腦室-腹腔分流術聯合顱骨修補術同期治療腦積水的效果分析

王云江，陳正樓，胥敏，火旭其，薛亞，季祥，宋孟若，王宏盛

鹽城市第三人民醫院神經外科，江蘇鹽城 224000

考慮到難治性顱內高壓患者的病理特點，神經外科在臨床治療時首先會想到去骨瓣減壓術[1]。然而，術后并發癥如腦積水、硬膜下積液、顱內出血等經常發生，影響患者預后[2]。去除骨瓣減壓術后，如患者出現腦積水，通常需顱骨修復手術和腦室-腹腔分流手術，以達到減緩腦積水和治療顱骨缺損的目的。以往將腦室-腹腔分流術作為治療腦積水的第一步，后通過顱骨修補手術恢復顱骨正常結構。然而一期腦室-腹腔分流術后，患者顱骨缺損部位頭皮瓣可能嚴重下沉，增加二期顱骨成形術難度和術后出血、顱內感染并發癥的發生率[3-4]。將顱骨修復手術與腦室-腹腔分流術結合使用可避免繼發性手術損傷，還可減少腦脊液外滲，預防并發癥。為分析同期手術的治療效果，本文以2016年9月—2023年8月鹽城市第三人民醫院腦積水患者60例為研究對象，進行多方對比分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取因腦積水在本院治療的患者60例，隨機系統盲選模式下，將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組中男18例，女12例；年齡40～72歲，平均（53.29±2.81）歲；病程3～7 h，平均（4.20±0.37）h。觀察組中男16例，女14例；年齡39～75歲，平均（53.40±2.77）歲；病程2～9 h，平均（4.23±0.32）h。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P均＞0.05）。研究經本院醫學倫理委員會批準（20161119）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：通過影像學檢查證實顱骨缺損面積大小，患者有修補意愿；影像學檢查（CT或磁共振成像）顯示腦室系統擴大，腦室周邊水腫，符合腦積水的診斷；非手術禁忌證范疇；簽署知情同意書。

排除標準：其他嚴重腦部疾病者；顱內感染者；腹腔疾病者；心臟、肝臟、腎臟等重要器官嚴重衰竭者。

1.3 方法

所有患者均接受腦室-腹腔分流手術、顱骨修補手術，兩組術前均行常規腰椎穿刺測量顱內壓，并選擇合適壓力的腦室-腹腔分流管。腦室-腹腔分流術：仰臥，對患者氣管插管進行全身麻醉，將其頭部偏于一側，以腦室額角為穿刺部位，按照解剖順序切開頭皮，達顱骨外板后，使用自停顱骨鉆一孔，如硬腦膜有活動性出血，予以電凝，切開硬膜，結合術前影像學檢查將分流管腦室端按照一定的深度，置入側腦室的額角。將頭部切口處的腦室端引流管壓入固定裝置的導向槽中進行固定。劍突下方取4 cm切口，按照解剖順序依次切開腹部結構。從腹部切口穿過皮下脂肪層到達同側乳突處，形成一個皮下通道，通過皮下通道將分流閥兩端的分流管連接起來，用絲線固定好，并確保暢通。最后將分流管的末端放入腹膜腔內，縫合封閉腹膜腔。顱骨修補術：需對患者顱內壓進行監測，觀察膨出的腦組織回縮至骨窗持平狀態，此時，沿著原來手術疤痕切開皮膚，肌皮瓣在顳肌和硬膜分離，向下翻轉，充分暴露硬腦膜和骨窗周圍的顱骨，將預成型顱骨修補鈦網放置在缺損骨窗處，鈦網使用配套的自攻螺釘進行固定，留置皮下硅膠管進行引流，分層縫合，紗布、網帽固定后結束手術。術后使用抗生素藥物抗感染。

對照組優先進行腦室-腹腔分流術，2～3個月后，根據患者病情恢復狀態，確定顱骨修補術的具體實施日期并完成手術。觀察組需同一時期完成兩項手術。

1.4 觀察指標

日常生活活動能力：日常生活活動能力表（Barthel Index, BI）。總分為100分，分數越高，獨立性越好，他人依賴性越小。

運動功能：Fugl-Meyer運動功能評估量表[5]（Fugl-Meyer Assessment Scale, FMA），能夠對患者的肢體功能做出準確的定量評定。總分100分，分數越高，運動能力越好。

認知功能：蒙特利爾認知評估量表[6]（Montreal Cognitive Assessment, MoCA），總分范圍是0～30分。如果得分≥26分，則表示患者的認知功能處于正常范圍，得分越高，認知功能受損越輕。

功能狀態：KPS功能狀態評分量表（Karnofsky Performance Status，KPS），分數0～100分，分數高功能優。

臨床治療效果：根據CT結果判斷，如患者腦室變小，水腫徹底消失，記為“顯效”；如患者腦室明顯變小，水腫有所改善，記為“好轉”；如患者腦室擴大，或較術前無變化，水腫明顯變重，記為“無效”。總有效率=顯效率+好轉率。

并發癥：并發癥包括硬膜下積液、堵管、過度引流、顱內感染。

預后：格拉斯哥預后分級（Glasgow Outcome Scale, GOS）進行評估：1分：死亡；2分：植物人生存，長期昏迷，呈去皮質或去腦強直；3分：重殘，需要他人照顧；4分：中殘，生活能自理；5分：良好，能工作、學習[9]。

1.5 統計方法

使用統計學軟件SPSS 23.0分析數據，BI指數、FMA評分、MoCA及KPS評分為符合正態分布的計量資料，以（±s）表示，行t檢驗；治療效果、手術并發癥等計數資料以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者BI指數及FMA評分結果比較

兩組BI指數及FMA評分對比，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者BI指數、FMA評分結果比較[（±s），分]

表1 兩組患者BI指數、FMA評分結果比較[（±s），分]

注：BI指數：日常生活活動能力表指數，FMA評分：Fugl-meyer運動功能評估量表評分。

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值BI指數FMA評分術后1月65.38±2.83 76.28±3.45 13.379＜0.001術前53.34±4.56 53.45±2.56 0.115 0.908術后1月65.27±3.22 72.19±3.44 8.044＜0.001術前46.78±2.78 47.21±1.87 0.703 0.489

2.2 兩組患者MoCA及KPS評分結果比較

術后觀察組的MoCA、KPS評分高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者MoCA、KPS評分結果比較[（±s），分]

表2 兩組患者MoCA、KPS評分結果比較[（±s），分]

注：MoCA評分：蒙特利爾認知評估量表評分，KPS：KPS功能狀態量表評分。

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值MoCA評分術前16.45±2.39 17.34±1.78 1.636 0.107 KPS評分術前57.34±3.56 58.21±1.65 1.214 0.229術后1月68.01±2.15 73.18±3.59 6.767＜0.001術后1月22.19±2.32 26.50±2.13 7.495＜0.001

2.3 兩組患者臨床治療效果比較

觀察組總有效率遠超于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床治療效果比較

2.4 兩組患者手術并發癥比較

與對照組相比，觀察組手術并發癥發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術并發癥比較

2.5 兩組患者術后GOS評分比較

觀察組患者術后GOS評分為（4.11±0.33）分，高于對照組的GOS評分（2.77±0.54）分，差異有統計學意義（t=11.597，P＜0.05）。

3 討論

腦室-腹腔分流術+顱骨修補術作為改善顱腦損傷、腦積水等疾病患者癥狀的主流術式，腦室-腹腔分流術可把患者腦脊液經腦室向腹腔分流并吸收于腹腔，對顱內壓的改善具備重大意義，而顱骨修補術可修復整形，糾正纖維結締組織膜缺損的皮瓣下積液問題，還可避免顱內出血[7-8]。同時放置分流管和顱骨修補鈦網可能會減少外科手術、與全身麻醉相關的潛在風險、住院時間以及醫療費用等，并且多項臨床研究也表明，分期和同時手術的術后不良反應發生率沒有顯著差異[5]。在本次研究中結果表明：在患者日常生活活動能力、運動功能、認知程度、卡氏功能狀態評分及GOS評分中，觀察組均優于對照組（P均＜0.05），這說明同期手術對腦積水患者功能的恢復具有重要推動作用。有研究數據表明盡早地進行顱骨修補術可以使動脈壓力波通過顱內腔產生的搏動，可驅動顱內液體運動，包括毛細血管血流、CSF循環和淋巴液流動，進而對大腦血流和大腦的代謝都有明顯的改善作用[6]。腦室-腹腔分流術+擇期顱骨修補術雖然可改善患者病情，但康復周期較久，患者可能會錯過最佳治療時機，影響其功能早日恢復，而且分流術后2～3個月完成顱骨修補術[9-10]，此時段內患者的顱骨仍處于缺損狀態，加上若腦脊液分流不夠徹底，患者出現裂隙性腦室，其病情會明顯變重，影響后期手術實施，患者并發癥發生風險高，而同期手術則可彌補分期手術不足，保證患者顱內壓早期恢復正常狀態，糾正腦室異常形態，促使患者多種功能恢復,也進一步減少了手術創傷，縮短了手術時間，有利于患者的康復。觀察組總有效率96.67%高于對照組73.33%（P=0.011），與黃小山等[11]結果“觀察組94.23%比對照組總有效率76.92%高（P＜0.05）”相似。原因是同期開展可對腦積水發揮協同作用，避免患者長時間受到顱骨缺損的影響，恢復機體顱內壓水平，保證顱內空間狀態穩定，創傷性變小，可提高治療效果[12]。在術后并發癥方面，觀察組并發癥發生率較低，依賴于手術醫生的無菌觀念及術后管理。

綜上所述，腦室-腹腔分流術、顱骨修補術的同期開展，對腦積水患者具有重要作用。