陰道骶棘韌帶懸吊術治療盆腔臟器脫垂的臨床效果及術后并發癥觀察

張 云,蔣翠翠,楊 磊,李 亞,趙 錦

封閉骨盆出口筋膜及多層肌肉共同組成了女性盆底，有直腸、陰道、尿道穿出，盆底組織能夠使直腸、膀胱、子宮等盆腔器官維持在正常位置上，一旦筋膜組織、盆底肌肉薄弱即可引起盆腔臟器脫垂(POP)[1]。POP主要由分娩、組織裂傷、神經損傷等引起，臨床表現為外陰出現脫出塊狀物，可能伴有炎癥或外陰出血癥狀，此外還可能出現排尿、排便異常等情況，這些都不利于患者正常生活，嚴重影響其生活質量[2]。陰道子宮切除+陰道前后壁修補術是治療POP的傳統術式，雖有著一定的治療效果，但術中采用筋膜和肌肉組織在陰道中段做充墊，可導致盆底解剖結構發生扭曲，而無法順利彌補陰道上段存在的缺陷情況，此外術后復發率較高，同時還可引起陰道頂端脫垂，極其不利于患者預后[3-4]。因此還需尋找其他更為高效、安全的治療手段。陰道骶棘韌帶懸吊術(SSLF)自德國醫師Sederl提出后在歐洲及美國開展，其原理為把陰道頂端與右側骶棘韌帶距離坐骨棘內側2.5 cm部位縫合起來，不僅能夠維持陰道正常解剖結構，保持陰道功能，而且創傷小，利于患者術后恢復[5-6]。目前SSLF已被臨床用于子宮脫垂[7]、陰道頂端脫垂[8]等多種盆底功能障礙性疾病的治療中，并取得了顯著效果，但是目前國內外對其在POP中的作用尚缺乏系統探討。因此，本研究探討SSLF治療POP的臨床效果，同時就術后并發癥展開如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年2月蚌埠市第一人民醫院收治的POP患者68例，采用隨機數字表法分為觀察組34例和對照組34例。觀察組治療方案為陰道子宮切除聯合SSLF；對照組治療方案為陰道子宮切除聯合陰道前或后壁修補術。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并經蚌埠市第一人民醫院醫學倫理委員會審查批準(批準號：BBYY202401)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合《盆腔器官脫垂的中國診治指南(2020年版)》[9]中POP診斷標準；盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)分期[10]為Ⅱ期及以上患者；符合手術適應證患者；經陰道分娩者。排除標準：存在本研究手術禁忌證或無法耐受手術者；合并陰道出血、宮頸疾病、子宮腺肌病等疾病者；合并泌尿生殖系統腫瘤者；凝血功能異常者；免疫功能障礙者；有相關藥物治療史者；臨床資料不全者。

1.3 治療方法

對照組采用陰道子宮切除+陰道前壁或后壁修補術治療?；颊呷“螂捉厥?，麻醉后對外陰進行常規消毒、鋪巾，暴露手術視野，環切宮頸，分離膀胱宮頸及子宮直腸間隙，鉗夾子宮血管，縫扎主韌帶，切除子宮后再修補缺陷部位。

觀察組采用陰道子宮切除+SSLF治療[11]?；颊呷“螂捉厥?，麻醉后對外陰進行常規消毒、鋪巾，暴露手術視野，切除陰道全子宮后，注入生理鹽水，使得直腸、陰道右后側壁黏膜下及側盆壁間隙均充滿生理鹽水，從而達到分離間隙的目的。繼而鈍性分離，于截石位7點處將陰道右后側壁黏膜切開一長約6 cm切口，從而達到充分暴露骶棘韌帶的目的?？p合骶棘韌帶時選擇在坐骨棘內側2.5 cm處進行，縫合材料選用2-0不可吸收線，保持縫合深度約0.5 cm；而另一端用于縫合陰道頂端，在完成2針縫合后進行打結，確保陰道頂端維持吊起狀態。

1.4 觀察指標

1)一般資料：收集記錄所有患者的年齡、體質量指數(BMI)、病程、孕次、產次、POP-Q分級和月經狀態等一般資料。

2)圍術期指標：對比2組患者的手術時間、術中出血量及術后所需住院時間。

3)POP-Q評分[10]：2組患者分別于手術前和手術1個月后評定POP-Q評分，測量體位為屏氣站立，基準點為處女膜緣，視陰道前壁兩點(Aa、Ba)、陰道后壁兩點(Ap、Bp)和頂部一點(C)為指示點，測量其相對于處女膜變化情況，在處女膜外的記為正數，在處女膜內的記作負數。

4)盆底功能：分別采用盆底功能障礙問卷(PFDI-20)[12]、盆底障礙影響簡易問卷-7(PFIQ-7)[13]對手術前和手術1個月后2組患者盆底功能進行評分，PFDI-20評分、PFIQ-7評分越低，表示患者盆底功能越好。

5)術后并發癥：針對所有患者術后并發癥展開細致的觀察并記錄，同時計算術后并發癥的發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組盆腔臟器脫垂患者一般資料比較

2.2 圍術期指標比較

觀察組手術時間及術后住院時間均較對照組縮短，術中出血量也較對照組顯著減少(P<0.01)，見表2。

表2 2組盆腔臟器脫垂患者圍術期指標比較

2.3 手術前后POP-Q評分比較

2組患者術前POP-Q各指示點(Aa、Ba、Ap、Bp、C)測量值均無顯著差異(P>0.05)；與術前POP-Q各指示點測量值相比，2組患者術后測量值均明顯降低，其中觀察組測量值更低(P<0.05)。見表3。

表3 2組盆腔臟器脫垂患者手術前后POP-Q評分比較

2.4 手術前后盆底功能比較

術前PFDI-20、PFIQ-7評分2組患者均無顯著差異(P>0.05)；術后2組患者PFDI-20、PFIQ-7評分均明顯下降，其中觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組盆腔臟器脫垂患者手術前后盆底功能評分比較分)

2.5 術后并發癥比較

觀察組術后并發癥發生率為5.88%低于對照組的26.47%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組盆腔臟器脫垂患者術后并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

POP多發于中老年女性群體，伴隨子宮切除在臨床中的廣泛應用及社會人口老齡化，POP發病率逐年升高，嚴重威脅患者生活質量[14-18]。常規手術治療破壞了機體盆底結構完整性，同時無法有效彌補陰道頂端缺陷[19]。SSLF對陰道水平軸進行了有效重建，對陰道干骶骨中央位置進行了恢復，是盆底修復的重要治療手段，且手術操作難度低、創傷小、安全性高[20-23]。

本文主要針對POP展開研究，著重分析采用SSLF治療的臨床效果，并觀察術后并發癥發生情況。結合本研究相關數據，與對照組相比，觀察組在多個方面更具優勢，例如手術時間及術后住院時間更短，手術中出血量更少等；2組患者手術后POP-Q各指示點測量值、PFDI-20評分和PFIQ-7評分均顯著降低，且觀察組各項指標較對照組更優，與陳紅[24]、李善鳳等[11]研究結果相符。此外，在術后并發癥方面，觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組。這表明SSLF治療POP的臨床效果較為顯著，能進一步改善患者盆底功能，且術后并發癥發生率低，安全性較高。分析原因在于，POP治療基本原理為通過解剖復位恢復機體功能，其重點為盆底支持，而傳統手術創傷較大，可引起較多出血，同時還會對盆底解剖結構造成一定程度的破壞，嚴重影響患者的生活質量，不能有效滿足臨床需求[25-27]。SSLF為一種改進的懸吊術式，入路方式為經陰道后壁進入，由不可吸收縫線的拉伸作用上提陰道骶棘韌帶直達坐骨棘水平，進而使解剖位置及相應功能得以恢復，其無須對陰道黏膜進行游離，操作簡單、創傷小、出血少、恢復快；可在直觀下對骶棘韌帶進行辨認，具有較為可靠持久的效果；并能夠同步進行陰式手術，進而有效縮短手術時間；確保術后陰道長度能滿足陰道功能，有助于盆底功能的恢復，更甚者可以保留患者子宮[28-30]。

但相關研究表明，SSLF也可引起感染、直腸損傷、陰部及坐骨神經損傷、骶叢血管損傷等術后并發癥，應引起臨床重視[31-33]。為避免手術并發癥，臨床可遵循以下幾點建議：1)縫線強度足夠，所使用的不可吸收縫線最好是永久性的。2)當縫合骶棘韌帶時，避免出現過度外偏，穿過組織時避免過深，保持與坐骨棘2.5 cm及以上的距離，韌帶寬度及深度約為5、1 mm，避免對上緣的損傷，有效保護后方陰部血管神經，同時有效支撐陰道頂端。3)確保盆腔視野開闊，使其充分暴露。具體做法：首先暴露骶棘韌帶，借助長組織鉗將其夾住并牽拉，目的在于確認是否為骶棘韌帶，判斷依據為有無彈性、是否處于固定狀態。此外，還需謹記縫合時遠離附近的筋膜組織，因筋膜組織比較疏松，很容易造成術后縫線滑脫，進而導致陰道頂端脫垂。4)通過陰道到達直腸側腔，通過其解剖學特征到達黏膜下的松散空隙，可以有效降低出血率，若不慎到達主韌帶周圍，則可能導致靜脈叢出血。

因本研究無法選取更多的樣本，會導致研究數據可能存在一定偏差。同時在研究過程中，無法實現對所有患者進行長期隨訪，因而導致術后療效觀察不夠全面，尤其是術后長期療效無法判定等，這些問題均導致本研究存在一定的局限性，所以后續需要開展更多樣本量和更長隨訪時間的確證研究。

綜上，SSLF治療POP的臨床效果較為顯著，不僅能有效縮短手術時間、術后住院時間，減少術中出血量，還可進一步改善患者盆底功能，且術后并發癥發生率低。