醫(yī)務(wù)人員道德韌性研究進展*

王 彤，王曉穎，崔 龍，常運立，周小明，3**

（1. 東營市人民醫(yī)院臨床心理科，山東 東營 257091；2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433；3. 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院科研部，山東 濟南 250021）

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的大面積發(fā)生，損害了醫(yī)務(wù)人員的身心健康，也會使其陷入道德困境，甚至影響道德判斷［1］。國外以往研究指出道德韌性能夠減少道德困境的產(chǎn)生［2］。國內(nèi)學(xué)者也提出道德韌性是成功應(yīng)對道德逆境的高尚道德操守［3］。目前國內(nèi)對醫(yī)務(wù)人員的道德韌性的相關(guān)研究較少，因此本文對醫(yī)務(wù)人員道德韌性的概念、特征、測量工具、影響因素、作用、培養(yǎng)進行綜述，旨在為國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員道德韌性的進一步研究提供參考。

1 道德韌性的概念發(fā)展

近年來關(guān)于韌性的研究迅速發(fā)展，但尚未形成一致而全面的定義。韌性最初用于物理學(xué)中表示材料在塑性變形和破裂過程中吸收能量的能力。韌性在心理學(xué)中的定義是個體在面對困境、其他重大壓力時的良好適應(yīng)能力［4］。心理韌性可以被認為是應(yīng)對或從壓力的影響中恢復(fù)并將其轉(zhuǎn)化為積極學(xué)習(xí)經(jīng)驗的能力［5］。

Oser 等［6］2005 年第一次提出了道德韌性的概念，是指個人在面對道德困境時能從容應(yīng)對，不受外部因素影響，作出正確的抉擇，始終保持正直善良。他們從不同角度作出了解釋，一方面，道德韌性可以抑制道德行為的產(chǎn)生；另一方面，強調(diào)這種道德韌性的彰顯存在與外在的成功的沖突。基于此，Titus［7］認為道德韌性是一種百折不撓的堅毅品質(zhì)，這種從逆境中成長學(xué)習(xí)的過程，可以達到精神層面的滿足。然而Oser 等［6］、Titus［7］只是從個體角度提出了道德韌性對個人的影響，并沒有考慮到不可預(yù)測的突發(fā)情況的群體的影響。Sala 等［8］在總結(jié)前人的研究基礎(chǔ)上提出了，道德韌性是一種良好的品格，在這種品格之下，既能夠使個體保持開放的態(tài)度允許當(dāng)事人妥協(xié)，又能在群體中不可妥協(xié)的事件上當(dāng)仁不讓。

Monteverde［9］定義道德韌性為“作為在給定時間軸上基于道德困境溫度計感知的道德困境變化的結(jié)果”。他認為道德韌性是一種有利且可取的結(jié)果。Titus［7］認為道德韌性是“在沒有道德痛苦和道德殘余的影響下，勇敢應(yīng)對道德困境的能力”。盡管表明醫(yī)療衛(wèi)生組織可以通過教育來培養(yǎng)專業(yè)人員的適應(yīng)力，但并沒有明確指出必要的支持是什么。Sala［8］指出道德韌性是“個體在面對道德逆境（包括道德復(fù)雜性、困惑、痛苦或挫折）時能保持或恢復(fù)正直的能力”。道德韌性不是一個絕對的概念，取決于個體自身的選擇。常運立等［3］認為在應(yīng)對道德逆境中塑造道德韌性，正因為道德情境的產(chǎn)生可以磨礪道德韌性。基于以上觀點，本文將醫(yī)務(wù)人員道德韌性定義為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐中能合理地應(yīng)對壓力，并將其轉(zhuǎn)化為積極態(tài)度的能力。

2 道德韌性的特征

Heinze 等［10］以723 名包括醫(yī)生、護士在內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作者為研究對象，提出了道德韌性的特征：主要包含三個主要觀點——個人誠信、關(guān)系誠信、適應(yīng)性。三個次要觀點——自我調(diào)節(jié)、自我管理、道德效能。對于醫(yī)務(wù)人員主要體現(xiàn)在以下方面：①醫(yī)務(wù)人員的個人誠信：醫(yī)務(wù)人員在逆境中時刻堅守自己的價值觀，在對待道德事件時持有高尚的道德品質(zhì)，保持道德操守。②醫(yī)療團隊的關(guān)系誠信：醫(yī)務(wù)人員在忠于自身道德準(zhǔn)則的同時對其他人不同的價值觀保持求同存異的態(tài)度，進而在人際關(guān)系和決策中建立有效的參與感和界限感。③醫(yī)務(wù)人員的適應(yīng)性：醫(yī)務(wù)人員身處困境之時保持積極樂觀的態(tài)度，勇敢面對，汲取內(nèi)心的力量，以便在整個過程中獲得自我成長的能力。④醫(yī)務(wù)人員的自我調(diào)節(jié)：醫(yī)務(wù)人員能時刻覺察自身的身心狀態(tài)，保持冷靜，將焦慮不安轉(zhuǎn)換為平靜自在的狀態(tài)。⑤醫(yī)務(wù)人員的自我管理：醫(yī)務(wù)人員首先照顧好自身并時刻保持優(yōu)良的道德品質(zhì)是解決道德困境的基礎(chǔ)。⑥道德效能：醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)對道德挑戰(zhàn)時對自身道德行為堅守的能力。

3 醫(yī)務(wù)人員道德韌性的測量工具

目前對道德韌性的測量量表只有Rushton 道德韌性量表（rushton moral resilience scale，RMRS），是以2021 年Heinze 等［10］提出的道德韌性的特征為基礎(chǔ)編制而成。該量表包含17 個項目，跨越4 個維度。對道德逆境的適應(yīng)性（5 項）衡量個人對困難處境的應(yīng)對能力；個人誠信（3 項）衡量個人在應(yīng)對道德逆境時能夠堅持其價值觀的一致性；道德效能（4 項）衡量一個人在面對道德沖突時感到有能力和信心應(yīng)對道德挑戰(zhàn)并為自己和他們的價值觀辯護的程度；關(guān)系誠信（5 項）衡量個人價值觀與其他跨學(xué)科臨床醫(yī)生價值觀之間的相互作用。采用了Likert 4 級評分法（1=不同意，2=有點不同意，3=有點同意，4=同意）分數(shù)越高表明道德韌性越高。此量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.84 提示RMRS 是一種有效的對道德韌性的測量工具。但該量表仍處在發(fā)展階段對個人誠信的研究項目較少，仍需增加研究項目，并在其他醫(yī)務(wù)人員樣本中加以驗證。

4 醫(yī)務(wù)人員道德韌性的影響因素

4.1 醫(yī)療團隊支持系統(tǒng)

Maximiano 等［11］對44 名擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的護士通過問卷的方式進行調(diào)查，提出醫(yī)療團隊支持系統(tǒng)對道德韌性的培養(yǎng)至關(guān)重要。支持性的醫(yī)療團隊可以通過成員間幽默支持性的語言來提升工作中的恢復(fù)力，進一步提升醫(yī)務(wù)人員的道德韌性水平，從而減少團隊所有成員所經(jīng)歷的痛苦程度［12］。團隊成員間直接通過彼此鼓勵，相互幫助，為團隊其他成員提供道德問題早期的幫助，促進道德韌性的提升。

4.2 醫(yī)務(wù)人員個人品質(zhì)

Heinze 等［10］提出了可以增強醫(yī)務(wù)人員道德韌性的個人品質(zhì)，包括勇氣、同理心和同情心。Rushton等［13］認為同理心及洞察力可以提升道德韌性，增強對道德困境的應(yīng)對能力。良好個人品質(zhì)的塑造對于醫(yī)務(wù)人員的臨床工作起到了積極的意義，使其在面對道德困境時作出合理的決策，能在保證患者利益不受損的同時，保持自身的身心平衡。

4.3 醫(yī)務(wù)人員對事件的認知

Rushton 等［13］認為醫(yī)務(wù)人員對事件的認知決定了他們對這個世界的體驗。能成功地面對道德困境的醫(yī)務(wù)人員是那些專注于當(dāng)下、敢于挑戰(zhàn)的人，他們相信他們的行為會影響最終的結(jié)果。而專注于外在處境的醫(yī)務(wù)人員很大程度上也受控于外在的情況。研究［14］表明，那些相信自己可以在自己的影響范圍內(nèi)工作的人，會獲得更大程度上的成功，在工作中也會更快樂。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員在保持積極的對道德事件的認知時，就不會擔(dān)心內(nèi)在的自我評判會影響自身的決策，會堅信當(dāng)下的困境也是未來成功的鋪路石。

5 道德韌性的作用

5.1 促進醫(yī)務(wù)人員的身心健康，有效應(yīng)對道德創(chuàng)傷

Rushton 等［2］對新型冠狀病毒感染（COVID-19）大流行期間595 名美國大西洋地區(qū)醫(yī)護人員的道德創(chuàng)傷情況進行研究，旨在確定道德韌性是否可以作為道德創(chuàng)傷的緩沖因素，研究結(jié)果顯示，道德韌性可以緩沖道德創(chuàng)傷帶來的不利影響。此后，Rushton 等［15］再次作了道德韌性與道德創(chuàng)傷關(guān)系的研究，結(jié)果表明道德韌性與道德創(chuàng)傷、抑郁、壓力、焦慮呈負相關(guān)，提示較高的道德韌性可以減少焦慮、抑郁的發(fā)生，且能有效抵抗道德創(chuàng)傷。較高的道德韌性對醫(yī)務(wù)人員的身心健康起到了有效的保護作用，使醫(yī)務(wù)人員能夠更積極地應(yīng)對他們執(zhí)業(yè)活動中所出現(xiàn)的道德挑戰(zhàn)。

5.2 減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠及離職意愿

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠率高達40%～90%［16-17］。職業(yè)倦怠使醫(yī)務(wù)人員對工作的滿意度降低3～4 成［18］。職業(yè)倦怠會減少醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，影響對患者的態(tài)度，甚至?xí)?dǎo)致工作失誤或缺勤，進而降低對工作的滿意度。道德韌性可以減輕醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠，減輕離職意愿［19］。保持較高的道德韌性可以使醫(yī)務(wù)人員能保質(zhì)保量地完成本職工作，用心地服務(wù)好每一位患者，進而提升對工作的滿意度。

5.3 緩解醫(yī)務(wù)人員的道德困境

道德韌性可以將醫(yī)務(wù)人員從痛苦和消耗的狀態(tài)轉(zhuǎn)換為積極勇敢的狀態(tài)，進而緩解醫(yī)務(wù)人員的道德困境［13］。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員在面對道德挑戰(zhàn)時，在道德韌性的幫助下，可以保持初心，將每一段經(jīng)歷賦予意義，進而有效緩解道德困境所帶來的不愉快感覺，減少痛苦［20］。道德困境是道德韌性發(fā)展的前提，因此醫(yī)療團隊及醫(yī)務(wù)人員需要加強對道德韌性的培養(yǎng)，以抵抗道德困境所帶來的不利影響。

6 道德韌性的培養(yǎng)措施

6.1 醫(yī)務(wù)人員道德韌性培養(yǎng)措施

醫(yī)療工作中所出現(xiàn)的道德困境往往不可避免，但我們可以通過對道德韌性的培養(yǎng)來改變對道德困境的態(tài)度［21］。因此對醫(yī)務(wù)人員自身道德韌性的提升至關(guān)重要。Rushton 等［13］強調(diào)對醫(yī)務(wù)工作者道德韌性技能和實踐的培養(yǎng)，使得醫(yī)務(wù)工作者可以認識到道德責(zé)任感。Kabat-Zinn［22］認為在充滿壓力的環(huán)境下，如果我們能清楚地意識到我們的選擇，明白應(yīng)對方法與這些壓力事件的相關(guān)性，我們就能控制應(yīng)激體驗，這決定了我們是否會陷入壓力狀態(tài)。Pavinee［23］等對泰國各地90 名中度或高度壓力的醫(yī)務(wù)人員采取正念感覺（mindful senses，MS）計劃的干預(yù)方式，發(fā)現(xiàn)MS 計劃對醫(yī)務(wù)人員的壓力有中度以上的有效。因此醫(yī)務(wù)人員進一步發(fā)展正念意識，增強對道德事件的敏感程度，接納個人對道德事件的感覺，堅守道德標(biāo)準(zhǔn)，減少對事件本身的習(xí)慣性反應(yīng)，選擇積極的行為模式去應(yīng)對。后期醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療團隊中開展對道德事件疑難案例的討論，并進行道德韌性的總結(jié)及歸納，進而在逆境中發(fā)現(xiàn)事件本身的意義，獲得自身道德層面的成長，建立對未來處理類似事件的信心。對于已經(jīng)出現(xiàn)道德創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員可以采用道德敘事的方式來重建價值觀［24］，將道德創(chuàng)傷轉(zhuǎn)換為道德韌性。醫(yī)務(wù)人員對工作的熱情和興趣可以提升他們應(yīng)對道德困境的能力，增強道德韌性［25］。在面對道德困境時勇敢地去尋求團隊其他成員的支持，同時在其他成員遇到問題時給予他們必要的支持，可以促進個人道德韌性的培養(yǎng)。

6.2 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)道德韌性培養(yǎng)措施

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強對醫(yī)務(wù)人員道德韌性的培塑，可規(guī)避或減少道德創(chuàng)傷的發(fā)生［26］。研究［27］表明，大腦具有神經(jīng)可塑性，可以通過建立新的神經(jīng)連接進行自我恢復(fù)，通過特殊的訓(xùn)練可以提升恢復(fù)能力，進而提升道德韌性的水平。因此醫(yī)療機構(gòu)需要重視道德實踐工作的落實，加大對醫(yī)務(wù)工作者道德韌性的培訓(xùn)力度。并確保在醫(yī)療活動中有利于醫(yī)務(wù)人員踐行道德韌性，提升醫(yī)務(wù)人員在面對突發(fā)問題時保持冷靜、積極應(yīng)對的能力。醫(yī)療團隊需要培養(yǎng)一種承認道德韌性在醫(yī)療實踐中起到積極作用的文化氛圍，使醫(yī)務(wù)人員在面對高強度的工作壓力及道德困境時可以通過對道德韌性的培養(yǎng)獲取內(nèi)在力量。建立包含醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的倫理委員會，設(shè)立相關(guān)流程，配備充足的人力財力，以保證道德倫理教育的發(fā)展和維持，并開發(fā)網(wǎng)絡(luò)平臺做道德困境的病例匯報，委員會成員結(jié)合充分的資源提供早期的干預(yù)機會，提升醫(yī)務(wù)人員的道德韌性［13］。倡導(dǎo)修訂關(guān)于道德韌性的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，通過共同治理的方式確保醫(yī)務(wù)人員的建議可以被納入政策的制定之中，并加強對實際問題的解決機制［28］。敦促衛(wèi)生教育系統(tǒng)開展對道德韌性的實踐、教育、政策的研究工作，并提出有效建議，將其納入課程之中。

7 結(jié)語

良好的道德韌性是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對道德困境的基礎(chǔ)，因此對道德韌性的研究至關(guān)重要。研究者對醫(yī)務(wù)人員后續(xù)開展道德韌性研究，可加大樣本數(shù)量進一步評估影響因素，制定有效措施培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的道德韌性，醫(yī)療機構(gòu)要落實對醫(yī)務(wù)人員道德韌性的培養(yǎng)機制，建立漢化的道德韌性評估量表，有效測量醫(yī)務(wù)人員道德韌性的承受力，合理分配工作任務(wù)，凝聚醫(yī)療團隊內(nèi)部力量。