中青年慢性病患者重返工作自我效能的研究進展

雷 宏， 孫新雨， 尹安春

（大連醫科大學附屬第一醫院 護理部， 遼寧 大連， 116011）

中青年作為家庭、社會的主要勞動力，患者患慢性病后可能會面臨角色沖突、經濟問題以及家庭矛盾等潛在壓力［1］。重返工作不僅可以緩解患者所面臨的現實壓力，更是患者從住院到回歸正常生活的一個重要轉變［2］。在重返工作的過程中，自我效能等內在信念起到了重要作用［3-5］。研究［6-7］顯示，自我效能感較強的患者更有利于重返工作。患者重返工作的過程中受到多因素的影響，自我效能等內在信念感并不高［8］，需要通過干預措施來提升患者的自我效能感。本研究就國內外已有的重返工作自我效能文獻進行綜述，以期為臨床研究提供參考依據。

1 重返工作自我效能的概念

自我效能感被描述為“相信一個人有能力組織和執行產生給定成就所需的行動方案”［9］。如果自我效能信念與成就的領域相同，則自我效能感的增加與更好的成就結果相關［10］。特定領域自我效能經常研究的一種形式是重返工作自我效能。重返工作自我效能的概念最早由Shaw 等［11］學者提出，是指一個人是否有能力做任何返回工作崗位所必需事情的個人判斷。相比起工作自我效能，重返工作自我效能更加關注那些因為身體健康或其他原因而失去職業的患者，在他們恢復職業的過程中，如何建立起內在信心。

2 重返工作自我效能的理論基礎

2.1 職業自我效能模型（MOOSE）

MOOSE 最早由南非西開普大學的Soeker等［12］學者于2010年提出，該模型被用來促進腦損傷患者重返工作。職業自我效能鼓勵受傷的個體在大腦內建立內在力量，并培養出一種強烈的個人信念，使得患者能夠應對生活中的各種障礙。這一過程最終使腦損傷患者成為一個有能力的個體，從而增強其職業角色的成就感和勝任力，有利于重返工作。

促進職業自我效能作為一種幫助腦損傷個體回歸其職業角色的方法，包括以下4個步驟。第1步，強化個人信念：腦損傷的患者通過自省的過程反思自己的生活環境，這一過程將由1 名職業治療師推動。他將鼓勵腦損傷患者分享與其他腦損傷患者一起生活的經歷和感受。這個過程將幫助大腦受傷的人更加反思他們的生活；第2 步，運用自我選擇：腦損傷者通過自己的主動性參與選擇的康復程序。職業治療師可以指導腦損傷者選擇其可能需要的干預工具；第3 步，通過模擬工作場景提升相關能力：治療師通過模擬與工作相關的工作場景，鼓勵患者參加與職業角色相關的任務，由此來獲得適應工作場所、改善社會支持網絡等能力；第4 步，在實際工作中成為有能力的個體：患者通過回歸工作，成為真正有能力的個體。該模型以實踐為導向，著重于解決腦損傷患者在返回工作時所經歷的困難。以職業自我效能作中心，使患者在治療過程中完全適應自己的生活環境，并準備好恢復自己職業角色的信念與能力，幫助患者更快重返工作［13-14］。

2.2 重返工作概念模型

2019年英國學者Grant 等［15］人為了解非惡性疾病疼痛患者在重返工作的過程中所感知到的困難，采用元民族志的方法開發了重返工作的概念模型。

概念模型共分為七個部分。第一部分，重返工作的基礎在于家庭、社會的文化期望，即人們應該工作并為經濟做出貢獻；第二部分，家庭和社會的期望會影響自我意識。重返工作中的自我效能以及對工作意義的理解會對重返工作的進度產生重要影響；第三部分，一個人對自己疼痛的看法會影響他們的行為和重返工作崗位的可能性；第四部分，社會支持的缺失以及不被理解被認為是重返工作中的阻礙；第五部分，管理疼痛、管理工作關系和調整工作場所這3 個方面之間存在緊張關系，它們可能受到個人與雇主期望不匹配、能否在工作場所尋求到幫助和社會保障體系的影響；第六部分，個人必須克服各種障礙并駕馭變化；第七部分，對重返工作的掌控也會影響重返工作。

該模型主要解決疼痛患者在重返工作中的阻礙，在模型中顯示出重返工作中的自我效能感是重返工作進程中的不可或缺的一部分，通過解決模型中患者存在的阻礙，可以幫助患者早日重返工作［16］。

3 重返工作自我效能的測評工具

3.1 重返工作自我效能問卷（RTW-SE）

該自評問卷由Lagerveld 等［17］學者于2010年研制，是最早描述心理障礙患者重返工作自我效能水平的問卷。問卷共計包含11 個條目，患者占用時間短，每個條目按照“非常不同意”、“不同意”、“稍微不同意”、“稍微同意”、“同意”、“非常同意”計1～6 分，其中條目2、6、9 采用反向計分，各條目相加后得到的均分代表總分。總分以4.5 分為界，小于4.5 分則認為患者的重返工作自我效能感較低。問卷Cronbach's α 系數為0.90～0.96，具有良好的信效度和內部一致性。該問卷目前已經翻譯成巴西［18］、德國［19］、中國［20］、法國［21］等版本。廣泛應用于心理健康［22-23］、冠心病［24］、癌癥［25-26］、卒中［27］等各種因病請假患者群體。

3.2 重返工作自我效能量表（RTWSE）

該自評量表由Sandra 等［28］學者于2011年針對肌肉骨骼疾病患者研制開發。該量表分為獲得管理者的幫助、應對疼痛、獲得同事的幫助3 個維度，10 個項目。每個條目從“完全不確定”到“完全確定”計1～5 分，量表得分越高，患者的自我效能感就越強，三個分量表的Cronbach's α 系數為0.66～0.93。由于其中針對疼痛的項目較多，因而限制了該量表的應用范圍［29］。

3.3 19項重返工作自我效能量表（RTWSE-19）

該自評量表由美國學者William 等［30］人于2011年研制，主要針對當前正在遭受疼痛困擾患者對其重返工作能力的信念評估。由滿足工作需求、調整工作任務、向他人傳達需求3 個分量表組成，共19個條目。每個條目從“一點也不自信”到“完全自信”計1～10 分，總分計算為19 個項目的平均值，小于5 分認為患者的重返工作自我效能處于低水平、5～7.5分為中等水平，而大于7.5分為高水平。分量表的Cronbach's α 系數分別為0.98，0.92，0.81。

雖然該量表具有良好的信效度，但根據丹麥Anne 等［31］學者的研究顯示，量表中“滿足工作需求”的α 值均達到0.97，提示中存在冗余條目，需要進一步改進［32］，未來可以基于項目反應理論進行條目優化，形成簡版量表，提高測評的精確度。該量表已有丹麥［33］、中國［34］、韓國［21］等版本，并應用在癌癥［35-36］、疼痛［37］、肥胖［38］等群體中。

3.4 重返工作障礙和自我效能量表（ROSES）

該自評量表由Corbiere等［39］學者于2017年研制，主要針對常見精神疾病患者及骨骼肌肉疾病患者，該量表更加全面的關注了患者生理、心理、社會方面感知到的阻礙，便于研究者采取針對性的干預措施。ROSES 分為感知到的重返工作障礙和克服障礙的自我效能信念這兩部分，包括擔心復發、認知困難、藥物相關困難等10 個維度，共46 個項目，每個條目從“沒有障礙”到“障礙巨大”計1～7 分，量表Cronbach's α 系數在0.62～0.91。該量表目前應用范圍有限，Gragnano 等［40］學者將其用于心臟病患者的重返工作自我效能研究，研究結論驗證了量表的有效性和可靠性。今后還需要開展大樣本量的實證研究來驗證其信效度，充分保證量表的科學性。

4 重返工作自我效能的影響因素

4.1 人口社會學資料

年齡、文化程度、工作性質等是重返工作自我效能的影響因素。年輕的患者往往需要承擔更多的家庭經濟責任，導致重返工作的需求增加，意愿更加強烈［41］；文化程度與重返工作自我效能水平呈現正相關，文化水平較高的患者對疾病感知更加充分，能夠正確評估自身現狀，有效應對疾病與重返工作帶來的壓力［42］；腦力勞動患者的重返工作自我效能水平較高，腦力勞動者在日常的工作中更加注重思維、語言等輕體力勞動，患者所需的功能性康復時間較短，能夠具備更強的崗位勝任力，而體力勞動者更加注重肢體功能、肢體力量等重體力勞動，患者康復周期長，面對高強度體力勞動，無法滿足崗位需求，擇業機會變少，導致了差異的存在［43］。

4.2 請假時長

Skagseth 等［44］的研究發現，患者在康復結束時的重返工作自我效能評分與因病請假天數呈正相關。與項目結束時重返工作自我效能評分低的受試者相比，中等得分的受試者病假天數減少了42 d，而重返工作自我效能評分高的受試者的病假天數減少了85 d。重返工作自我效能隨病假天數增加而下降的原因可能是由于患者病假時間的延長，患者內心的信念會隨時間減弱，產生更多懷疑自己是否有能力重返工作的疑慮［45］。

4.3 負性情緒

焦慮、抑郁這類不積極的情緒會損害患者的生理、心理健康，影響正常的工作和生活［46］。La?gerveld 等［47］學者的研究發現，重返工作自我效能和抑郁癥之間存在負相關，相關系數為-0.5。這一結論與Huijs等［48］的研究一致，低水平抑郁癥狀的患者擁有更高的重返工作自我效能感。因此，可以對患者的負性情緒采取干預措施，提升患者的重返工作自我效能水平。

4.4 應對方式

應對方式指的是患者在面臨環境刺激時，為保持心理平衡而采取的一種策略，有效的應對方式可以幫助患者盡快解決應激源，而消極的應對措施非但不能解決應激源，可能還會造成新的問題［49］。一項針對腸造口患者的調查顯示，采用積極應對方式的患者，重返工作自我效能水平更高，而采用回避等消極應對方式的患者，他們的重返工作效能水平更低，顯示出應對方式是重返工作自我效能的影響因素，兩者呈現正相關關系［26］。

5 重返工作自我效能的干預方案

5.1 個性化定制干預方案

基于個性化定制的康復方案，通過評估患者的生理、心理以及適應度等內容選擇符合患者當前狀態的康復方案。與一般的康復方案比較而言，由于掌握了患者的個體特征，患者在康復過程中的安全性得到充分保障，舒適性得到有效提升［50］。Andersen 等［51］學者的研究結果顯示，采用個性化定制的運動方案的患者，有效減輕了疼痛，并且患者的自我效能感更高，促進了患者重返工作崗位。Vonk等［52］學者的研究中同樣證實，基于個性化定制的康復方案，不僅可以促進婦科手術后的患者更快重返工作，而且在疼痛程度與生活質量方面均優于傳統護理方案，顯示出個性化定制的康復方案的優勢。

5.2 提升干預者指南依從性的干預方案

干預者的指南依從性與患者的預后存在密切的聯系，提升干預者的指南依從性，可以改善患者的康復質量，促進患者早日康復［53］。Van 等［54］學者發現，在接受過提高重返工作自我效能策略指南培訓的康復師指導的工人中，重返工作自我效能感明顯高于參加對照組工人。另一項研究［55］指出，干預者的指南依從性普遍偏低，因此需要重點關注如何克服指南使用中的障礙，提升干預者指南依從性，從而提高患者康復的質量。

5.3 基于信息化技術的干預方案

干預方案信息化水平的提升，不僅可以改善患者的個人體驗，同時完善了醫療服務體系，促進醫療數據資源的共享，從而推動整個醫療事業的進步［56-57］。Volker 等［58］學者開發了一種基于Web的干預措施，該干預措施被命名為“嵌入協作職業保健的電子健康模塊”。該模塊的目的是指導患有常見精神障礙的病假患者重返工作。患者的恢復過程在電子健康模塊中受到監控。當癥狀監測表明患者康復進程缺乏進展時，患者的專業康復師就會通過電子郵件收到來自系統的自動建議，以便做出適當治療。這項研究的結果表明，電子健康模塊的干預會緩解患者的精神癥狀，促進患者更快重返工作。隨著時代的進步，信息化模塊技術被證實有助于提升患者的自我效能，幫助其重返工作［59-60］。

5.4 多學科合作干預方案

多學科合作干預通過整合醫療機構的相關資源，為患者提供了全方面專業化服務，推動患者康復進程［61-62］。Leensen 等［63］學者將職業相關咨詢融入癌癥患者化療期間的體育鍛煉計劃。結果顯示，多學科康復計劃開始12 個月后86%的癌癥患者重返工作崗位。顯示出將職業咨詢與監督體育鍛煉計劃相結合的多學科康復計劃在減少疲勞，增加重返工作自我效能、工作能力和生活質量等方面的重要性。

6 小結

本文通過對重返工作自我效能的概念、理論基礎、測評工具、影響因素以及現有干預方案進行綜述，發現國外對于重返工作自我效能的研究層次更豐富，開發的重返工作自我效能的測評工具在不同國家、慢性病人群中得到應用。重返工作自我效能問卷由于條目簡潔且信效度較高而應用相對廣泛。干預方案方面，現有的研究初步顯示出干預方案的有效性，但仍需開展更多大樣本、多中心的研究，進一步論證相關測評工具及干預方案的適用性，幫助中青年慢性病患者提升重返工作自我效能水平，推動中青年慢性病患者早日重返工作。