老年慢性病患者延續性護理的研究進展

畢曉露， 鄧 穎

（北京醫院 神經外科， 北京， 100730）

隨著社會經濟的發展，我國人口老年化趨勢不斷加重，全國第七次人口普查顯示，60 歲及以上的人數為2.64億，占我國總人數的18.7%［1］，其中當前至少患有1 種慢性病的老年人占比為75%［2］。我國老年人的健康問題是當下關注的熱點。慢性病具有發病慢、潛伏期長、遷延不愈等特點，結合老年人多偏體虛的本質特征，其對老年患者的身體損傷會更加明顯，比如認知、行動等方面，嚴重影響老年人生活質量。老年慢性疾病患者通過住院治療，能夠緩解病情，改善癥狀，但出院后的延續護理依然是促進康復和預防復發的關鍵［3］。部分終身性慢病患者因對疾病認知不足或是缺乏自律性，導致出院后不能做到規律服藥、控制飲食、適當活動等，嚴重影響預后甚至導致病情加重［4］。據國外相關研究調查發現老年慢性病患者在延續性護理服務下，可有效改善病情，提高生活質量，減少再入院的風險［5］。目前，我國已逐步針對常見的老年慢性病的延續性護理制定了相關政策，比如糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病等［6］。本研究通過論述當前我國延續護理模式、護理質量評估以及現階段我國開展延續性護理的不足，以期為新形勢下發展我國老年慢性病延續性護理提供參考。

1 延續性護理概念

延續性護理是指在患者出院之后，為確保病情穩定及康復而采取的一系列與院內護理相對應的專業化護理服務和指導，使患者獲得具有協調、連續性的一系列護理措施［7］。延續性護理的延續性主要體現在護理人員要及時根據患者既往病史、當前治療情況以及患者自身的需求變化調整方案，提供相應的護理服務。

2 我國延續性護理開展方式

2.1 組建定期隨訪團隊

隨訪團隊進行隨訪是常見延續性護理方式，通過篩選康復科或全科醫生、護士等相關醫務人員組成隨訪團隊，以電話及登門訪視的方式進行延續護理活動。電話隨訪最為常見，指在患者出院后，醫務人員定期通過電話了解患者當前的健康狀況并給予專業指導。陳靜等［8］人通過對123名患者12 個月的定期電話隨訪和登門訪視發現，及時了解患者當前的身心變化情況，并提供相應的指導護理對策，能夠有效地改善患者病情，提高老年患者生活質量。

2.2 互聯網服務

當前互聯網型延續性護理主要是通過一些常規通信軟件，比如微信、騰訊會議、QQ 群、移動健康APP 等網絡平臺進行操作。通過網絡技術平臺，醫患之間可以打破地區限制，隨時隨地了解當前的現狀，提高護理效率，進而提升患者延續性服務的滿意度。此外，田露等［9］調查也發現，與電話隨訪、登門訪視等這種傳統延續性護理相比較，互聯網服務更具時效性。高藝萌［10］通過開展微信公眾號、建立微信群等方式定期宣傳相關老年慢性疾病防治知識，可顯著提升老年患者的自我管理能力，增強自律性。謝麗莉等［11］采用QQ、微信等方式與60 例結核患者保持配合，能有效改善患者對醫囑遵從性，加快康復速度［11］。劉曉晨等［12］調查統計發現通過互聯網+醫聯體延續性護理不僅可以減輕照顧者在陪護患者往返醫院路途中的照顧負擔，同時也可以提升護理人員的自我價值，增強自我認同感。當前，我國老年慢性病患者進行網絡互聯網結合延續性護理的活動雖較為廣泛，但是老年人仍需在家屬的引導下進行應用，因此，老年患者延續性護理平臺有待進一步完善，以便老人能夠獨立操作。

2.3 健康教育宣講

健康教育宣講主要是通過線上或線下大講堂的方式定期開展關于老年慢性疾病的答疑解惑、科普常識及注意事項等。線下健康宣講可以讓老年患者積極主動的參與進來，使他們感受到社會的關愛，增強抗爭疾病的信心。雷瑞玉等［13］認為在健康教育前提下的延續性護理可以完善患者對疾病的認知，糾正不良習慣，有利于改善預后。張雯翠等［14］通過抽取98 例老年高血壓患者在以健康教育為基礎的新型延續性護理方式下，可以高效指導用藥，減少消極情緒，更好地控制血壓。吳玉婷等［15］通過每月定期對老年慢性阻塞性肺疾病患者進行專題教育講座，發現大多數老年患者的自我管理水平顯著提升。不僅如此，線上教育專題講座也給老年患者帶來了諸多便利，能夠隨時隨地幫助大家排憂解難，同時也拓寬了學習和掌握健康常識的途徑。

2.4 綜合行為模式

綜合行為模式主要是指擴展的廣泛運用于研究中的健康行為理論，這種健康理論可以通過正確分析健康行為的利弊從而改變行為，達到改善健康行為和代謝指標的效果［16］。Geng 等［17］發現，應用綜合行為模式，有利于老年腦卒中患者對相關疾病知識的掌握及促進健康行為、提升生活質量。因此，在某種程度上，綜合行為模式型延續護理起必不可少的作用。

3 延續性護理質量評價標準

目前，我國對于老年慢性病患者延續性護理尚未做出統一的評價標準。結構、過程、結果三維質量是延續護理質量三大評價理論基礎［18］。延續性護理在不斷發展和完善，也有很多不同專業領域的研究者提出了多種不同角度的評價指標，但尚未形成統一標準。趙慶等［6］人針對腦卒中患者提出了延續性護理評價指標，認為其應包括4個一級指標（分別是管理、信息及關系的延續性、患者預后）、15個二級指標、56個三級指標。李欣穎等［19］人認為腸造口患者的延續護理質量評價指標應有3個一級指標、11個二級指標、50個三級指標。

4 老年慢性病患者延續性護理存在的問題

我國目前老年慢性病患者的延續性護理仍處于初級階段［20］。此外，對于老年慢性病患者延續性護理質量體系尚缺乏一套完整規范的標準；其次，我國老年患者延續性護理更多側重于健康知識的普及以及患者自身的心理感受，卻忽略了患者家屬的心理變化，同時護理人員對于延續性護理缺乏系統認識、專業技能普遍不足；最后，老年慢性延續性護理尚未納入醫療報銷范圍，開展存在局限性。因此，我國延續護理質量標準仍需堅持在實踐中摸索，尋求適合我國國情的完整規范體系；在進行延續性護理操作時也要適當關注患者家屬及照顧者的心理情況；對于延續性護理人員要加強培訓，掌握延續性護理專業知識，提升護理技能，滿足患者護理需求；政府相關部門也可進一步完善醫療保險制度，使更多老年慢性病患者從中獲益，提升生活滿意度。

5 小結

隨著我國老齡化程度的不斷加深，延續性護理服務已成為政府對護理專業改革的迫切要求，也是加強落實“健康中國2030 規劃”的具體措施之一［21］。相關調查發現，隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，慢性病已經成為影響公眾生活質量的主要因素［22］，老年慢性病患者尤為明顯。目前，我國老年慢性病患者延續性護理服務體系仍缺乏統一規范指標，同時也缺少熟練掌握多學科專人主導的護理團隊，無法給予老年患者高效護理需求。部分老年慢性疾病患者的病情復雜，延續性護理需選用全科醫師或資歷較久的護士人員為其提供更優質的服務。因此，醫院應加強相關人員的培養，組織更多的全科或老年專科護理人員為主導的延續性護理團隊，比如康復理療師、營養搭配師、心理咨詢師等，為老年慢性病患者提供以患者為中心相應的醫療康復活動和生活照護服務，以維持護理的連續性。基于當代網絡信息發達的背景，網絡平臺專科軟件或將成為我國老年慢性延續性護理服務的重點發展項目之一。老年慢性延續性護理服務正在不斷實踐和發展，未來全方位、多元化的服務體系必然能滿足患者的需求，為其健康保駕護航。