高分辨率CT 診斷中小型肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)的作用及準(zhǔn)確率分析

林玉蓉，楊金魁（通信作者），萬云青

（1 德宏州人民醫(yī)院影像科 云南 德宏 678400）

（2 德宏州中醫(yī)醫(yī)院影像科 云南 德宏 678400）

肺癌是發(fā)病率和病死率增長最快、對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率高居榜首，多種肺部疾病如腫瘤、感染、出血等，都有可能導(dǎo)致肺泡炎癥發(fā)生，從而產(chǎn)生肉芽腫，肉芽腫周圍纖維母細(xì)胞膠原化與玻璃樣變，導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)出現(xiàn)。磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）是臨床常見肺部結(jié)節(jié)，隨著病情的發(fā)展，有可能發(fā)展為肺癌[1]。肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識更新、細(xì)化了肺結(jié)節(jié)的分類，提出肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷，重點(diǎn)在于隨訪中分析肺結(jié)節(jié)的影像特征，進(jìn)一步提高肺結(jié)節(jié)的診治水平[2]。GGN 在高分辨率CT 上表現(xiàn)為肺內(nèi)密度增加，呈現(xiàn)出局灶云霧狀的陰影。炎性反應(yīng)，肺內(nèi)不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH），原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）、浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）等都可能導(dǎo)致形成肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)。AAH、AIS 統(tǒng)稱為腺體前驅(qū)病變，MIA 及IAC 為肺腺癌階段，故GGN 定性診斷對于肺癌早診早治，提高患者生存時間及生存率具有特殊意義。AIS 和MIA 建議定期隨訪，IAC 應(yīng)考慮手術(shù)切除[3]。肺內(nèi)GGN 并非靜止不動，病灶大小、密度發(fā)生變化，經(jīng)手術(shù)后病理絕大多數(shù)證實為惡性腫瘤。近幾年，隨著高危人群的篩查和影像設(shè)備不斷更新，小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高[4]。高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）能對患者肺部血流分布、組織結(jié)構(gòu)、腫瘤發(fā)生情況與周圍組織之間關(guān)系進(jìn)行細(xì)致觀察，顯示結(jié)果更加準(zhǔn)確。CT 圖像征象能有效提高肺腺癌的診斷準(zhǔn)確率，術(shù)前早期診斷能有效提高患者生存率[5]。本研究以德宏州人民醫(yī)院收治的中小型肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)患者為對象，所有患者均接受常規(guī)CT 診斷與HRCT 診斷，分析HRCT 診斷方式的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取德宏州人民醫(yī)院2022 年3 月—2023 年4 月收治的中小型肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)患者共68 例為研究對象，其中男31 例，女37 例，年齡27 ～72 歲，平均年齡（50.34±2.34）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次CT 掃描發(fā)現(xiàn)中小型肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑≤3 cm；（2）所有患者均經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床資料不全；（2）患者近期有肺部其他病變或手術(shù)史或患者伴有重癥臟器疾病如心臟病等。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)CT 診斷與HRCT 診斷。體位為平臥位，應(yīng)用飛利浦256 層螺旋CT 對患者實行肺部掃描診斷。常規(guī)CT 診斷：參數(shù)調(diào)節(jié)如下：肺窗寬1 600 HU，肺窗高600 HU，縱隔窗寬400 HU，縱隔窗高40 HU；管電壓120 kV，管電流159 mAs，矩陣512×512，層厚5 mm。HRCT 診斷：同一患者掃描圖像在飛利浦工作站進(jìn)行重建，矩陣1 024×1 024，重建層厚1 mm，由2 名5年以上診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師分別對CT 影像學(xué)特征進(jìn)行提取及評估，在軸位圖像上勾畫感興趣區(qū)（ROI），測量在常規(guī)CT 和HRCT 掃描條件下的CT 值及其平均CT 值的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD），測量2 次取平均值，以SD 作為圖像噪聲，根據(jù)公式SNR ＝ROI 的平均CT 值（CT）/SD 計算得出SNR[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩種診斷方式下，檢出患者結(jié)節(jié)個數(shù)、結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)類型、結(jié)節(jié)邊緣、胸膜凹陷征、空氣支氣管征、空泡征、血管擴(kuò)張征、血管集束征、偽影發(fā)生情況。比較兩種診斷的效能、比較兩種診斷方式下噪聲、信噪比（signal to noise ratio，SNR）、對比噪聲比（contrast to noise ratio，CNR）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷征象

兩種診斷方式下，結(jié)節(jié)直徑檢出結(jié)果HRCT 大于常規(guī)CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)節(jié)類型HRCT 診斷方式下純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）類型結(jié)節(jié)所占比例較低，混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）類型結(jié)節(jié)所占比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。邊緣情況HRCT 診斷方式下邊緣毛刺狀數(shù)量多于常規(guī)CT 診斷方式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。胸膜凹陷征、空氣支氣管征、空泡征、血管擴(kuò)張征、血管集束征、偽影發(fā)生情況診斷結(jié)果中，HRCT 診斷方式均高于常規(guī)CT 診斷方式，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 診斷征象

2.2 診斷效能

根據(jù)整體圖像質(zhì)量，使用從1 到5 的五分制：1=非常差的圖像質(zhì)量，沒有診斷信息，2=低的圖像質(zhì)量，降低了診斷的信心，3=中等的圖像質(zhì)量足以做出診斷，4=良好的圖像質(zhì)量，清晰地顯示解剖結(jié)構(gòu)，5=優(yōu)秀的圖像質(zhì)量，即使是很小的解剖結(jié)構(gòu)也能很好地區(qū)分。根據(jù)圖像質(zhì)量來判斷診斷信心：1=無信心；2 ～3=有信心；4 ～5=非常有信心[7]。在不一致的情況下，由具有10 年經(jīng)驗的第三位放射科醫(yī)生進(jìn)行裁決。HRCT 診斷方式診斷非常有信心高于常規(guī)CT 診斷，診斷有信心結(jié)果中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），診斷沒信心低于常規(guī)CT 診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以此得出HRCT 的漏診率更低，見表2。

表2 診斷效能[n（%）]

2.3 噪聲、SNR、CNR

信噪比是給定區(qū)域內(nèi)的平均圖像信號除以該區(qū)域周圍的噪聲，SNR 越大，噪聲越小，圖像質(zhì)量就更好，但更重要的測量是對比度噪聲比，即給定區(qū)域內(nèi)的信號與背景之間的對比度，當(dāng)CNR 降低時，對目標(biāo)缺陷的識別就變得困難[8]。比較兩種診斷方式下噪聲HRCT 診斷方式低于常規(guī)CT 診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），SNR、CNR HRCT 診斷方式高于常規(guī)CT 診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），HRCT 具備較好的診斷效能，見表3。

表3 噪聲、SNR、CNR（± s）

表3 噪聲、SNR、CNR（± s）

組別 例數(shù) CNR SNR 噪聲常規(guī)CT 68 38.42±4.35 35.56±4.29 23.65±5.76 HRCT 68 64.77±10.23 61.23±8.35 12.25±4.45 t 19.547 22.549 12.915 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

在磨玻璃密度結(jié)節(jié)診斷中，通過結(jié)節(jié)特征來預(yù)判癌變風(fēng)險為主要診斷要點(diǎn)，主要觀察結(jié)節(jié)的大小、邊緣、毛刺、胸膜凹陷、空氣支氣管、實質(zhì)成分比例等來判斷[9-10]。在隨訪過程中，如果病灶的影像表現(xiàn)為完全消失或縮小情況，則可能是炎癥反應(yīng)。隨訪中，如果結(jié)節(jié)大小長期未發(fā)生明顯變化或直徑在5 mm 以下，則考慮該結(jié)節(jié)的惡性程度發(fā)生率較低，通常情況下小于1%[11]。隨著時間的推移，結(jié)節(jié)大小逐漸增加，則其惡性發(fā)生率也有所上升，直徑約在5 ～10 mm 的磨玻璃結(jié)節(jié)，惡變發(fā)生率可達(dá)到18%以上，病變大小、均勻性、形狀、邊緣、胸膜凹陷和結(jié)節(jié)內(nèi)血管的改變都與侵襲性有關(guān)[12-13]。在以往研究中得出以實質(zhì)成分結(jié)節(jié)為主的mGGN，其侵襲力更高，甚至超過60%，是預(yù)測侵襲性肺腺癌浸潤程度的危險因素[14]。

本研究結(jié)果顯示，HRCT 掃描下，結(jié)節(jié)檢出數(shù)量更多，而且直徑大于常規(guī)CT 掃描結(jié)果。HRCT 能較為準(zhǔn)確地分析病灶的結(jié)構(gòu)形態(tài)。在隨訪過程中，隨著結(jié)節(jié)的逐漸惡變，對周圍正常細(xì)胞造成浸潤，在CT 診斷征象顯示為分葉狀與毛刺狀，HRCT 診斷下邊緣毛刺狀數(shù)量多于常規(guī)CT 診斷方式，炎性結(jié)節(jié)也有可能出現(xiàn)毛刺征象，但相對于腫瘤，炎性毛刺更長、更纖細(xì)柔軟，癌性毛刺是癌瘤浸潤性生長及滲出或增殖性間質(zhì)反應(yīng)，沿支氣管、血管或小葉間隔浸潤性生長，邊緣表現(xiàn)結(jié)節(jié)邊緣短細(xì)毛刺。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的實性成分比例越大，其潛在惡性的可能性更大，國際肺癌研究學(xué)會在對肺癌分期的病理更新中指出，磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性程度與CT 圖像中磨玻璃結(jié)節(jié)的實性成分明顯相關(guān)[15]。本研究顯示HRCT 能更清晰地顯示磨玻璃結(jié)節(jié)實性成分。胸膜凹陷征、空氣支氣管征、空泡征、血管擴(kuò)張征、血管集束征、偽影發(fā)生情況診斷結(jié)果中，HRCT 診斷方式均高于常規(guī)CT 診斷方式，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。胸膜凹陷征、空氣支氣管征與肺磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性診斷密切相關(guān)，但并不是特異性征象，炎癥性病變也常可見。胸膜凹陷征、空氣支氣管征、空泡征多發(fā)生在惡性磨玻璃密度結(jié)節(jié)中，影像學(xué)征象顯著，對比分辨率無明顯要求。血管擴(kuò)張征、血管集束征是伴隨各類孤立性肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)的一種影像形式，也不是一種特異性征象，但肺癌和肺結(jié)核該征象陽性率相對較高，所以HRCT 診斷方式對于展現(xiàn)磨玻璃密度結(jié)節(jié)血管征象方面優(yōu)勢顯著，可在一定程度上幫助判斷磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性情況[16]。

研究結(jié)果顯示常規(guī)CT 掃描，受到掃描條件與病灶大小影響，容易導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)誤診與漏診情況。HRCT診斷方式下診斷效能較高，HRCT 使用薄準(zhǔn)直軸掃描和高空間頻率算法進(jìn)行圖像重建，HRCT 能清晰顯示肺組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，HRCT 診斷方式與常規(guī)CT 診斷方式比較，HRCT 診斷方式的矩陣為1 024×1 024，單位面積所包含的有效像素較高，能有效顯示患者病變的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，能更清晰地、多角度地觀察肺結(jié)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)。

綜上所述，對磨玻璃密度結(jié)節(jié)患者實行HRCT 診斷，可更好地顯示患者結(jié)節(jié)征象，診斷效能理想，在結(jié)節(jié)診斷及隨訪中值得應(yīng)用和推廣。