血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系的構建

張建 張慧敏 段艷艷 楊苗苗 孫川茗 代偉英 徐麗 莊淑梅

(1.中國醫學科學院血液病醫院 中國醫學科學院血液學研究所 實驗血液學國家重點實驗室 國家血液系統疾病臨床醫學研究中心 細胞生態海河實驗室,天津 300020;2.天津醫學健康研究院,天津 301600;3.天津醫科大學護理學院,天津 300070)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)可減輕反復靜脈穿刺帶給患者的痛苦,且避免了刺激性藥物經外周靜脈輸注導致的藥物外滲[1-3]。PICC具有安全性高,創傷小,使用時間長的特點,可滿足血液病患者長期靜脈治療的需求[4-5]。PICC雖然具有許多優點,然而,Leung等[6]的一項研究發現,PICC穿刺點持續時間超過3 d的滲血是PICC置管后出現的最常見并發癥,發生率高達24.10%。由于血液病患者多存在凝血功能異常,易發生穿刺點滲血、感染等并發癥,給患者帶來心理和經濟雙重負擔[7-8],同時也增加了護士的工作量。目前國內對PICC置管的研究僅限于置管方式、出血處理等,針對PICC滲血風險評估方面的研究鮮見報道,現有的PICC置管后穿刺點滲血預測分級未能充分反映可能導致滲血的危險因素,對臨床護理工作的指導作用存在不足。因此,本研究旨在構建血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系,指導臨床護理工作者對PICC穿刺點滲血做到早識別、早預警、早處理,同時也為建立血液病患者PICC滲血預警評估工具提供內容框架。

1 資料與方法

1.1成立研究小組研究小組由13名成員組成,包含血液病護理管理專家、靜脈治療管理專家、護理教育專家、靜脈治療專科護士及研究生組成。其中高級職稱2名(包括靜脈治療管理專家1名,護理教育專家1名),中級職稱11名(包括血液病護理管理專家4名,靜脈治療專科護士4名,護理碩士生3名)。研究小組主要負責研究方案的確定、文獻的查閱、血液病患者PICC穿刺點滲血危險因素的分析、函詢專家的選擇及指標體系條目池的修改與討論等。

1.2文獻檢索及初步擬訂指標研究小組在PubMed、Web of science、Cochrane Library、Embase、Sinomed、中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫以“PICC/外周靜脈置入中心靜脈導管/導管插入術/外周靜脈植入的中心靜脈導管”或者“出血/穿刺點出血/穿刺點皮下出血/滲血/局部滲血/持續滲血/穿刺點滲血”等為中文檢索詞,以“Peripherally Inserted Central Catheter/Peripheral Catheterization/Peripherally Inserted Central Catheter Line Insertion/PICC”“bleeding”“Hemorrhage”等為英文檢索詞進行文獻檢索,檢索時限為建庫至2022年1月8日,初步檢索出英文文獻846篇,中文文獻1 035篇。使用NoteExpress進行查重,剔除重復文獻后獲得文獻1 160篇,其中英文文獻709篇,中文文獻451篇。根據摘要等篩選獲得文獻63篇,閱讀所有相關文獻,經研究小組討論,擬定血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估體系。

1.3擬訂專家函詢問卷第1輪專家函詢問卷分為3個部分。(1)簡要介紹研究的內容、目的及意義。(2)血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系函詢表:各項指標使用Likert 5級評分法,按照重要程度及可行性進行評價,1分為不重要(不可行),2分為有點重要(有點可行),3分為一般重要(一般可行),4分為很重要(很可行),5分為非常重要(非常可行),設置修改欄,可對指標進行補充或刪除,補充的指標注明該指標的重要性,勿空項或漏項。(3)專家資料、判斷依據及熟悉程度調查。

第2輪專家函詢問卷,根據專家意見并經小組討論后,在第1輪專家函詢問卷的基礎上進行了條目的修正,增加了指標權重。

1.4遴選函詢專家納入標準:(1)從事血液病護理相關工作或靜脈治療護理工作10年以上。(2)具有本科及以上學歷。(3)對本研究有足夠的了解和積極性,愿意配合完成專家函詢。本課題共納入函詢專家共21名,年齡為35～60歲,平均年齡(48.19±7.24)歲。學歷均為大學本科以上,其中碩士研究生以上5名(23.80%),具有副主任護師或副教授職稱的11名(52.38%),具有主任護師或教授職稱的7名(33.33%)。函詢專家中從事靜療專科的專家平均工作年限為(24.62±8.00)年,具有20年及以上工作年限的專家15名(71.43%)。

1.5實施專家函詢采用電子郵件或微信方式發放問卷,間隔1周回收問卷,進行資料收集。本研究共進行2輪專家函詢,指標篩選重要性賦值至少>3.5,變異系數至少<0.25,兩者均滿足保留,兩者均不滿足刪除該條目;如只有一個指標滿足,需近一步討論。研究小組根據第1輪專家意見和條目篩選標準,調整指標形成第2輪專家函詢表。

1.6統計學方法采用SAS 9.4和SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。專家的權威性和可靠性采用專家積極程度、權威程度、熟悉程度、協調程度進行檢驗;專家的權威系數(Cr)由判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)構成決定,Cr≥0.70作為專家的權威性可接受范圍[9]。采用指標重要性賦值均數和標準差表示專家意見集中程度;變異系數和肯德爾和諧系數表示專家意見協調程度,變異系數>0.25時,表示對該指標專家存在分歧[10]。肯德爾和諧系數為0～1,數值越大協調程度越高[11]。采用yaahp10.3統計軟件計算各指標權重、組合權重和一致性系數。

2 結果

2.1專家的積極性、權威程度、協調程度及指標權重本研究應用函詢問卷的有效回收率表示專家的積極性[12]。2輪函詢問卷均發放21份,有效問卷回收21份,有效回收率為100.00%。專家權威系數計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2,Cr為0.917,Ca為0.981,Cs為0.852,專家意見協調系數,見表1。

表1 第2輪專家意見協調系數

2.2專家函詢結果根據函詢結果,研究小組對項目指標進行如下調整。

2.2.1第1輪專家函詢后 (1)刪除項目:刪除二級指標“年齡”“心理狀態”;刪除三級指標“凝血酶原時間PT”。(2)增加項目:增加二級指標“敷料更換時機”;增加三級指標“置管后24 h、置管后24 h～72 h”“重型再生障礙性貧血”“左旋門冬酰胺酶”“腐蝕性,刺激性藥物”“未使用恰當的止血材料或藥物”。(3)優化項目內容:將三級指標“肝癌”改為“肝功能衰竭”,“雙腔導管”改為“多腔導管”,“化療當日”改為“穿刺日化療”。(4)修改項目標準:將三級指標“纖維蛋白原<2 g/L”改為“纖維蛋白原<1 g/L”,將“國際標準化比率INR≥3.0”改為“國際標準化比率INR>2.0”。

2.2.2第2輪專家函詢后 (1)增加項目:增加二級指標“操作者資質”;增加三級指標“總置管例次≤50次/年”。(2)優化項目內容:“活動過度”改為“活動不適宜”。根據專家函詢意見,經過調整刪除3個指標、增加9個指標、優化4個指標、修改2個指標,最終形成的評估指標體系共包括一級指標4個:患者因素、治療因素、導管相關因素、操作因素,二級指標14個以及三級指標33個。各級指標重要性賦值、變異系數、權重及組合權重值,見表2～表4。

表2 血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系一級指標(n=21)

表3 血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系二級指標(n=21)

表4 血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系三級級指標(n=21)

3 討論

3.1血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系的構建具有科學性科學有效的PICC滲血風險評估工具對血液病患者和臨床護理工作者有重要意義。本研究對國內外有關文獻進行全面檢索,初步確定風險評估指標。通過2輪德爾菲專家函詢法對項目指標篩選確定,最終構成血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系,包括如下。

3.1.1患者因素 包括主要診斷、合并疾病/伴隨癥狀、實驗室檢查、置管側手臂活動。研究[13]顯示:患者血小板<20×109/L時,近50.00%的患者PICC穿刺處會發生持續滲血。王玉芳等[14]發現當患者出現血小板低下時,100%會有PICC穿刺點的滲血。血小板計數過低,患者PICC置管出血風險大,但由于疾病治療必須置管者,可根據患者疾病診斷及化驗檢查做好有效預判,減少滲血的發生[15]。

3.1.2治療因素 血液病患者主要治療方案需長期反復經靜脈輸注化療藥物,而絕大部分化療藥物均具有腐蝕性及刺激性。化療藥物對血管刺激大,在殺傷腫瘤細胞的同時,對正常的細胞和組織亦有一定的損傷,增加了毛細血管的通透性,是造成出血的重要原因[16]。

3.1.3導管相關因素 成人PICC常用導管型號是4Fr和5Fr,導管管徑越細,穿刺針針頭越小,對局部組織損傷越小,置管后的出血相對越少[17]。應根據患者治療需要及自身條件,為患者選擇管徑小、管腔少,滿足治療需求的PICC導管,盡量減少患者的血管損傷。

3.1.4操作因素 傳統盲穿置管法穿刺成功率低,血管損傷大,易發生穿刺點滲血等并發癥。超聲引導下PICC置管技術以其穿刺成功率高、并發癥低的優勢已成為PICC置管推薦技術[18]。因此,置管過程中運用專業的技術可有效減少患者PICC置管出血的發生。

3.2血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系內構建具有可靠性專家的遴選是德爾菲專家函詢法的最關鍵的步驟[19]。本研究納入的函詢專家包括血液病護理管理專家、靜脈治療管理專家。專家在血液病護理、靜脈治療上具有豐富經驗,平均在臨床工作26年以上。本研究中專家的Cr為0.917,表明專家在血液病患者靜脈治療的具有豐富理論知識和臨床實踐經驗,函詢結果是可靠的。同時,2輪的專家函詢有效問卷回收率均為100%,表明專家積極性高。經過第2輪函詢,一級指標的變異系數為0.04～0.2,二級指標的變異系數為0.08～0.30,三級指標的變異系數為0.07～0.36,說明專家意見較為一致。第2輪的專家函詢肯德爾和諧系數為0.250,且各級指標的顯著性檢驗均具有統計學意義(P<0.01),表明專家意見協調程度較高,故本研究中運用德爾菲法得到的函詢結果具有一定的可靠性。

3.3血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系內容具有實用性本研究中一級指標的患者因素權重最大,操作因素次之,導管相關因素權重最小。患者因素是由血液病患者自身疾病特點決定,因此PICC置管操作前對患者的診斷、合并癥、實驗室檢查進行充分的評估是進行PICC置管操作的第一步,PICC置管是血管侵入性操作,在血液腫瘤患者中應用日趨廣泛,置管中及置管后出現滲血也越來越引起廣大護理人員的重視。

3.4血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系內容具有重要意義全面、成功的置管前穿刺點滲血評估可為血液病患者PICC的安全使用及維護帶來保證,也提高護士的工作效率[20]。現有指南雖可指導PICC的置管前評估,但缺乏系統、全面的指導和規范,容易造成PICC置管前評估的簡化、缺失,甚至錯誤[13]。因此,本研究構建的血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系為血液病患者PICC相關并發癥的預判提供了監測工具,也提高了臨床醫護人員對血液病患者PICC穿刺點滲血預測能力。

綜上所述,本研究經過文獻研究、2輪德爾菲法專家函詢構建了血液病患者PICC穿刺點滲血風險評估指標體系,包括4項一級指標:患者因素、治療因素、導管相關因素、操作因素,14項二級指標以及33項三級指標。此評估體系的建立具有較好的科學性和臨床實踐意義,可有效提高臨床醫護人員對血液病患者PICC穿刺點滲血預測能力。同時,本研究將作為“智能化PICC穿刺點滲血風險預警軟件系統開發與應用”的基礎,進一步建立血液病患者PICC滲血預警評估工具。