網絡干預在心衰患者自我護理中應用的范圍綜述

曹鈺 張春 趙越 張潔瓊 蔡閔敏 王鳳娟

(1.蘭州大學護理學院,甘肅 蘭州 730010;2.蘭州大學第二醫院,甘肅 蘭州 730030;3.新疆醫科大學,新疆 烏魯木齊 830000)

《2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》[1]顯示:人口老齡化進程的加速演變讓心衰成為全球日益沉重的公共衛生負擔。心衰(heart failure,HF)作為一種漸進性和衰弱性疾病,具有高患病率、高病死率、高再入院率、低生活質量和高診療費用的特點。《2021 ESC 急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[2]推薦自我護理(以下稱為自護)為關鍵性非藥物策略。它包含維持生理的穩定性行為(自我護理維持)和癥狀發生時的應對(自我護理管理)[3],其與降低醫療保健利用率、再入院率和死亡率以及提高生活質量顯著相關[4]。然而HF患者普遍高齡,認知障礙和情緒障礙發生率高,疾病知識水平低下,且受共病條件影響,其自護能力較差[5]。因此,為HF患者提供專業自護支持迫在眉睫。隨著信息技術的發展,網絡干預突破時空限制,走入了大眾的視野。網絡干預是指借助移動通訊或互聯網技術,利用網站、網頁、微信、公眾號及其他應用程序進行健康知識傳播的一種方法[6],側重雙向信息傳遞,并且此概念主要強調個體與互聯網的互動以及最終結果[7]。因其具有覆蓋面廣、信息共享、長期監測、隨時接入、成本低廉等優點,近年來逐漸成為HF患者自護領域的研究熱點[8]。但網絡干預的內容、形式及結局指標尚不清晰,存在較大異質性。因此,本范圍綜述旨在綜合審查網絡干預在HF患者自護中的應用現狀,挖掘該領域研究現存問題,以明晰未來的優化和推廣方向。

1 資料與方法

本研究以澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(joanna briggs institute,JBI)2019年12月發布的范圍綜述指南[9]為方法學框架。

1.1文獻檢索檢索Pub Med、Embase、CINAHL、Web of Science、PsycINFO、Cochrane Library、中國知網、萬方和中國生物醫學數據庫。英文數據庫以Pub Med為例,采用自由詞和主題詞結合進行檢索:(“heart failure”[Mesh]/“cardiac failure*”[Ti/Ab]“heart decompensation*”[Ti/Ab]/“right-sided*”[Ti/Ab]/“myocardial failure*”[Ti/Ab]/“left-sided*”[Ti/Ab])AND(“self care”[Ti/Ab]/self-care[Ti/Ab]/“self management”[Ti/Ab]/self-management[Ti/Ab]/“self monitor” [Ti/Ab]/self-monitor[Ti/Ab]/“self help”[Ti/Ab]/self-help[Ti/Ab]/“self medication”[Ti/Ab]/self-medication[Ti/Ab]/“self maintenance”[Ti/Ab]/self-maintenance[Ti/Ab]/“self assessment” [Ti/Ab]/self-assessment[Ti/Ab])AND(“internet”[Mesh]/“computers”[Mesh]“online systems”[Mesh]/“software”[Mesh]“internet*”[Ti/Ab]/“web*”[Ti/Ab]/“computer”[Ti/Ab]/“online” [Ti/Ab]/“software”[Ti/Ab]/“platform”[Ti/Ab]/“application”[Ti/Ab]/“APP”[Ti/Ab])。中文數據庫以中國知網為例,檢索式為:SU=‘心力衰竭’+‘心功能不全’+‘慢性心衰’AND (SU=‘自我護理’+‘自護’+‘自我管理’)AND(SU=‘網絡’+‘互聯網’+‘計算機’+‘應用程序’+‘APP’+‘移動平臺’)。檢索時限為建庫至2023年4月10日。

1.2文獻納入與排除標準根據研究對象、概念、情境原則(participants,concept,context,PCC)確定納入標準。(1)研究對象(P):適宜居家進行自我護理的HF患者,年齡≥18歲。(2)概念(C):涉及為HF患者提供基于網絡的自護支持,不包括僅基于電話或郵件的干預。(3)情境(C):居家/家庭。排除標準:(1)研究計劃書、指南、意見和政策性文獻。(2)文章內容不全、無法獲取全文。(3)重復發表文獻。(4)綜述性文獻。(5)非中英文語種。

1.3文獻篩選與分析2名研究者獨立對納入文獻進行信息提取、匯總及分析,如遇分歧與第3名研究者討論。提取的文獻信息包括作者、年份、國家/地區、研究類型、樣本量、干預方法(傳遞載體、內容要素)、干預時長、效果評價等。

2 結果

2.1文獻篩選結果文獻篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3內容要素納入的文獻內容涉及6個主題。(1)自護指導[10-13,16-19,22-26,28-35]:通過平臺或軟件每日上傳健康數據,內容包括癥狀體征的自我監測,藥物、飲食、運動、體重的持續跟蹤。(2)提供信息[11,13-15,17-18,20-23,27,29-35]:通過圖片、文本、在線音視頻、課件、數字游戲的答題通關等方式進行潛移默化的健康教育,從而提高疾病知識和健康素養水平,同時每日進行科普推送和康復案例分享,以此強化患者自護信心。(3)決策支持[10,13-21,26,31-33]:通過決策支持和家庭監控系統引導患者確定個性化的健康生活方式,提高其識別、評估癥狀和治療的決策能力,或借助非正式護理人員幫助患者進行健康決策,從而優化自我管理能力。(4)心理與社會支持[13,15,17,21-22,24,27,31,33-35]:通過健康數據動態評估患者的心理狀況并提供認知行為療法和正念練習的指導視頻,同時創建患者群并將其家庭照顧者納入干預范疇,以此擴大同伴支持和社會利用度。(5)提醒示警[10-11,17-19,27,33,35]:后臺每日發送服藥、容量及運動管理的提醒彈窗,患者上傳的數據若觸發危機值并顯示病情惡化跡象,該板塊變色并報警自動將數據傳輸給專業人員。(6)溝通反饋[10-16,18-20,26,28-30,32,35]:提供私人會話、患者留言以及網絡預約上門隨訪服務。

2.4傳遞載體(1)網站平臺[10,13,15,22,30-31,34]:7項研究借助了網站平臺這一載體進行干預。信息網站和疾病管理互動平臺的優勢在于,可以同時有效監測和管理大量患者,使有限的醫療資源實現集中化,并將初級專業化護理和慢病的延續性支持管理聯合起來,及時、準確、直觀地共享數據,使健康信息流通無阻礙。(2)應用程序[11-12,14,17,20,23,26-27,29,33,35]:應用程序的使用已成為一種主流模式。區別于網站平臺,手機應用程序更具便攜性和可操作性,它可以實時大量收集和分析患者的健康數據,隨時隨地為患者進行自護和培養健康的生活方式提供幫助。(3)網站平臺+應用程序[16,18,32]:此外,有3項研究實現了網站平臺和應用程序的有效結合,為深入偏遠地區擴大護理服務的可及性提供便利。(4)數字游戲[19,25,28]:數字游戲的出現為線上干預提供了新的切入點。它營造了一種情境化的護理模式,通過調動患者學習興趣來激發顯著的行為改變,其自護能力得以強化[36]。在Radhakrishnan等[25]研究中,將自護培訓計劃和自我監測任務融入闖關答題式的數字游戲中,并設置獎懲機制,以此激發患者的學習積極性。結果顯示:患者的健康狀況顯著改善,自護依從性提升,并獲得了愉悅的學習體驗。(5)決策支持系統[21,24]:依托龐大的數字信息庫建設的智能決策支持系統已成為未來需大力發展的方向。其優勢在于可以對用戶數據進行加工分析,從而找出改善臨床結局的早期預測因子,并根據患者的個體差異進行分層治療,改善預后。

2.5結局指標(1)自護能力:所納入文獻[10-35]均以患者的自護能力為首要結局指標。(2)生活質量:9項研究[13,15,20,27-28,30-32,35]評估了生活質量。(3)健康狀況:10項研究[10,15,19-22,24,27,33-34]審查了健康狀況,包括左心室射血分數、心臟功能、6 min步行距離、癥狀、心理健康及性健康。(4)臨床結局:8項研究[12,14-15,26,31,33-35]還涉及臨床結局,包括再入院率,心血管事件發生率、總體預測1年內死亡率、計劃外就診次數及無事件存活率。(3)疾病認知:6項研究[14,16,25,29-30,32]評估了疾病知識。(4)患者體驗:7項研究[14,16,19,24-26,28]關注到患者體驗,包括滿意度、可操作性、可接受性等。(5)自我意識:2項研究[29,34]額外關注到患者的自我意識,包括疾病意識,健康感知意識、自我賦權以及健康素養。

3 討論

3.1HF自護的網絡干預要素零散且未成體系,異質性較大系統化的HF自護方案應包含以下功能:診斷、提醒推送、健康教育、癥狀和行為跟蹤、生理觀察、藥物清單、患者報告的結果變量的整合分析、心理和社會支持、衛生系統利用率以及安全隱私保障[26]。但實際中,絕大多數研究只側重癥狀和行為的跟蹤支持,輔以提醒示警功能,未能兼顧到自護支持的全面性和系統化,遠期效益因而大打折扣。

3.2干預方案呈現出個性化、綜合性的特點(1)個性化:多數研究以患者為中心,關注到其個性化需求與愿望,并邀請HF患者共同制定干預措施[16]。在Lugtrek等[24]的研究中,干預頻次根據患者每日上傳的自我監測數據適時調整,對穩定期患者減少信息推送,對病情嚴重者加大頻率,不僅防止了專業人員和患者產生“警報疲勞”,還可將有限的醫療資源實現最大化的合理分配。因此,未來應針對目標人群特點進一步豐富干預內容。(2)綜合性:多學科團隊合作(MDT)模式在網絡干預中也越來越受到重視。在Huang等[33]的研究中,實施了基于微信平臺的MDT模式,團隊包括心臟病科護士長,心臟病科護士、心血管醫生、康復物理治療師、營養師及心理顧問,每人有明確的職責與分工,與患者進行一對一或一對多交流;結果顯示:患者對于該干預模式有很高的的認可度,自護合規性顯著提升。該模式的優勢在于能夠為HF患者提高系統全面且個性化的治療、護理和康復服務,使慢病管理更加流暢延續[37],因此融合MDT打造體系完備的智能化管理模式是未來的趨勢。

3.3網絡干預在HF自護領域顯現出良好的應用效果網絡干預易于負擔,延展性強、操作簡易,在HF自護領域顯現出積極的應用效果,且綜合定性結果分析,該模式得到了醫務人員和患者雙方的認可和接納[19,28]。(1)該模式旨在強化患者賦權,充分發揮其尋求醫療資源的自主性[38],這大大增強了HF患者的自護信心,并使用戶對在線平臺保持長時間的使用興趣。在Son、Peiris等研究中[29,34],通過授權患者關注自身健康并將其納入干預方案的制定中,為精細的容量管理提供了極大便利,同時提高了患者與醫療團隊溝通的積極性,是幫助其切實履行自護維持計劃的優良舉措。(2)HF患者的自護是一項終身關鍵性非藥物策略,傳統模式不提供延續護理且不關注遠期健康結局。網絡平臺將動態、可視化和延續性的自護支持從臨床延伸到社區和家庭,幫助患者培養了長期自護的生活習慣和行為方式,有效改善了患者及其家庭的遠期生活質量,使遠期效益最大化[15]。所以,將網絡干預應用于HF自護領域顯示出了良好的干預效果及可行性,在我國有待進一步推廣。

綜上所述,網絡技術的發展為實現遠程支持開辟了新道路,今后該領域的研究要更加注重系統化方案的構建應用,滿足患者的個性化需求,著手適老化改造,實現患者、照顧者、同伴一體化干預,應用多學科模式使干預高效全面化,同時要更加關注經濟成本和可持續性評價,以更好地發揮信息技術在HF自護領域的作用。