擇時(shí)按摩八髎穴聯(lián)合分段式盆底肌鍛煉對(duì)子宮切除術(shù)患者膀胱功能的影響

陳瑤 肖瑩 鄧玲

(1.江西醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校,江西 上饒 334000;2.江西省婦幼保健院,江西 南昌 330006)

尿潴留是指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排除,是婦科手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。子宮切除術(shù)因施術(shù)范圍較廣,術(shù)中對(duì)膀胱和尿道部位血管、神經(jīng)損傷,加之受麻醉、排尿習(xí)慣改變和術(shù)后疼痛等多種因素影響,患者更易發(fā)生膀胱功能障礙而導(dǎo)致尿潴留[1]。長(zhǎng)時(shí)間的尿潴留狀態(tài)可使膀胱過(guò)度膨脹而導(dǎo)致永久的、不可逆的損傷,若不及時(shí)處理,不僅增加患者的身心痛苦,還會(huì)降低患者生活質(zhì)量,影響術(shù)后康復(fù)[2-3]。目前,導(dǎo)尿術(shù)是解除尿潴留最常見(jiàn)、最有效的方法。但長(zhǎng)期反復(fù)留置導(dǎo)尿可能導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染和膀胱、尿道損傷[4]。以往研究[5-7]表明,盆底肌康復(fù)訓(xùn)練可有效地鍛煉盆底肌群,促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。八髎穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的利尿腧穴,古醫(yī)書(shū)《備急千金要方》有云:“大小便不利,灸八髎百壯”。本研究基于中醫(yī)子午流注理論選擇膀胱經(jīng)“旺時(shí)”對(duì)子宮切除術(shù)患者實(shí)施八髎穴按摩聯(lián)合分段式盆底肌鍛煉,分析其對(duì)患者術(shù)后膀胱功能的康復(fù)效果,以期為中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在術(shù)后尿潴留的臨床防治方面提供研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2022年1-12月在江西省某三甲醫(yī)院婦科病區(qū)接受子宮切除術(shù)的80例患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者納入試驗(yàn)順序進(jìn)行編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表將納入的80例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)全麻腹腔鏡下子宮切除手術(shù)治療的患者。(2)35～65歲,小學(xué)及以上學(xué)歷。(3)溝通與理解能力正常。(4)經(jīng)過(guò)宣教動(dòng)員,對(duì)試驗(yàn)知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有尿潴留病史或下尿道手術(shù)史。(2)合并其他泌尿系統(tǒng)功能障礙性疾病的患者。(3)皮膚過(guò)敏、穴位治療處皮膚破損的患者。(4)患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合者及已參與其它試驗(yàn)項(xiàng)目的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)試驗(yàn)期間自動(dòng)退出的患者。(2)依從性差,或因病情變化導(dǎo)致持續(xù)中斷干預(yù)達(dá)2 d及以上的患者。本研究開(kāi)始前已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。2組患者均為女性,手術(shù)方式均為全麻下腹腔鏡手術(shù)。2組患者年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)前MHU總分等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行婦科術(shù)后常規(guī)護(hù)理。包括觀察病情,保持切口敷料干燥和引流通暢,提供心理支持和飲食指導(dǎo),保持外陰清潔,鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng),術(shù)后24 h遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管,拔管后囑患者多飲溫開(kāi)水、盡早排尿等。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組術(shù)后常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,實(shí)施以下護(hù)理。

1.2.2.1組建膀胱功能康復(fù)治療團(tuán)隊(duì) 多學(xué)科合作干預(yù)可以有效促進(jìn)子宮切除術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)[8]。本研究選擇來(lái)自婦產(chǎn)科學(xué)、中醫(yī)康復(fù)、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理、臨床護(hù)理管理等不同專(zhuān)業(yè)方向人員組建成膀胱功能康復(fù)治療小組,包括副主任醫(yī)師1名,住院醫(yī)師1名,副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師3名。所有成員均為本科及以上學(xué)歷,工作年限5年以上。由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任本次指導(dǎo)組長(zhǎng)。

1.2.2.2構(gòu)建膀胱功能康復(fù)治療方案 基于臨床實(shí)踐與文獻(xiàn)回顧[5-11],初步制定膀胱功能康復(fù)治療方案后,利用專(zhuān)家會(huì)議法[12]對(duì)方案進(jìn)行修改完善。邀請(qǐng)來(lái)自于江西省其他3所綜合三甲醫(yī)院的6位泌尿科醫(yī)生和2位中醫(yī)師作為專(zhuān)家,專(zhuān)家職稱(chēng)為中級(jí)及以上,工作年限5年以上。以郵件形式向?qū)＜野l(fā)送方案初稿及參考文獻(xiàn),后借助騰訊會(huì)議平臺(tái)召開(kāi)線(xiàn)上專(zhuān)家會(huì)議,圍繞該方案進(jìn)行綜合分析、討論與修改,確定患者膀胱功能康復(fù)治療方案終稿。具體內(nèi)容如下。

(1)擇時(shí)按摩八髎穴。1)取穴與定位:循經(jīng)取穴,選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴“八髎穴”進(jìn)行施治,包括兩側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎共8個(gè)穴位。“八髎穴”定位依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴名稱(chēng)與定位》[13]進(jìn)行。上髎:正對(duì)第1骶后孔中,次髎向上觸摸到的凹陷;次髎:第2骶后孔中,髂后上嵴與第2骶椎棘突連線(xiàn)的中點(diǎn)凹陷處;中髎:正對(duì)第3骶后孔中,次髎向下觸摸到的第1個(gè)凹陷;下髎:正對(duì)第4骶后孔中,次髎向下觸摸到的第2個(gè)凹陷。2)按摩方法:受試者清潔局部皮膚,取側(cè)臥位,操作者洗手后手掌涂抹適量撫觸油搓熱,定位“八髎穴”,兩手掌交替用力,置于“八髎穴”上左右和上下交替來(lái)回揉搓,力度由輕漸重,反復(fù)擦摩至皮膚微紅有熱感。3)干預(yù)時(shí)間:依據(jù)子午流注納子法,選擇膀胱經(jīng)當(dāng)令的申時(shí)即下午15∶00-17∶00進(jìn)行按摩,從術(shù)前2 d開(kāi)始,1次/d,15～20 min/次,術(shù)后24 h內(nèi)停止按摩,術(shù)后第2天患者生命體征平穩(wěn)、無(wú)術(shù)后感染和傷口出血等情況發(fā)生可繼續(xù)按摩,7 d為1個(gè)療程,共干預(yù)2個(gè)療程。本研究中,觀察組患者在術(shù)后第2天經(jīng)醫(yī)生檢查確定均未出現(xiàn)不適合繼續(xù)按摩的異常情況。試驗(yàn)前統(tǒng)一由我院中醫(yī)科醫(yī)師以理論結(jié)合實(shí)踐教學(xué)形式統(tǒng)一對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)并錄制操作視頻。住院期間由責(zé)任護(hù)士每日為患者進(jìn)行按摩,并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者家屬掌握正確取穴與按摩方法,出院當(dāng)天在護(hù)士指導(dǎo)下由患者家屬為患者實(shí)施按摩,評(píng)價(jià)合格后加入膀胱功能康復(fù)指導(dǎo)微信群,護(hù)士在線(xiàn)上以穴位定位圖及操作視頻教育形式加深患者家屬對(duì)按摩的掌握度。出院后由患者家屬為患者進(jìn)行按摩,并每日在微信群里進(jìn)行操作打卡登記,護(hù)士及時(shí)指導(dǎo)、答疑,監(jiān)督并記錄按摩完成情況。

(2)分段式盆底肌鍛煉。盆底肌鍛煉時(shí)指導(dǎo)患者平臥,放松、深呼吸,在不收縮腹部、臀部及下肢肌肉的情況下自主收縮盆底肌群,吸氣時(shí)收縮肛門(mén)周?chē)∪?并維持收縮肛門(mén)的動(dòng)作5～10 s,呼氣時(shí)放松10 s。從術(shù)前2 d開(kāi)始,術(shù)后24 h內(nèi)停止鍛煉,手術(shù)后第2天恢復(fù)鍛煉,7 d為1個(gè)療程,共干預(yù)2個(gè)療程。住院期間可由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)鍛煉,當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自行鍛煉,具體安排見(jiàn)表2。建立盆底肌鍛煉日記以提高患者依從性。觀察組患者總依從率=(平均實(shí)際按摩次數(shù)+平均鍛煉天數(shù))/(14×2)×100%。根據(jù)線(xiàn)上登記及治療日記進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得出觀察組治療依從率達(dá)96.43%,患者依從性良好。

表2 分段式盆底肌鍛煉安排表

1.3觀察指標(biāo)及測(cè)量工具

1.3.1患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率 觀察并記錄2組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率。尿潴留判定標(biāo)準(zhǔn):(1)尿管拔除后6～8 h仍不能自主排尿。(2)尿意感明顯,下腹脹痛。(3)膀胱充盈,體檢恥骨上區(qū)膨隆,按之有波動(dòng)感,叩診呈濁音。

1.3.2患者術(shù)后自主排尿恢復(fù)情況 觀察并記錄2組患者拔除尿管后首次自主排尿恢復(fù)時(shí)間及排尿量。

1.3.3患者術(shù)后膀胱功能 采用膀胱功能評(píng)估量表(mesure du handicap urinaire,MHU)調(diào)查比較拔管當(dāng)天、干預(yù)7 d后及干預(yù)14 d后2組患者膀胱功能的變化。MHU是一種常用于評(píng)估膀胱功能障礙的簡(jiǎn)要調(diào)查量表,中文版MHU的Cronbach′s α系數(shù)為0.832,重測(cè)信度0.872,可用于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的膀胱功能評(píng)估[14]。該量表共計(jì)7個(gè)條目,內(nèi)容包括膀胱功能障礙如尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等,每個(gè)條目分別計(jì)0～4分,得分越高,癥狀越嚴(yán)重[15]。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率及自主排尿恢復(fù)情況比較見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率及自主排尿恢復(fù)情況比較

2.2 2組患者膀胱功能得分的比較廣義估計(jì)方程模型檢驗(yàn)結(jié)果顯示:拔管當(dāng)天、干預(yù)7 d后和干預(yù)14 d后觀察組患者的尿急、與尿急相關(guān)癥狀、日間排尿頻率、壓力性尿失禁、排尿困難得分和MHU總分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4和表5。但2組排尿困難得分上組間*時(shí)間的交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),因此需要分別分析組間與時(shí)間的單獨(dú)效應(yīng)。組間的單獨(dú)效應(yīng)分析顯示:拔管當(dāng)日、干預(yù)7 d及14 d后Waldχ2值分別為11.335、18.669、47.411,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);時(shí)間的單獨(dú)效應(yīng)分析顯示:觀察組Waldχ2值為222.198,對(duì)照組為57.653,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表4 2組患者M(jìn)HU評(píng)分比較(分,

表5 2組患者M(jìn)HU評(píng)分交互效應(yīng)

3 討論

3.1擇時(shí)按摩八髎穴聯(lián)合分段式盆底肌鍛煉能降低患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率術(shù)后尿潴留屬于中醫(yī)“癃閉”的范疇,中醫(yī)古籍《素問(wèn)》中有云:“膀胱不利為癃”,指出了尿潴留的基本病機(jī)是膀胱氣化功能失常,尿液不得順利自行排出。八髎穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”,按摩刺激八髎穴可以調(diào)節(jié)膀胱氣化功能,從而預(yù)防尿潴留的發(fā)生。沈怡婷[16]的臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):電針八髎穴治療可以有效促進(jìn)術(shù)后患者盡早排尿,降低患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。另有研究[17]證明,通過(guò)指導(dǎo)宮頸癌患者術(shù)后對(duì)盆底肌肉群進(jìn)行反復(fù)自主性收縮與舒張訓(xùn)練,可以增強(qiáng)膀胱逼尿肌的收縮力,改善膀胱順應(yīng)性,從而促進(jìn)患者自主排尿功能的恢復(fù),達(dá)到減少尿潴留發(fā)生的目的。本研究將八髎穴按摩聯(lián)合分段式盆底肌鍛煉應(yīng)用于子宮切除術(shù)后患者中發(fā)現(xiàn),干預(yù)后觀察組患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),可見(jiàn)八髎穴按摩聯(lián)合分段式盆底肌鍛煉可以有效降低子宮切除術(shù)后患者尿潴留的發(fā)生率。

3.2擇時(shí)按摩八髎穴聯(lián)合分段式盆底肌鍛煉可改善患者術(shù)后排尿狀況子宮切除術(shù)患者常因術(shù)后疼痛而不愿用力排尿,加上對(duì)排尿功能恢復(fù)的過(guò)度關(guān)注常導(dǎo)致精神緊張,精神緊張會(huì)抑制副交感神經(jīng),影響排尿反射弧,造成膀胱逼尿肌松弛無(wú)力,尿道括約肌張力增高[18]。有研究[10]證實(shí),按揉八髎穴可以直接刺激骶神經(jīng),通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)反射,使得膀胱逼尿肌和尿道括約肌相互配合運(yùn)動(dòng),從而增強(qiáng)膀胱平滑肌收縮力,緩解尿道括約肌痙攣,使膀胱排尿功能得以恢復(fù),充盈的尿液得以排出。八髎穴乃膀胱經(jīng)腧穴,刺激該穴可同時(shí)條達(dá)督脈與膀胱經(jīng)之經(jīng)氣,有通經(jīng)絡(luò)、理下焦、助氣化,從而促進(jìn)排尿的功效[9,19]。本研究根據(jù)中醫(yī)子午流注納支理論,于15∶00-17∶00申時(shí)順應(yīng)膀胱經(jīng)氣流注之時(shí)進(jìn)行八髎穴按摩,進(jìn)一步提高了助膀胱氣化之效。本研究表3結(jié)果表明,干預(yù)后觀察組患者自主排尿恢復(fù)用時(shí)明顯短于對(duì)照組,且首次排尿量大于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明八髎穴按摩聯(lián)合分段式盆底肌鍛煉可以有效改善子宮切除術(shù)后患者的排尿狀況。

3.3擇時(shí)按摩八髎穴聯(lián)合分段式盆底肌鍛煉可促進(jìn)患者術(shù)后膀胱功能康復(fù)由表4和表5的結(jié)果可見(jiàn),觀察組患者術(shù)后尿急、與尿急相關(guān)癥狀、日間排尿頻率、壓力性尿失禁、排尿困難和MHU總評(píng)分均低于對(duì)照組,且隨著時(shí)間的推移,差異越來(lái)越顯著(P<0.001)。這與馮海花[20]報(bào)道的研究結(jié)果類(lèi)似,其研究結(jié)果表明穴位按摩聯(lián)合盆底肌鍛煉可以改善全子宮切除術(shù)患者的盆底肌功能,減輕尿失禁的癥狀。以往多項(xiàng)研究[6-7,21]結(jié)果證明,規(guī)范的盆底肌康復(fù)鍛煉可以通過(guò)增強(qiáng)盆底肌群力量,提高患者對(duì)排尿活動(dòng)的控制能力,從而改善尿急、排尿困難、尿失禁等癥狀。本研究設(shè)計(jì)分段式盆底肌鍛煉計(jì)劃,在術(shù)后康復(fù)早期患者體質(zhì)偏弱時(shí)調(diào)低訓(xùn)練頻率及盆底肌收縮時(shí)長(zhǎng),出院后再恢復(fù)至術(shù)前鍛煉水平,以保障患者耐受和堅(jiān)持。此外,國(guó)外有研究[22]顯示:針刺八髎穴可以通過(guò)調(diào)節(jié)中腦及腦橋的放電來(lái)改善膀胱功能。又因八髎穴位于S2-S4分布區(qū),此部位施治可以刺激S2-S4神經(jīng)根,被動(dòng)引起逼尿肌和尿道括約肌的節(jié)律性收縮和舒張,有利于排尿反射,改善膀胱順應(yīng)性和穩(wěn)定性[23],與盆底肌鍛煉中西醫(yī)功效結(jié)合可以更好地促進(jìn)患者膀胱功能康復(fù)。

綜上可見(jiàn),依據(jù)中醫(yī)子午流注理論擇時(shí)按摩八髎穴聯(lián)合分段式盆底肌鍛煉可以有效降低子宮切除術(shù)患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率,促進(jìn)患者術(shù)后膀胱功能康復(fù),是一種有效的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案。但由于隨訪(fǎng)時(shí)間和試驗(yàn)條件限制,本研究對(duì)于干預(yù)的遠(yuǎn)期療效及穴位作用機(jī)制探究尚有不足。建議今后可擴(kuò)大樣本量,增設(shè)多組比較設(shè)計(jì)及客觀評(píng)價(jià)指標(biāo),延長(zhǎng)干預(yù)與隨訪(fǎng)時(shí)間,以探討該方案的延續(xù)性護(hù)理效果,并進(jìn)一步深入探究其作用機(jī)理。