簡單型先心病圍術期中西醫結合加速康復臨床護理路徑的構建及應用效果評價

馬云蘭 涂惠瓊 張紅 李秋燕

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 1.胸心血管外科 2.護理部,廣西 南寧 530012)

先天性心臟病(以下簡稱先心病)是胎兒期心臟及大血管發育異常所致的先天性畸形[1]。簡單型先心病主要包括有房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)、室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)、動脈導管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)等,在先心病總患病率中約占93.4%[2]。目前體外循環手術仍是治療先心病的主要手段,但其缺血再灌注創傷大,術后易出現消化道及呼吸道等并發癥,預后欠佳,康復周期長[3-4]。2017年,上海黃建平[5]教授在《中醫藥在圍手術期快速康復外科中的作用》中指出,中醫藥在圍術期加速康復中具有獨特優勢,也首次提出中西醫結合快速康復外科(Chinese Medicine in ERAS,CMERAS)理念,目前已被應用在普外科、骨科、婦產科等外科患者中,康復效果好[6-8]。近年來,國內外將快速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)應用在先心病圍術期的研究中,患兒預后均得到不同程度的改善[9-12],而將CMERAS應用到先心病圍術期的研究較少,相關研究僅證實中醫護理技術可加速患兒康復,如穴位貼敷,推拿等[13-14],且目前現有的ERAS護理方案欠規范化、流程化。臨床護理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是實現標準化護理流程的最佳實踐工具[15],針對特定病種患者,由護士、醫生、康復師等共同制定具有時間性與標準性的護理流程。ERAS理念下CNP研究日趨成熟,可規范ERAS護理行為,康復優勢明顯[16-17],而CMERAS結合CNP,國內外鮮見將其應用在心臟外科的研究報道。因此本研究將CMERAS和CNP相結合,構建簡單型先心病患兒圍術期規范化、流程化的CMERAS護理路徑,規范CMERAS護理行為,改善患兒結局,加速患兒康復。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2021年1月-2022年12月在我院行簡單型先心病手術的患兒作為研究對象。納入標準:(1)符合CHD(VSD/VSD+PDA、ASD/ASD+PDA)診斷標準,且經胸部影像、心電圖及臨床體檢等檢查確診。(2)行體外循環心內直視修補術,合并PDA者加行PDA結扎術。(3)6個月≤年齡≤10歲,體重≥5 Kg。(4)患兒及家屬知情并同意。排除標準:合并其他重要臟器功能不全、重癥肺炎、21-三體綜合征、重度肺動脈高壓、活動性心內膜炎者。剔除標準:(1)干預過程中,患兒及家屬依從性差者。(2)出現嚴重并發癥或死亡者。本研究獲得醫院倫理委員會審批(審批號:KY2020-026)。采用簡單隨機化,按入院順序獲得1～90的編號,用編號除以2,余數=0為對照組,余數=1為觀察組。最終納入對照組45例,觀察組44例(1例患兒因重癥肺部感染剔除)。2組患兒術中均采用快通道麻醉方式及胸骨正中切口或腋下小切口實施手術,一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 按小兒心臟外科常規護理:入院評估、宣教和護理;協助完善檢查;術前準備及宣教;術后監護室24 h動態監測病情及護理;轉普通病房后,動態監測生命體征、管道、切口、疼痛、飲食、尿量、活動、睡眠、情志等變化,術后宣教;協助復查及出院指導等。

1.2.2觀察組 按CMERAS的CNP進行護理。

1.2.2.1構建簡單型先心病圍術期CMERAS CNP

(1)成立加速康復循證小組,由1名科室副主任、1名護理部副主任、1名護士長、2名主管護師及2名護理研究生組成。科室副主任作為方案顧問,護理部副主任及護士長負責護理路徑制定、專家遴選、方案實施督導,主管護師負責中醫護理常規擬訂、修改及護理路徑的實施,護理研究生負責文獻檢索,專家函詢問卷的擬訂、發放及回收,收集整理分析數據。(2)計算機檢索PubMed、中國知網、萬方等數據庫近10年來相關文獻、臨床實踐指南與共識等。英文主題詞:enhanced recovery after surgery,Chinese medicine in enhanced recovery after surgery,traditional Chinese medicine nursing,clinical nursing pathways,nursing,nursing pathways,congenital heart disease;中文主題詞:先天性心臟病、房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、加速康復外科、快速康復外科、中西醫結合加速康復、穴位貼敷、推拿、滾蛋療法、CNP。排除重復收錄及不符合主題的文獻后,再經文獻質量評價后,最終納入文獻15篇[1,4-5,9-10,12-14,18-24]。(3)回顧性分析2018年6月-2020年5月我院簡單型先心病手術患兒的臨床病歷,對醫囑項目進行統計,根據帕累托法則篩選出使用頻率在80%以上的項目,并計算平均住院日,為CNP初稿的制定提供參考依據。頻率80%以上的中醫適宜技術為穴位貼敷、小兒推拿、滾蛋療法3項,再結合文獻[13-14,18-19],最終將此3項中醫適宜技術納入護理路徑中。(4)參照《醫療機構臨床路徑管理指導原則》,基于《中西醫結合加速康復外科上海專家共識(2021年版)》[20]及《心臟手術圍術期管理指南》[21],參考文獻[1,4-5,9-10,12-14,18,22-24]制定簡單型先心病CNP初稿。(5)在CNP初稿基礎上,形成第1輪函詢問卷,包括3個部分。第1部分為問卷說明,包含研究背景、意義及填表說明。第2部分為問卷條目及重要性評價表,設有修改意見欄。采用Likert 5級評分法對條目重要性進行評價。從“非常不重要”到“非常重要”,分別賦1～5分。第3部分為專家一般資料以及專家對問卷條目的判斷依據和熟悉程度的自我評價。判斷依據以高、中、低3個等級從實踐經驗、理論分析、參考國內外資料、直觀感覺4個方面進行自評;熟悉程度分“很熟悉”到“很不熟悉”5個等級進行自評。(6)專家遴選標準:從事胸心血管外科臨床醫療、心肺康復、護理及管理;本科及以上學歷;中級職稱及以上;有10年以上工作經驗;專業知識豐富、學術態度嚴謹。本研究專家遴選須嚴格按照遴選標準進行,并且還須經加速康復循證小組審核及征得專家本人同意。最后遴選出廣西壯族自治區內2名心臟外科醫生及8名護理專家進行2輪函詢,專家基本情況,見表2。(7)于2020年8-9月進行紙質問卷專家函詢,2輪函詢問卷有效回收率為100%,其中第1輪函詢,共有6名專家提出修改意見,第2輪函詢共有1名專家提出修改意見;2輪專家函詢權威系數Cr分別為0.849、0.841;2輪專家函詢變異系數CV分別為0.024～0.232和 0～0.219;2輪肯德爾協調系數W分別為0.316,0.618(P<0.001)。條目納入標準:重要性和可行性評分均數>4.00分,變異系數<0.25,研究組成員根據專家建議小組討論反復修改,形成簡單型先心病圍術期CMERAS護理路徑方案最終版,并制作醫護版的護理路徑實施表見表3,掃二維碼獲取表3。最終醫護版護理路徑Cronbach′s α系數為0.832。

表2 函詢專家基本情況

1.2.2.2實施CNP (1)患兒入院時,征得患兒及家屬同意并簽署知情同意后,自愿進入加速康復護理路徑組。(2)患兒入組后,責任護士派發并講解(患兒版)護理路徑的目的及內容。(3)責任護士每日依據護理臨床路徑嚴格按時間點,實施治療、護理及健康教育等并密切觀察病情變化,操作完打勾簽名確認。(4)實施過程中,重視患兒及家屬反饋,動態評價實施效果。若出現嚴重并發癥等變異時,及時小組討論,決定該患兒是否退出本研究。

1.2.2.3質量控制 (1)全員培訓、學習ERAS、CMERAS及護理路徑內容等相關知識,共4次課,每次40 min?？己撕细裾叻娇蓞⑴c工作。(2)由取得中醫?？谱o士證的2名護士按照《中醫護理技術操作規范》[25]實施推拿、穴位貼敷、滾蛋療法,確保規范化同質化。(3)責任護士根據護理路徑每天自查。責任組長每天查房2次,掌握入組患兒護理路徑實施情況,同時對入組的出院患兒家屬進行滿意度調查,發現問題及時解決。(4)研究組護士長每日督導護理路徑工作,每月組織會議,持續質量改進。研究組護理部副主任每季度檢查項目實施情況一次,并提出指導意見。(5)所有評價表、護理滿意度問卷由研究組成員項目使用統一規范的指導語進行收集。

1.3評價指標

1.3.1術后康復情況 評估患兒機械通氣及ICU治療時間、尿管及引流管留置時間、首次下床活動時間、住院天數。

1.3.2并發癥發生率 循環系統(心律失常、胸腔或心包積液)、呼吸系統(二次氣管插管率、肺部感染、肺不張)、消化系統(腹脹、腹瀉、嘔吐)等。

1.3.3護理滿意度 用科室自擬的護理滿意度問卷調查2組患兒及家屬的滿意度,問卷包含基礎護理、疼痛護理、康復指導、路徑運行情況、服務態度及技術5方面,總共有20個條目,每個條目從“非常不滿意”到“非常滿意”分別賦值1～5分,總分100分,分值越高滿意度越高。該問卷Cronbach′s α系數為0.85。

2 結果

2.12組患兒術后康復情況比較見表4。

表4 2組患兒術后康復情況比較

2.22組患兒術后并發癥發生率比較見表5。

表5 2組患兒術后并發癥發生率比較[例(百分率,%)]

2.32組患兒術后滿意度情況比較見表6。

表6 2組患兒術后滿意度情況比較

3 討論

我院作為一所中西醫結合三甲醫院,科室自2018年開展ERAS以來,不斷尋找有利于患兒康復的護理措施,通過整改、優化,形成一套簡單型先心病圍術期中西醫結合康復心得。為使護理工作規范化、流程化,本研究將CMERAS與CNP相結合,通過成立循證康復小組、查閱文獻、專家函詢等構建適合簡單型先心病患兒的中西醫結合加速康復CNP,并將其應用到臨床中。

3.1構建的簡單型先心病圍術期CMERAS護理路徑具有客觀性、科學性和可行性回顧既往患者的病歷,能真實地反映出臨床治療及護理的過程,以此作為制定護理路徑的依據具有良好的客觀性[26]。本研究在病歷回顧的基礎上,以循證方法構建方案,最后采用2輪德爾菲法函詢充分論證方案的科學性和可行性,2輪專家函詢權威系數Cr分別為0.849、0.841,說明專家權威性高;進行第2輪專家咨詢后,協調系數W為0.618,且顯著性檢驗P<0.001,協調程度好。通過臨床實踐,該護理路徑可加速簡單型先心病患兒術后康復進程,減少術后并發癥,改善結局,提高護理滿意度。因此,本研究基于病歷回顧、循證文獻檢索、專家共識與指南及德爾菲法專家函詢構建的簡單型先心病圍術期CMERAS護理路徑更具客觀性、科學性、可行性。

3.2實施CMERASCNP,可加速簡單型先心病患兒術后康復進程,減少術后并發癥,改善結局成功矯治心臟畸形、血流動力學穩定是先心病術后應用加速康復的決定因素[9]。所以針對簡單型先心病患兒,本研究引進一系列有中醫理論和實踐依據的優化措施加速其快速康復。表4和表6顯示:觀察組患兒術后機械通氣時間、首次下床活動時間、尿管及引流管留置時間、ICU治療時間及住院天數顯著早于/短于對照組(P<0.05 ),這與張宇[16]研究結果一致。原因分析可能為:(1)宣教是 ERAS 的重要環節[21],圍術期,我們通過視頻動畫、宣傳冊等多途徑反復宣教,拉近護患距離,消除患兒緊張情緒。(2)縮短術前禁飲禁食時間,減少患兒應激反應,增加舒適度。(3)早拔管是實現加速康復的關鍵步驟[12],責任護士協助醫生評估患者病情并及時匯報引流量,遵醫囑盡早拔除各種管道,減少不適,促進患兒下床活動。(4)心臟開胸手術伴有劇烈疼痛[22]。我科采用多模式鎮痛,常規4 h疼痛評估1次,輕中度疼痛者,通過溫柔撫觸、給安撫奶嘴、看視頻等非藥物措施減輕患兒疼痛。中重度疼痛者,除以上措施外,遵醫囑予靜脈泵入鎮痛藥物。(5)康復小組每日查房,通過術前預康復、術后康復給予患兒個性化運動康復,并指導3歲以上患兒[23]進行吹氣球、有效咳嗽咳痰等肺康復訓練。(6)中醫適宜技術加速患兒康復。圍術期,責任護士推拿患兒脾經、肝經、肺經、掌小橫紋、內八卦(左手)、肺俞、脾俞等穴,使氣血經絡通暢,達到調整臟腑機能、提高機體免疫及減少胃腸道、肺部并發癥的目的[13,27];穴位貼敷取定喘穴、肺俞及膻中穴,共奏止咳化痰、清熱平喘之效[27];滾蛋療法取中脘、雙天樞、氣海、神闕、雙內關、雙足三里、雙心俞及雙脾俞穴,通過刺激龍路、火路的體表經絡,健脾和胃、恢復正氣,加速康復[18-19],充分發揮中醫特色護理在疾病預防、治療、康復等方面的重要作用。

將以上中西醫結合康復策略再與CNP結合,讓CMERAS護理方案更加規范化、流程化,護士有計劃地開展工作,也避免了因經驗、能力不足等造成的護理差異[24]。由表5可見,觀察組患兒術后并發癥總發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),與劉欣培等[24]研究結果一致。而2組患兒循環系統并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05),這可能與醫療技術進步,手術成功率高等有關。因此,實施CMERAS CNP,可加速簡單型先心病患兒術后康復,減少并發癥,改善結局。

3.3實施CMERASCNP,可明顯提高簡單型先心病患兒及家屬的滿意度本研究表6結果顯示:觀察組患兒及家屬的滿意度明顯高于對照組(P<0.05 ),與研究[16]結果一致。其中滿意度問卷中的康復指導及護理路徑運行方面得滿分。原因分析:(1)圍術期,責任護士反復宣教,拉近護患距離,也滿足了患兒及家屬的健康及康復需求。(2)中醫適宜技術的應用,提高患兒舒適度和體驗感,尤其是小兒推拿和滾蛋療法,反饋好。(3)CNP是實現標準化護理流程的最佳實踐工具[15],其內容科學合理,涵蓋了生理、心理及飲食等各方面的需求。它讓CMERAS護理方案更加規范化、流程化,提前告知患兒及家屬,提高其治療依從性,也避免了護理差異,減少并發癥的發生、縮短住院時間、融洽護患關系、提高護理質量和滿意度。

綜上所述,構建的簡單型先心病的CMERAS CNP具有較高的科學性和可行性,能滿足臨床工作需求,使護理工作規范化、流程化,也確保其連續性,改善患兒預后,加速患兒康復,縮短住院時間,提髙護理質量,同時也為簡單型先心病患兒體外循環手術圍術期CMERAS策略的應用提供了實踐依據。但本研究在護理路徑構建階段,僅納入同一家醫院的病例,可能導致護理路徑的醫囑內容存在一定的局限性,且樣本量較小,將來的研究增加樣本量繼續進行臨床試驗,使護理路徑內容更全面、合理和具有推廣意義。