教師視角下臨床中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)困境的質(zhì)性研究

祝曉迎 任毅 曾秋霞 楊嬋娟 謝曉梅

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100105;2.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)

案例教學(xué)法起源于古希臘時期蘇格拉底的“啟發(fā)式問答法”,它最初的宗旨是將書本中的知識設(shè)置在特定的背景中去學(xué)習(xí),當(dāng)學(xué)生在現(xiàn)實生活中再次遇到相似情況時能夠快速地作出反應(yīng)[1]。因其注重培養(yǎng)學(xué)生的信息素養(yǎng)、評判性思維以及臨床能力,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得的教學(xué)優(yōu)勢已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可,近幾年也逐步應(yīng)用于中醫(yī)護(hù)理教學(xué)工作中[2]。相關(guān)研究[3]表明,案例教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力,提高運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)獨立解決問題的能力以及對臨床資料的分析能力,從而培養(yǎng)更貼近臨床的中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用型人才。以往研究[4]多關(guān)注案例教學(xué)法在中醫(yī)護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果,缺乏從教師視角深入探討中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)實施困境的體驗。因此,本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法,對體驗過中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)的臨床帶教教師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,以了解中醫(yī)護(hù)理臨床教師對案例教學(xué)實施困境的體驗,為進(jìn)一步完善臨床中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)工作提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象采用目的抽樣法,2023年2-5月,選取重慶市中醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)士作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)開展過臨床中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)。(2)知情同意,并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)拒絕錄音者。(2)中途退出者。訪談樣本量的確定以資料飽和為原則,訪談至沒有新的主題出現(xiàn)即停止新樣本的納入。最終納入9名護(hù)士,編號為N1～N9,一般資料見表1。本研究通過重慶市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會審批(審批號:2023-Ky-39)。

表1 受訪者的一般資料

1.2研究方法

1.2.1擬定訪談提綱 基于文獻(xiàn)查詢及相關(guān)專家意見制定訪談提綱,選取2名教學(xué)骨干進(jìn)行預(yù)訪談,并根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果完善訪談提綱。最終提綱包括3個問題:(1)您在運(yùn)用案例教學(xué)法進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理臨床實踐教學(xué)的過程中有遇到什么問題或困難嗎?如果有的話,具體有哪些?(2)您認(rèn)為造成這些困難的原因有哪些呢?(3)從您的角度出發(fā),有什么方法可以解決或改善中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)中遇到的難題?

1.2.2資料收集及質(zhì)量控制方法 采用半結(jié)構(gòu)式、一對一訪談法進(jìn)行資料收集,訪談?wù)呓邮苓^質(zhì)性研究相關(guān)課程培訓(xùn)。由護(hù)理部教學(xué)管理辦公室主任或中醫(yī)科護(hù)士長推薦受訪對象。其中3名訪談?wù)卟捎镁€上語音、電話錄音的形式進(jìn)行,6名選擇在交談方便、不受打擾的科室學(xué)習(xí)室、護(hù)士值班室等地進(jìn)行線下訪談,每次訪談時長為30～40 min。訪談前詳細(xì)告知訪談對象本次訪談目的、意義及自愿保密原則,獲得受訪者知情同意后對訪談全過程錄音,同時記錄受訪者語氣、情緒、肢體動作等非語言行為。

1.2.3訪談資料的分析 每次訪談結(jié)束后,由2名研究小組成員分別將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文本資料,并標(biāo)注受訪者的非語言動作,由主研究者重復(fù)聽取錄音校對。資料分析采用Colaizzi 7步分析法,包括:(1)充分熟悉訪談記錄。(2)識別有意義的陳述。(3)為反復(fù)出現(xiàn)的觀點編碼,并“懸置”預(yù)假設(shè)。(4)類聚編碼產(chǎn)生主題雛形。(5)詳細(xì)描述雛形主題,并摘取一些典型原始陳述。(6)辨別和抽取相似觀點,構(gòu)建主題。(7)將主題結(jié)構(gòu)返回受訪者處求證[5]。

2 結(jié)果

2.1 主題1:對臨床教學(xué)中實施中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)法困難的感知

2.1.1臨床護(hù)理帶教教師的備課負(fù)荷重 與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比,案例教學(xué)法以臨床科室具有代表性的真實典型案例為基礎(chǔ),教師需要付出更多的時間和精力進(jìn)行課前教學(xué)準(zhǔn)備。如N3:“臨床碰到的典型案例往往具有復(fù)雜性,對于一些中醫(yī)基礎(chǔ)知識較薄弱的同學(xué)難度比較高,為幫助他們理解,通常需要進(jìn)行案例的再加工。”N6:“備課基本是利用業(yè)余時間完成,要準(zhǔn)備預(yù)習(xí)資料,篩選搜集圖片、視頻和教具,認(rèn)真準(zhǔn)備至少需要幾周的時間。”N4:“授課對象來源廣泛,基礎(chǔ)知識水平參差不齊,案例內(nèi)容、難度等需要根據(jù)學(xué)生學(xué)情特點進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整,增加了工作量。”N9:“案例教學(xué)的自由度要高一些,有些護(hù)理帶教教師對中醫(yī)基礎(chǔ)理論和辨證施護(hù)的理解不深入,掌握不透徹,需要大量的資料與時間去支撐教學(xué)準(zhǔn)備。”N7:“如果是一個病種的案例教學(xué),涵蓋中醫(yī)的望聞問切、辨證分析以及中醫(yī)護(hù)理問題和辨證施護(hù)措施,一次至少需要兩個學(xué)時去完成,要合理分配各個環(huán)節(jié)時間,反復(fù)練習(xí)以把握進(jìn)度,時間拖的越長,學(xué)生越容易疲勞。”

2.1.2辨證分析過程難以深入展開研討 辨證分析是學(xué)生領(lǐng)會中醫(yī)辨證思維邏輯,有效開展護(hù)理施術(shù)的前提要素,然而在教學(xué)實踐中難以深入展開研討。N2:“辨證分析這一部分涉及到氣血津液、臟腑生理功能等大量中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識,內(nèi)容復(fù)雜,教師表述、學(xué)生理解都有難度,討論互動就更難了。”N5:“系統(tǒng)接受過中醫(yī)理論知識培訓(xùn)的學(xué)生更容易從外感六淫、邪盛正衰、陰陽五行和臟腑經(jīng)絡(luò)的角度進(jìn)行分析,但也是少數(shù)人,大部分學(xué)生在辨證這一項只能依據(jù)舌苔脈、大小便比較典型的表現(xiàn),不能充分評估患者的癥狀來分析。”N1:“大家學(xué)的都是八綱辨證,很少使用臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證等其他辨證方法,理論基礎(chǔ)一樣的情況下,在定病因病機(jī)、病性病位和證型方面結(jié)果不會差異太大。”N8:“中醫(yī)護(hù)理技術(shù)比較容易教學(xué),涉及到中醫(yī)理論方面就缺乏深度。”

2.1.3容易從學(xué)生主動轉(zhuǎn)變?yōu)榻處熤鲃?案例教學(xué)法是以“學(xué)生為中心”的教學(xué)模式,以小組為單位鼓勵學(xué)生發(fā)言、集體討論、提出疑問,如果學(xué)生主動性不足,會導(dǎo)致其課堂活躍度降低,容易陷入沉默氛圍,轉(zhuǎn)變?yōu)楸粍邮降慕虒W(xué)方式,達(dá)不到預(yù)期的學(xué)習(xí)效果。如N2:“有一些學(xué)生習(xí)慣了被動教學(xué),哪怕提前發(fā)放了學(xué)習(xí)資料,也不會過多關(guān)注,在課堂中參與度低,不點名不發(fā)言,坐等老師講授。”N4:“部分學(xué)生積極性比較高,對中醫(yī)有濃厚興趣和強(qiáng)烈求知欲,有時遇到疑問可能還沒反應(yīng)過來,需要一些時間去梳理思緒,或者不知道如何用中醫(yī)的說法去口頭表達(dá)自己的觀點,就造成無話可說的現(xiàn)象。”N1:“臨床教學(xué)對象大部分為西醫(yī)院校背景出身,中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識較為薄弱,討論環(huán)節(jié)時間短暫。”

2.2 主題2:影響中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)法臨床實施的因素

2.2.1中醫(yī)護(hù)理案例的教學(xué)設(shè)計 中醫(yī)護(hù)理臨床教學(xué)是銜接中醫(yī)理論與中醫(yī)護(hù)理實踐的重要環(huán)節(jié),多數(shù)受訪者表示臨床教學(xué)對象不僅有大專生、本科生、研究生,也有來自于其他醫(yī)院的護(hù)士,不同學(xué)歷、有無中醫(yī)院校背景、有無接受中醫(yī)理論知識系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)生對于中醫(yī)的理論知識掌握和技術(shù)應(yīng)用有較大差異,而優(yōu)秀的中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)設(shè)計能針對性分析學(xué)生的知識掌握水平和學(xué)情特點,誘發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣,有效形成中醫(yī)辨證施護(hù)的理論提升與實踐訓(xùn)練,達(dá)到分層次培養(yǎng)的目的。N7:“根據(jù)學(xué)生的基礎(chǔ)能力和學(xué)習(xí)能力,選擇難度適宜的案例非常關(guān)鍵。”N9:“優(yōu)秀的教學(xué)設(shè)計可以給學(xué)生和教師雙方都帶來良好的體驗。”N2:“有效的教學(xué)設(shè)計能幫助教師把控教學(xué)過程,讓教學(xué)目標(biāo)和知識重難點更突出,避免過多的發(fā)散性知識。”

2.2.2中醫(yī)理論知識的特殊性 中醫(yī)學(xué)以辨證作為主要邏輯[6],概念抽象,內(nèi)容復(fù)雜,是在歷代醫(yī)家不斷總結(jié)經(jīng)驗形成的,缺乏類似于西方醫(yī)學(xué)的客觀量化標(biāo)準(zhǔn)。N1:“辨證是中醫(yī)理論的核心,但是中醫(yī)的辨證體系復(fù)雜,雖然我們是以八綱辨證為主,但也離不開臟腑辨證、病因辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等其他辨證方法,涉及知識點廣泛……如食物的性味歸經(jīng),不同的醫(yī)家經(jīng)典著作敘述有差別。”N5:“不同的人分析同一患者的證型特點,根據(jù)中醫(yī)學(xué)說出發(fā)點的不同,如三焦升降理論、六經(jīng)辨證理論、圓運(yùn)動理論等,在施術(shù)選穴的標(biāo)準(zhǔn)上有所差異。”N3:“中醫(yī)護(hù)理案例辨證施護(hù)主觀性較強(qiáng),沒有絕對正確和錯誤之分,仁者見仁,智者見智,根據(jù)臨床療效驗證理論的正確性。”

2.2.3護(hù)理帶教教師的專業(yè)能力 教師是教學(xué)質(zhì)量和效率的保障者,中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)對臨床教師的中醫(yī)知識水平和教學(xué)能力均提出了較高的要求。N5:“中醫(yī)理論過于抽象,不通俗易懂,如何把深奧的中醫(yī)理論知識深入淺出地表達(dá)出來,讓學(xué)生學(xué)習(xí)起來不會吃力,對帶教教師而言是一項難題。”N8:“接受過西醫(yī)知識教學(xué)的學(xué)生在初次接觸中醫(yī)護(hù)理案例時,會習(xí)慣性從西醫(yī)的概念去理解,往往中西混淆,帶教教師需要非常熟悉案例及易混淆知識點,用簡單明了的語言講解,避免偏離核心內(nèi)容。”N6:“興趣是最好的老師,所以在教學(xué)過程中,教師在緊扣教學(xué)大綱的同時,還要能夠充分調(diào)動學(xué)生的積極性,保證課堂氣氛的活躍度。”N1:“非常考驗教師的綜合能力,需要有豐富的中醫(yī)理論知識、實踐經(jīng)歷和教學(xué)經(jīng)驗,才能游刃有余地把控整個教學(xué)過程。”

2.3 主題3:中醫(yī)護(hù)理案例臨床教學(xué)工作中希望得到的支持

2.3.1提升自身的中醫(yī)知識水平和教學(xué)能力 N8:“有些護(hù)理帶教教師是西醫(yī)院校畢業(yè),在中醫(yī)理論知識方面沒有接受過院校的系統(tǒng)培訓(xùn),因此中醫(yī)知識體系還不夠扎實。”N4:“平時會聽一些中醫(yī)專家教學(xué)的課程,但臨床教師的教學(xué)設(shè)計、理論講解能力方面,和院校教師相比有一定差距,在這一方面有待進(jìn)一步提高。”N1:“希望能邀請到院校或其他醫(yī)院的中醫(yī)護(hù)理案例方面的專家分享經(jīng)驗做法,可以學(xué)以致用、取長補(bǔ)短,如果能建立微信群,在群里互動分享當(dāng)然更好。”

2.3.2獲得中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師的參與指導(dǎo) N2:“希望能多參與醫(yī)生的中醫(yī)病案討論和查房。”N9:“雖然中醫(yī)師從結(jié)果上更側(cè)重于遣方用藥,但是在中醫(yī)望聞問切四診流程及對患者的辨證分析會比我們更加規(guī)范、深入,在分析病位病性病機(jī)上選擇的中醫(yī)理論切入點也更多樣化。”N3:“中醫(yī)護(hù)理案例內(nèi)涵的深化離不開經(jīng)典著作,比如收集患者資料是參照中醫(yī)十問歌,然后辨證分析的過程會參考一些經(jīng)典原文如《傷寒論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等,在經(jīng)典原文的引用和理解方面需要時間的積累,短期內(nèi)護(hù)理教師很難得到快速提升,而中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)會有助于學(xué)生理解辨證的依據(jù),并樹立學(xué)中醫(yī)讀經(jīng)典的觀念。”

3 討論

3.1推進(jìn)信息化教學(xué)資源應(yīng)用,提高備課效率和精準(zhǔn)度本研究中,受訪者的備課負(fù)荷主要來自案例再加工、教學(xué)資料的分析與收集、教學(xué)設(shè)計等。而在數(shù)字化建設(shè)背景下,信息技術(shù)帶來新的機(jī)遇。類似ChatGPT的人工智能工具在輔助教師備課上具備明顯優(yōu)勢[7],主要體現(xiàn)在古籍文獻(xiàn)檢索、中醫(yī)理論知識查閱與信息整合、中醫(yī)古籍案例的解析,此外,還可針對學(xué)生的語言輸入進(jìn)行學(xué)情分析和分類檢索、提供教學(xué)設(shè)計思路、輔助生成講義和幻燈片大綱、制定練習(xí)題等[8],因此,帶教教師可通過自主學(xué)習(xí)或參加培訓(xùn)的方式,掌握各種在線教育資源、工具,以提高備課效率、快速精準(zhǔn)獲取信息。也可整合優(yōu)化教育資源,根據(jù)案例病種、證型、難易程度等分類,建立中醫(yī)護(hù)理案例共享教學(xué)資源庫,甚至構(gòu)建集教材教案、圖片文件、視頻資源、護(hù)理個案以及試題練習(xí)[9]“五位一體”的中醫(yī)護(hù)理多媒體網(wǎng)絡(luò)資源庫,為帶教教師提供更多的信息資源支持。

3.2 加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)知識培訓(xùn),深化辨證分析教學(xué)內(nèi)涵中醫(yī)基礎(chǔ)理論是中醫(yī)院校各相關(guān)專業(yè)課堂教學(xué)的第一課,是學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)后續(xù)專業(yè)課程的前提和基礎(chǔ)[10]。本研究中,受訪者認(rèn)為帶教教師的中醫(yī)理論知識水平會影響備課效率和中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)質(zhì)量,學(xué)生對中醫(yī)知識的掌握程度也會影響其對辨證分析的理解及課程參與度,帶教教師期待在辨證理論、分析詮釋方面得到中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師的參與指導(dǎo)。相關(guān)研究也表明中醫(yī)院護(hù)士更傾向于中醫(yī)醫(yī)療專家聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理專家的培訓(xùn)師資,針對性指導(dǎo)辨證能力和施護(hù)能力[11]。因此,醫(yī)院可圍繞以藏象學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、陰陽五行、氣血津液為核心的生理與病理,以六氣、七情為主的病因與預(yù)防,以四診八綱、辨證體系為中心的診法與治則,為臨床教師提供中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程的同質(zhì)化培訓(xùn),提煉與臨床辨證相關(guān)的八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證等內(nèi)容精華融入課程之中,在此基礎(chǔ)上鼓勵個人參與跟師、醫(yī)護(hù)查房、疑難病例討論等教學(xué)活動,定期總結(jié)中醫(yī)護(hù)理個案,以在實踐中加深對中醫(yī)知識的理解和運(yùn)用。帶教教師可根據(jù)學(xué)生的知識掌握程度合理分組,提煉總結(jié)案例中涉及的中醫(yī)理論重難點,根據(jù)辨證理論分為不同的知識點模塊,在課前預(yù)習(xí)資料中發(fā)給學(xué)生,由其查閱資料并提出問題,教師在案例教學(xué)時,根據(jù)學(xué)生提出的問題,結(jié)合案例和辨證理論多角度講解,幫助學(xué)生將所學(xué)知識串聯(lián)起來,做到融會貫通。

3.3提升臨床教師教學(xué)能力,打造優(yōu)秀案例教學(xué)設(shè)計臨床帶教教師大多未經(jīng)過系統(tǒng)的高等教育教學(xué)訓(xùn)練,教學(xué)能力、水平與校內(nèi)教師有一定差距。本研究受訪者反映,教師的教學(xué)能力和中醫(yī)護(hù)理案例的教學(xué)設(shè)計是影響臨床教學(xué)實施的關(guān)鍵因素,期望提升教學(xué)設(shè)計、教學(xué)溝通以及教學(xué)管理能力。因此,可建立中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)師資團(tuán)隊的培養(yǎng)機(jī)制,在完善準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、構(gòu)建考評體系的基礎(chǔ)上,開展教學(xué)能力提升活動,如開展示范指導(dǎo)、經(jīng)驗交流座談會、教學(xué)競賽、工作坊等活動;促進(jìn)高校與附屬醫(yī)院教學(xué)培訓(xùn)資源的交流與合作[12],構(gòu)建教學(xué)系列培訓(xùn)課程,包括教育學(xué)理論、教學(xué)設(shè)計、教學(xué)語言表達(dá)技巧、教學(xué)技能與情景設(shè)計、課堂組織管理的典型問題及其應(yīng)對措施等內(nèi)容,通過系統(tǒng)化培訓(xùn),促進(jìn)教師教學(xué)能力提升。鼓勵帶教教師開展臨床案例教學(xué)相關(guān)研究或參與合作研究項目,提供經(jīng)費支持,探索教學(xué)方法、教育技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。建議從院級以上層面制定中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)的統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn),遴選優(yōu)秀案例,分享教學(xué)設(shè)計并進(jìn)一步推廣,以不斷提升中醫(yī)護(hù)理案例的教學(xué)質(zhì)量。

3.4豐富案例教學(xué)內(nèi)容和形式,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力受訪者表示在中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)實踐中容易從學(xué)生主動轉(zhuǎn)變?yōu)榻處熤鲃印７治鲈蚩赡苁情L期以來的傳統(tǒng)教學(xué)模式使學(xué)生養(yǎng)成了依賴教師講解的習(xí)慣,同時大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為,中醫(yī)護(hù)理涉及的理論相對深奧,背誦過多以及古文引用偏多,初學(xué)者普遍反映不易理解,甚至產(chǎn)生厭學(xué)等不良情緒[3,13]。需要帶教教師根據(jù)學(xué)生的能力因人而異,選擇難度適宜的案例,知識點展開以由淺入深、化繁為簡為原則,語言表達(dá)盡可能通俗易懂,以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力。相關(guān)文獻(xiàn)表明,在中醫(yī)案例教學(xué)中融合情景模擬法[14]、翻轉(zhuǎn)課堂[15]、借助信息化平臺[16]等教學(xué)方法,能有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。思維導(dǎo)圖法有助于專科知識的學(xué)習(xí)和記憶[17]。此外,應(yīng)建立科學(xué)合理的考核評價機(jī)制,對學(xué)生在教學(xué)中的表現(xiàn)分級評分,與終末考核相結(jié)合,促使學(xué)生增加對中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)課程的重視。

綜上所述,本研究顯示:臨床實施中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)法主要面臨帶教教師的備課負(fù)荷重、辨證分析過程難以深入展開研討、容易從學(xué)生主動轉(zhuǎn)變?yōu)榻處熤鲃拥睦щy,而中醫(yī)護(hù)理案例的教學(xué)設(shè)計、中醫(yī)理論知識的特殊性、護(hù)理帶教教師的專業(yè)能力是影響其臨床實施的重要因素,可從推進(jìn)信息化教學(xué)資源應(yīng)用,提高備課效率和精準(zhǔn)度;加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)知識培訓(xùn),深化辨證分析教學(xué)內(nèi)涵;提升臨床教師教學(xué)能力,打造優(yōu)秀案例教學(xué)設(shè)計;豐富案例教學(xué)內(nèi)容和形式、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力4方面著手,不斷促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理案例教學(xué)的臨床實施。研究納入的訪談教師均來自同一所醫(yī)院,研究結(jié)果受地區(qū)限制,未來希望擴(kuò)大訪談對象群體,以進(jìn)行更深入的研究。