重癥監護病房護士臨床警報管理質性研究的Meta整合

周曉云 劉程程 石雅楠 張華 崔菡斐 張坤 劉紅 房曉杰

(1.濰坊醫學院,山東 濰坊 261053;2.威海市衛生學校,山東 威海 264400;3.淄博市中心醫院 A重癥醫學科 B護理部 C工會,山東 淄博 255000)

ICU患者病情復雜,出于監測和治療的需要,連接多個設備從而產生大量交雜的警報聲。常見的警報來自監護儀、呼吸機、連續性床旁血液濾過治療、輸液泵、營養泵等[1]。警報管理是指針對警報采取干預措施,旨在減少警報數量或提高陽性預測警報值和或防止誤報[2]。警報管理是影響患者安全的重要構成部分,中國醫院協會將“加強醫學裝備安全與警報管理”列為 2019 年十大患者安全目標[3],2022年美國聯合委員會進一步將減少與臨床報警系統相關的患者傷害作為醫院層面國家患者安全目標[4]。因此,良好的警報管理對促進患者安全更加具有必要性。同時也對減少護士警報疲勞和促進醫院形成良好的警報安全文化有重要意義。ICU的護士作為醫療設備的主要操作者[5-6],在警報管理中發揮著關鍵作用。然而,目前關于ICU護士警報管理的研究多為量性研究或單一的質性研究,尚缺少質性研究的系統評價。本研究充分利用現有質性研究結果,系統全面地整合國內外ICU護士臨床警報管理的認知、體驗、策略及期望,以期為提高警報管理水平,促進患者安全提供依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略計算機檢索PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛生保健中心數據、EBSCO、PsyclNFO、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、維普數據庫。檢索時限從建庫至2023年3月1日,中文檢索詞為:“ICU/重癥監護病房/重癥監護室”“護士/護理”“報警/警報”“質性研究/定性研究/現象學/扎根理論/人種學/民族志/行動研究/訪談/參與觀察/焦點小組”。英文檢索詞為:“ICU/intensive care unit*/critical care/critical patient”“alarm*”“nurs*”“qualitative method/qualitative research/phenomenology/grounded theory/ ethnography/action research /historical research/case study/descriptive study/content analysis/thematic analysis/discourse analysis/hermeneutic interview/participant observation/focus group”。具體檢索式以PubMed為例,見框1。

1.2文獻納入與排除標準納入標準:(1)研究對象為ICU護士。(2)感興趣的現象為ICU護士對臨床警報管理的認知、應答體驗及期望。(3)研究情景為ICU護士工作和生活全過程。(4)研究方法為質性研究,采用現象學、扎根理論、人種學、民族志、敘事研究、個案研究、歷史研究、行動研究等類型的質性研究文獻。排除標準:(1)無法獲得全文或數據不全的文獻。(2)重復發表的文獻。(3)非中英文文獻。

框1 PubMed數據庫檢索策略

1.3文獻篩選和資料提取由2名接受過循證實踐方法系統培訓的研究者獨立進行文獻篩選和資料提取,并進行交叉核對,若有分歧無法達成一致則由第3名研究者參與討論決定。提取內容包括作者、國家地區、發表時間、質性研究方法、研究對象、感興趣的現象、主要研究結果。

1.4文獻質量評價文獻方法學質量評價采用JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準(2020版)[7],由2名接受質性研究方法學培訓的研究者對納入文獻進行獨立質量評價,評價內容共10項,每項均以“是”“否”“不清楚”來評價,文獻質量評價等級分為A、B、C 3個等級,完全符合評價標椎為A級,發生各類偏倚的可能性最小;部分符合評價標準為B級,發生偏倚的可能性中等;完全不符合標準為C級,發生偏倚的可能性較大。評價結果不一致時交由第三方決定。最終納入A級和B級的文獻,剔除C級文獻。

1.5資料分析方法采用JBI循證衛生保健中心提出的meta整合方法中的匯集性整合方法整合結果。在理解各質性研究的哲學思想和方法論的前提下,研究者反復閱讀、分析和解釋每個研究結果的含義,將相似結果歸納在一起,形成新的類別,最后將類別歸納為整合性結果[8]。

2 結果

2.1文獻檢索及篩選結果檢索數據庫共得文獻1 572篇,去除重復文獻后得到1 205篇,閱讀題目和摘要初篩排除1 116篇,閱讀全文后排除75篇,最終納入12篇文獻[5,9-20]。文獻篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的基本特征及方法學質量評價納入研究的基本特征見表1,掃二維碼獲取。對文獻質量進行評價,1篇文獻質量為A級[11],其余12篇[5,9-10,12-20]質量為B級,見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價結果

2.3meta整合結果研究者通過反復閱讀、比較和分析納入13篇文獻,共提煉出48個研究結果,將相似結果組合形成9個新類別,整合得出4個整合結果,具體見圖2。

圖2 納入研究整合結果結構圖

2.3.1整合結果1:ICU護士對警報管理的認知

2.3.1.1類別1:警報管理不可或缺 不同地區的ICU護士普遍認為警報管理有幫助性且必要,通過警報管理降低誤報警率,可以發揮警報的積極作用。警報作為護士視覺和聽覺的延伸(警報系統有點像我眼睛和耳朵的擴展[16]),分擔護士工作幫助監護患者,發現不易識別的問題(腎臟連續替代治療報警提示液體袋空了,你需要更換[13]),降低風險發生率;同時警報是患者身體情況的表達,患者病情發生變化能及時處理(ECMO機器報警提示患者有緊急情況需要我處理[13])。警報管理對于臨終患者開展臨終關懷不可或缺(通過警報可以預測患者瀕臨死亡時間,通知家屬見患者或在患者停止呼吸前帶他回家[16])。

2.3.1.2類別2:警報管理不良威脅患者安全 部分護士工作中意識到誤報警產生的警報噪聲會增加部分ICU患者譫妄的風險(當患者聽到警報時,他們會變得緊張焦慮,不斷問同樣的問題:“那是什么聲音?是我的嗎?”[16])。同時,護士普遍認為自身存在的警報管理相關危險行為,如關閉報警設置、不及時應答報警、調低報警音(因為警報聲音調得太小了,那位呼吸急促的患者血氧飽和度低沒聽到,結果這個患者插管了,緊急的插管了[5])、更改警報閾值(我們可能會去把報警線稍微調整的比正常值低一些,但是按規定其實是不可以的[20])等[5],最終可能導致警報管理不良、誤報警多(有一次我的患者連續幾天重復低氧飽和度的誤報警,當報警時我以為又是,所以繼續護理任務,過了一會兒檢查患者是青紫的[16]),構成護理不良事件或事故,嚴重影響護理質量,威脅患者安全。

2.3.2整合結果2:警報管理負性體驗

2.3.2.1類別3:警報管理過程帶來的負性體驗 高比例的誤報警增加護士工作量(電子病歷頻繁出現無關緊要的報警,必須處理,處理起來有太多步驟要做[13]),處理報警會中斷護理工作(誤報警響起,它不允許你工作和放松,必須停下其他事去處理[16]),導致護士產生不良情緒(機器頻繁誤報警,真挺煩的[19]),降低護士對警報的信任程度(虛假報警率那么高的話,就會造成我們工作時應接不暇,就是聽到有設備報警了,不知道是真是假[21])。反復暴露在警報里降低護士警報的敏感性,警報疲勞導致護士感官過載(下班回到家,感覺仍然聽到警報響[9]),睡眠不規律(好多次夢見呼吸機報警驚醒[9]),對聲音不耐受進而社交活動減少(下班后我不想聽任何聲音或在吵鬧的環境里呆一小會兒,這影響了我的社交關系[9])。

2.3.2.2類別4:不同資歷護士存在的負性體驗 新入職護士因工作經驗、崗位勝任力不足,遇到儀器報警時緊張害怕,倍感壓力,甚至產生自我懷疑(新入職階段我很奇怪為什么聽不到病人警報?為什么不能區分不同的聲音?[16]),存在報警設置不正確,識別報警信號困難等問題(CRRT報警和ECMO報警聲音很像[13]),常依賴醫囑和與同事的討論(因為擔心延誤搶救,一點小問題就去找醫生[19])。隨著工作經驗的積累,護士逐漸能平靜的處理警報問題。資深護士大部分在此階段伴有負性情緒,出現應答遲緩、積極性差甚至關閉警報的脫敏癥狀[19]。對警報的容忍度降低,認為有責任帶教新同事并且秉持對生命負責的態度(當幾個警報響起時,他們就會開始問這是誰的顯示器?你沒聽到你患者的監護儀開始報警了嗎,你為什么不采取行動,你不知道會造成嚴重后果嗎?[16])。

2.3.3整合結果3:警報管理影響因素

2.3.2.1類別:5:患者因素 護士即刻處理報警的緊迫感主要來自患者病情和危重程度(只要看插管、血濾的患者,因為擔心延誤搶救,一有點小問題就去找醫生[19]),一旦錯過反應時機可能對患者造成無法彌補的傷害[17]。對警報進行個性化設置需要了解患者及其護理目標(作為一名護士,你需要了解你的患者,知道哪些參數對于你的患者是可以接受的[11]),沒有能力改善患者身體狀況時,根據個人或情境因素調整參數可以提高不良事件的早期檢測率或降低報警率[16](當我們已經做了所有不可能的事……我想家屬一定非常痛苦知道他們的親人要離開,這種情況下我們讓警報靜音并修改所有設備參數[11])。

2.3.2.2類別6:護士自身因素 主要包括護士的自身經驗、警報參數的個性化設置以及應答策略等。ICU護士普遍及時觀察報警情況,結合自身經驗、患者的情況、報警類型和級別、備用警報機制,及時做出判斷是否立即采取行動[14-15](如果是腸內營養泵報警,不馬上處理不會對患者造成傷害,可以先把手頭上的治療做完再處理[17])。感覺患者的安全受到威脅,不確定警報是否真實時,護士傾向于進行額外評估,獲取第二意見(如果我不確定某個行動方案,或者如果我遇到新情況,我會嘗試獲得同事的意見,這里有很多經驗豐富的護士,我會去找他們[14])。注重團隊協作應答(如果我在忙著沒空,就會喊同事去看看什么在響[9]),并配合技術支持(我們有一個團隊專門負責處理呼吸機問題[9])。此外,護士價值觀、個性、倦怠感及警報疲勞易感性也會對警報管理產生影響。

2.3.2.3類別7:外在環境因素 醫院及科室方面,教育培訓、良好的單位警報安全文化促進警報管理[12],而護理標準和制度規范不完善阻礙警報管理安全(目前醫院缺乏與警報相關的制度,科里也沒有針對呼吸機警報管理的具體規范[18])。醫生和其他工作人員普遍主動管理警報意愿少(這些單位的醫生和其他工作人員通常很少注意警報,并依賴護士來確定警報是否重要[12]),團隊支持不足護士會收到負反饋(我在最初的幾次警報中做出了反應,有時我覺得自己是唯一對警報做出反應的人,所以我也會忽略一些警報[12])。此外,同事、患者、家屬(如果你忽略持續的報警,家屬會有負面的意見[13])、護理管理者(我覺得最能帶動我們的是護士長,她經常組織我們學習,都是有規劃性的,我們非常信任護士長[12])、甚至社會輿論都會產生影響。設備日常維護不足,誤報警和不可操作報警等自身問題存在(機器不能識別非教科書的節律,太敏感,不能感知活動[13])。

2.3.4整合結果4:期望及建議

2.3.4.1類別8:專業知識需求及學習意愿 ICU護士工作中一般由同事帶教,缺乏系統培訓(沒有系統教我們怎么區分和調節顯示器參數[16])。同時設備復雜性也促使護士正視學習的需求(科里的呼吸機全進口的,全英文版,我的英語不好,會影響到我對呼吸機進行警報管理[18])。絕大多數護士重視報警(重視報警,就是說及時的處理,是工作很重要的一部分[21]),有意愿學習(知識是不斷更新的,我需要不斷學習[18])。少部分護士負性態度占主導,認為會干擾其他護理工作,占用工作時間(有時候真的顧不上去處理那些黃色警報,哪里有時間嘛,我覺得對呼吸機警報進行管理會增加我的工作量[18])。

2.3.4.2類別9:需要團隊支持和技術配合 護士希望管理層面可以增加護士數量,工作時間人性化調整,發揮團隊作用。根據情況考慮是否設置聯合監測并且考慮專人負責(有時候多個房間警報響,會搞不清聲音來自哪個房間。如果能在護士臺聯合監測設備上監測所有病人就方便多了[9])。技術支持方面,護士希望設置并完善警報優先級(設備根據病情有不同的等級和聲音……能幫我們識別情況緊急程度[11]),改進報警系統算法減少干擾報警[11],通過無線移動設備看到監控,并關掉警報聲音[11,16],而部分護士擔心應用移動設備可能引起惰性(但是使用遠程控制警報,你可能習慣關警報,不會親自檢查患者情況了[16])。

3 討論

3.1重視護士教育培訓改善護士認知研究[22]表明,實施報警預設和教育與報警次數有關,提高持續監測的有效性和安全性,可能有必要采取系統層面和教育干預措施。本研究發現,本文納入的研究涉及不同國家和背景的ICU護士,都存在需求且絕大多數有學習意向。不同資歷的護士學習需求和心理特點存在差別,可有針對性進行教育或調適。管理者應為新護士提供更多的臨床警報培訓,采用線上演示軟件和線下培訓可以取得良好的效果[23]。可以借鑒警報管理有關研究的教育框架、基于場景的學習模型[24]、及護士警報管理能力相關評估工具[25],同時結合最新研究和指南,及時更新培訓內容。資深護士可安排教學培訓崗位,幫助新護士提高警報管理能力的同時,可以改善自身精力,一定程度上緩解警報脫敏現象。

3.2注重心理調試,改善護士負性警報管理體驗護士警報管理時存在負性管理體驗,護理管理者注意針對其負性體驗通過多種方式進行心理方面的調試,可以開展心理輔導、座談等,減輕其身心不良體驗。在關鍵節點加強巡視,如交接班、接送患者時,對護士存在的警報危險行為及時反饋。對于新入職護士側重于減輕其壓力,緩解緊張焦慮情緒。對于資深護士側重于緩解其警報疲勞和警報脫敏狀況,注意征集其建議并給與反饋,合適時予以采納,幫助科室構建警報安全文化的同時,可以幫助提升其成就感。

3.3綜合影響因素,循證支持下完善管理程序和警報安全策略本研究結果顯示發現,護士警報管理受多重因素的影響。針對患者因素,密切觀察患者病情,在關鍵節點加強巡視,如交接班、接送患者時,對護士存在的警報危險行為及時反饋以保障患者安全。針對護士自身因素,護理管理者組織護士采用循證實踐減少干擾警報,結合最佳證據優化護理流程,如不定時更新培訓、優化操作指南、處理患者前關閉警報、與醫院工作人員和患者溝通等[26-27]。支持護士開發和應用臨床推理,幫助形成警報文化,否則可能會形成一個負反饋回路,不良的警報管理、過度報警以及警報疲勞會正常化并加劇[12-15]。護士應確保警報管理與可用的最佳證據一致,在臨床實踐中發現問題,幫助完善流程。針對外在環境因素,部分護士負性體驗與醫院管理層面缺乏完善的警報管理程序和良好的警報管理文化有關。Mirhafez等[28]調查發現,只有39%的參與者表示,醫院有效地使用了有關警報管理的臨床程序。因此,以人為因素和信息學專業知識為核心,提供最佳實踐、機器學習和警報系統創新的機會,形成新的警報標準[29],用新的標準化形式在醫療服務中進一步提高安全性和效率。

3.4結合護士期望,突破技術限制并配合多學科合作護士的期望表明進行警報管理需要多學科合作。減少高比例誤報警,進行良好的警報管理需要改進技術、突破技術限制,我們研究發現這被各個地區的護士視為關鍵改進途徑,即使是新的研究中發達地區醫院的ICU護士,也面臨設備技術原因帶來大量不可操作報警的困擾[11-14]。因此,醫院可以總體上地重新設計、組織、劃分優先級,臨床警報、患者監測系統和醫療設備的未來取決于網絡設備范式,包括全面的警報通知系統以及跨多個設備的患者信息集成、優先排序和優化,引入健康物聯網范式,將所有醫療設備無線聯網,將臨床警報的絕對數量減少一個數量級,從而允許在每個患者而不是每個設備的級別上協調和優先處理警報[30-31]。技術改進方面,可以采用機器學習,改進檢測的報警分類算法以降低虛假報警率。此外,我們整合發現新護士普遍存在難以區分警報聲音的現象。研究[32]表明,使用聽覺圖標更容易區分同時發出的報警聲。聽覺圖標是一種直觀地與動作或事件關聯的聲音,例如刪除文件時電腦上播放紙張皺折聲音。使用語音警報和聽覺圖標識別通知的比例(分別為98%和54%)和其他指標上都優于傳統設備[30,33]。人工智能和虛擬現實技術作為兩大創新,未來可能在監測和數據處理上推動臨床實踐[34]。

綜上所述,本研究通過匯集性整合方法對ICU護士警報管理的質性研究進行了整合,系統詮釋了ICU護士臨床警報管理的認知、體驗、管理策略及期望。本研究納入的文獻地區和背景存在較大差異,在警報管理實踐中應結合本地區具體情況,對護士進行教育和心理調試,循證完善警報管理流程和程序,利用先進技術,推進警報管理安全。本研究只納入了中英文文獻。后續的研究中可以關注警報管理干預,為構建警報管理流程提供循證支持。