腹膜透析患者高磷血癥管理的證據總結

尹曉靜 黃柳燕 陳芬榮 白艷 張帆 孫秋子

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)患者常見的腎臟替代療法之一[1],具有操作簡單、居家治療、安全有效、更好地保留殘腎功能的優勢,能使患者生存率提高,已被臨床廣泛應用推廣[2-3]。隨著透析時間的延長、殘余腎功能下降、透析不充分、PD治療對磷清除不足可導致體內磷潴留。《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》推薦,PD患者血清磷目標值維持在1.13～1.78 mmol/L[4]。臨床中高磷血癥指血清磷>1.78 mmol/L的一種病理狀態,是PD患者常見的并發癥。日本慢性腎臟病數據庫報告顯示終末期腎臟病患者血磷不達標率為43.9%[5];我國透析患者高磷血癥的患病率高達72%[6]。血磷升高可導致患者皮膚瘙癢、抽搐、肢體潰爛、骨折骨痛、血管與軟組織鈣化、甲狀旁腺功能亢進等,長期高磷血癥狀況控制不佳可導致心血管鈣化,加劇心血管疾病的發生發展,增加死亡率,嚴重威脅患者的生存和生活質量。但高磷血癥發生的機制尚不完全明確,血磷控制仍存在諸多的挑戰[7]。本研究擬通過系統檢索國內外文獻,形成最佳證據,為臨床醫護工作者對PD患者進行高磷血癥管理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1確立問題采用PIPOST模式構建循證問題[8],P(population)目標人群:維持性PD治療患者;I(intervention)干預方法:高磷血癥管理系列方法如評估、預防、護理、管理、健康教育、低磷飲食、磷結合劑、充分透析;P(professional)證據應用的專業人員:臨床醫護人員或社區醫護人員;O(outcome )結局:血磷水平下降、高磷血癥癥狀緩解、飲食依從性、用藥依從性、生活質量、自我管理、自我效能、知識水平提高等;S(setting)證據應用場所:腎病科住院、門診或社區醫院;T(type of evidence)證據類型:包括臨床決策、推薦實踐、最佳臨床實踐信息冊、證據總結、指南、系統評價、專家共識、隨機對照試驗、行業標準、規范等。

1.2檢索策略由2名研究者獨立按照證據金字塔“6S”證據模型[9]自上而下檢索循證指南網包括Up To Date、BMJ最佳臨床實踐、JBI循證衛生保健國際合作中心圖書館、國際指南協作網(GIN)、荷蘭醫學文摘數據庫[2]、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、英國國家臨床醫學研究所指南網(NICE)、醫脈通、梅斯醫學;英文數據庫包括Cochrane Library、PubMed、Web of science、CINAHL;中文數據庫包括中國知網(CNKI)、萬方、維普(VIP)、中國生物醫學數據庫(Sinomed);腎病專業協會包括改善全預后組織(KDIGO)、美國國家腎臟疾病預后質量和功能改進委員會(KDOQI)、美國腎臟基金會(NKF)、英國腎臟協會、澳大利亞腎康復護理(CARI)、加拿大腎臟病學會(SCN)、國際PD學會(ISPD)、日本透析協會(JSDT)、中華醫學會腎臟病學分會。中文檢索詞包括“腹膜透析”“高磷血癥”“血磷管理”,英文檢索詞包括“peritoneal dialysis”“hyperphosphatemia”“phosphorus management”;檢索meta分析、系統評價、隨機對照試驗研究時,中文檢索策略為(慢性腎臟病 OR 腎病 OR 終末期腎臟病 OR 腎衰竭 OR 尿毒癥 OR 腎臟替代療法OR 腎透析 OR 腹膜透析 OR 持續不臥床腹膜透析) AND (高磷血癥 OR 慢性腎臟病礦物質骨代謝異常 OR 血磷 OR 磷管理 OR 低磷飲食 OR 磷結合劑 OR 充分透析) AND (系統評價 OR Meta分析 OR 隨機對照試驗),英文檢索策略為(chronic kidney diseases OR end stage kidney disease OR end stage renal failure OR Kidney failure OR Uremia OR renal failure OR kidney replacement therapy OR renal replacement therapy OR renal dialysis OR peritoneal dialysis OR Continuous Ambulatory peritoneal Dialysis) AND (hyperphosphatemia OR Chronic kidney disease Mineral bone metabolism abnormalities OR serum phosphorus OR phosphorus management OR low phosphorus diet OR phosphorus binder OR adequate dialysis) AND(Systematic Reviews OR Meta-analysis OR Randomized Controlled Trials ),檢索時限從2012年1月1日-2022年10月31日。

1.3文獻納入與排除標準納入標準:(1)研究對象為年齡≥18歲,維持性PD治療≥3個月的患者。(2)研究內容涉及高磷血癥評估、預防、護理、管理、健康教育、低磷飲食、磷結合劑、充分透析的研究。(3)結局指標包括血磷水平、高磷血癥相關癥狀緩解、飲食依從性、用藥依從性、生活質量、自我管理、自我效能、知識水平。(4)研究類型為臨床決策、推薦實踐、最佳臨床實踐信息冊、證據總結、指南、系統評價、專家共識、隨機對照試驗、行業標準、規范。(5)語種為中文或英文。排除標準為文獻類型為計劃書、草案、報告書、摘要,重復發表或已更新的文獻,無法獲得全文及未通過文獻質量評價的研究。

1.4文獻質量評價所有符合納入與排除標準的文獻,均由2名經過系統循證護理培訓且具有相關專科知識的研究者進行獨立評價。當2人的意見出現分歧,則聽取第3人的意見,或3人共同討論后決定是否納入或排除。Up to date臨床決策則追溯證據引用的文獻,根據引用文獻的類型,采用澳大利亞JBI循證衛生中心對應的評價標準(2016版)進行評價[10];標準操作規程直接納入;對納入指南的質量評價標準采取臨床指南研究與評價系統(2012版)(AGREEⅡ )進行評價[11];證據總結也是追溯到證據所引用的原始文獻,根據引用的文獻類型,采用澳大利亞JBI循證衛生中心對應的評價標準(2016版)進行評價;對于其他非指南類文獻均采用澳大利亞JBI循證衛生中心對應的評價標準(2016版)進行評價。

1.5證據提取與整合由2名經過系統循證護理培訓且具有相關專科知識的研究者進行獨立提取及整合證據。不同來源的證據結論沖突時,納入原則為循證證據優先,高質量證據優先,新近發表證據優先,決定納入或剔除。用JBI證據預分級系統對證據進行Level 1～5分級,并根據JBI的證據FAME結構,研究小組討論一致確定證據的推薦強度[12],A級為“強推薦”,B級為“弱推薦”。

2 結果

2.1納入文獻的基本情況通過系統文獻檢索,初步納入相關文獻1 503篇,導入NoteExpress管理軟件去重后還剩937篇。由研究團隊2名研究讀題目和摘要,最終納17篇文獻,其中臨床決策實踐3篇[13-15]、指南9篇[4,16-23]、專家共識2篇[24-25]、證據總結1篇[26]、meta分析共1篇[27]、標準操作規程[28]1篇,文獻篩選流程,見圖1。 納入文獻一般特征,見表1。

表1 納入文獻的一般特征(n=17)

圖1 文獻檢索流程圖

2.2文獻質量評價結果

2.2.1臨床決策的質量評價結果 本研究共納入3篇臨床決策[13-15],追溯證據的引用文獻類型為:2篇指南[16,23],評價結果見表2;2篇隨機對照試驗研究[29-30],采用澳大利亞JBI循證衛生中心對應的隨機對照試驗研究評價標準(2016版)進行評價[10],文獻質量均較高;1篇系統評價和meta分析[31],文獻質量評價較高。

表2 納入指南的方法學質量評價結果(n=10)

2.2.2指南的質量評價結果 本研究共納入指南9篇[4,16-23]。指南由研究小組3名專家采用AGREEⅡ[11]進行評價,包含23個條目、6個領域包括指南的范圍和目的、牽涉人員、指南開發的嚴謹性、指南呈現的清晰性、指南的應用性、指南撰寫的獨立性和額外的2個全面評價的條目,其質量評價結果,見表2。

2.2.3專家共識的質量評價結果 本研究共納入2篇專家共識[24-25],1篇來源于國際腎臟病協會,1篇來源于韓國腎臟病協會,由2名具備循證知識的評價者獨立采用JBI循證衛生保健中心(2016)對專家共識文獻質量評價[32],條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方?”,2篇專家共識評價結果為“否”,其余所有條目的評價結果均為“是”。

2.2.4系統評價的質量評價結果 本研究共納入1篇meta分析[27],納入臨床決策的證據追溯原始文獻類型為系統評價和meta分析[31],納入證據總結引用的證據追原始文獻為系統評價[33],由2名具備循證知識的評價者獨立采用JBI循證衛生保健中心的關于系統評價的評價標準進行文獻質量評價[32],得出所有條目評價均為“是”,整體質量高。

2.3證據匯總結果從納入的17篇文獻中共提取了24條關于PD患者高磷血癥管理的證據,通過對證據進行匯總,最終從高磷血癥管理原則、飲食管理、藥物管理、透析管理、健康教育及隨訪6個方面進行了證據總結,見表3。

表3 PD患者高磷血癥管理的證據匯總

3 討論

3.1本研究證據總結具有嚴謹性、科學性、實用性本研究旨在為PD患者高磷血癥的管理提供證據,堅持循證護理原則,研究小組成員均接受過系統的循證護理培訓且具有相關專科知識。本研究通過系統檢索國內外數據庫、指南網、腎病專業協會中與PD患者高磷血癥管理相關的文獻,并由2名研究成員進行獨立、嚴格的文獻質量評價。在證據提取和整合部分由2名研究者獨立進行。根據JBI的證據FAME原則,研究小組成員共同討論達成共識確定證據的推薦強度,共總結出24條實用性證據,涵蓋了高磷血癥管理原則、飲食管理、藥物管理、透析管理、健康教育及隨訪6個維度。其中19 條證據為 A 級推薦,提示本研究證據總結過程具有嚴謹性、科學性,匯總的證據有較好的臨床實用性。

3.2定期檢測血磷指標對控制高磷血癥是必要的本研究證據1～2總結了要定期常規監測血磷、血鈣、血甲狀旁腺激素水平,并提出當PD患者正在接受高磷血癥治療時應增加監測頻率[16]。PD患者血磷目標值維持在1.13～1.78 mmol/L[4],高磷血癥也是慢性腎臟病礦物質骨代謝異常的核心問題,當血磷持續升高會引起一系列臨床不良反應,且會增加PD患者的死亡風險[35]。定期檢測血磷指標,及早發現血磷異常情況對于控制高磷血癥的發生發展、改善患者臨床結局、提高患者生活質量具有重要意義且十分必要。本研究證據推薦每1～3個月測定1次血清磷和血清鈣水平,每3～6個月測定1次血清甲狀旁腺激素水平[14];當PD患者正在接受高磷血癥治療時應每月監測、并每3個月監測1次25-羥維生素D[16]。

3.3飲食、用藥、透析管理是高磷血癥管理的主要策略PD患者殘余腎功能的降低導致對磷清除能力不足,飲食中磷攝入增多是導致患者高磷血癥發生的重要因素。有研究[36]表明,腹膜功能下降對血磷轉運不足也是血磷升高的影響因素。因此僅靠透析治療進行血磷管理是不足的。本研究證據3提出對于血磷進行性升高或持續升高的PD患者,應同時采取膳食限磷和磷結合劑相結合的降磷治療(1B)[14]。堅持低磷飲食、正確服用磷結合劑和保持PD的充分性是PD患者高磷血癥管理的重要策略[4]。

本研究證據6～10提出PD患者每日磷攝入量應控制在900 mg/d,考慮食物生物利用度,避免含磷添加劑高的食物攝入,并選擇磷蛋白比值低的食物。臨床食物選擇實踐可參考《2021血液凈化標準操作規程》[37]常用含磷食物添加劑列表、常用飲料含磷量列表。制定個體化飲食方案時應考慮到文化差異、每個人的偏好、家庭情況、食物是否耐受、是否容易獲得、購買和食物準備、烹飪技巧、并發癥和成本等[17]。

本研究證據11～15從磷結合劑藥物管理進行高磷血癥的管理。臨床上常用控制高磷血癥的藥物分為含鈣磷結合劑和非鈣磷結合劑,均可以有效減少腸道對磷酸鹽的吸收[24],在使用時也要根據患者的治療效果及時調整藥物方案[22]。臨床實踐中發現由于磷結合劑副作用及可增加患者經濟和藥物負擔等因素可導致患者磷結合劑用藥管理依從性較差[38]。有研究[39]表明在服用磷結合劑的患者中,54.05%會忘記服用,12.2%覺得藥貴。本證據總結出多學科團隊合作可以最大限度地提高磷結合劑用藥管理依從性[34],具有較好的臨床實踐借鑒價值。

本研究證據16～21從保護PD患者殘余腎功能,制定個體化透析方案達到透析充分性的透析管理方面進行高磷血癥的管理。PD患者殘余腎功能下降會導致腎小球濾過率下降,腹膜功能下降對磷的清除能力不足是磷在體內潴留的重要原因。既往研究[40]表明不同的透析方式對磷的清除能力也不同,自動化PD可能更好地清除磷酸鹽。KDIGO也建議使用1.25～1.50 mmol/L的透析液鈣濃度以更好地控制高磷血癥[16]。也有研究[41]表明,通過增加透析劑量可能會增加腹膜對磷的清除率,但可能不足以防止無尿患者出現高磷血癥。因此,有研究[23]提出在制定透析處方時應基于保護殘余腎功能的原則,并推薦每3個月重新評估殘余腎功能。在保持透析充分性方面,Up to date推薦保持PD患者透析充分即達到尿素清除率(Kt/Vurea)≥1.7,同時詢問患者是否遵從了透析方案[13]。指導PD患者遵醫囑進行透析治療,提高透析管理水平是控制高磷血癥的重要策略。

3.4加強健康教育和隨訪是高磷血癥管理的重要策略既往研究[26]表明腎病患者高磷血癥飲食、磷結合劑等健康信息需求高。指南也建議采用專業化的強化教育以改善血磷控制[4]。Up to date臨床決策提出至少應每季度重復1次膳食指導[15],內容包括常見食物磷酸鹽的含量,磷酸鹽來源、介紹食物磷蛋白比,以及烹飪富含磷酸鹽食物的方法,可以在不影響飲食質量或蛋白質狀態的情況下實現控制磷的攝入量[19]。在提供磷結合劑時,應向患者及其他家庭成員或照料者解釋:提供磷結合劑的原因;服用磷結合劑的必要性,如果不服用磷結合劑的風險;服用磷結合劑的副作用;根據磷結合劑的種類,何時和如何服用磷結合劑[22]。健康教育是經濟有效且具有前景的控磷手段,值得臨床實踐。為PD患者提供規律隨訪可以及時發現透析治療問題并及時干預,對提高透析質量十分重要。本研究證據提出對PD患者的隨訪內容包括了解患者的一般情況,評估PD療效,高磷血癥磷管理、磷結合劑用藥和處方調整情況、透析充分性、殘余腎功能以及血磷、血鈣、甲狀旁腺激素、血肌酐、血白蛋白實驗室輔助檢查,同時考慮飲食、磷結合劑服用的依從性,對PD醫療咨詢給予指導等[28],具有臨床可行性和適宜性,值得推薦。

綜上所述,本研究匯總了有關PD患者高磷血癥管理的證據,從高磷血癥管理原則、飲食管理、藥物管理、透析管理、健康教育、隨訪6個方面的系列證據進行總結,可為臨床醫護人員制定PD患者高磷血癥評估和管理方案提供依據。建議在證據轉化應用時護理人員需綜合考慮實踐者、患者、醫院環境的實際情況,綜合考量每條證據的可行性、適宜性,以確保證據順利轉化為臨床實踐,科學地進行PD患者高磷血癥的管理。