氣脈沖K點刺激口腔護理對顱腦損傷意識障礙患者的促醒效果

詹夢梅 胡嬌嬌 王建寧 羅晶 曹夢娟 熊安萍 邵秀芹 鄭茶鳳 徐萍

(南昌大學第一附屬醫院1.神經外科 2.護理部 3.康復醫學科,江西 南昌 330006)

顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是臨床的常見損傷,致殘率和致死率較高,約22%的重型TBI患者成為重度殘疾[1]。隨著救治水平的提高,越來越多的重型腦損傷患者得以存活,卻維持于遷延性昏迷或者植物生存狀態[2]。研究[3]表明,腦神經具有一定的重組重建功能,早期康復治療具有降低腦神經損害、促進腦神經元軸突再生的作用。目前臨床上對于重癥TBI意識障礙患者的康復治療原則是增加中樞神經的傳入刺激,改善中樞血供,促進各類神經生長因子的分泌[4]。K點位于人體磨牙后三角,即翼突下頜帆凹陷和腭舌弓的中央位置,刺激K點能夠提高神經末梢敏感性,改善感覺神經沖動的傳入,誘發舌的運動、促進吞咽反射的形成,提高口咽部肌群的靈活性和協調性[5]。氣脈沖是指以氣體形式對K點進行脈沖式刺激;反復規律的氣脈沖K點感覺刺激可不同程度地促使腦部生物電活性增強,能夠激活腦干網狀系統,促進上行網狀激活系統軸索的修復和再生,促進中樞神經系統的重塑,從而使大腦半球與外界產生應答,改善意識障礙程度[6]。研究[7]顯示:K點刺激在口腔護理中具有良好的應用價值,但相關研究多集中于患者吞咽功能的改善,忽略了其對于患者意識的積極效應。鑒于此,本研究擬探討以氣脈沖K點刺激口腔護理為主要形式的超早期促醒對TBI患者意識障礙的促醒效果。

1 資料與方法

1.1一般資料依據兩樣本均數比較樣本量公式[8],其中α取0.05,β取0.1,則tα/2=1.96,tβ=1.282,分別對應對照組和觀察組所需樣本含量,根據路得平[9]的研究中CRS-R量表得分,μ1-μ2=2.15,σ=3.16,計算所得樣本量為45。考慮10%失訪率,確定樣本量為50例。采取便利抽樣法選取2022年1-9月南昌大學第一附屬醫院神經外科TBI意識障礙患者100例,2022年1-4月的50例患者設為對照組。為避免沾染,5月為洗脫期。2022年6-9月的50例患者設為觀察組。研究對象的選取開始于患者入住神經外科ICU,確定入組后立即按醫囑實施干預措施,時間包含ICU住院階段及普通病房住院階段。納入標準:(1)符合《慢性意識障礙的神經調控外科治療中國專家共識(2018年版)》[10]中TBI后意識障礙的診斷標準,且頭部有明顯外傷史,經顱腦計算機斷層掃描和(或)磁共振血管成像檢查確診為TBI后意識障礙。(2)年齡18～80歲。(3)傷后昏迷時間在6 h以上,或在傷后24 h內出現意識惡化并昏迷6 h以上。(4)首次發病,住院時間大于1個月。(5)生命體征穩定,對口腔K點刺激敏感,即口腔K點刺激10 s內產生反射性主動張口動作。(6)無明顯腦干病變或受損。排除標準:(1)腦干及丘腦損傷患者。(2)建立人工氣道患者。(3)頭頸癌、咽喉部局部病變患者,口腔及咽部異常史者。(4)合并精神疾病。(5)繼發癲癇。(6)存在其他病因導致意識障礙。(7)伴有凝血功能障礙、腦血管動脈瘤或合并其他器官障礙及嚴重基礎疾病;脫落標準:中途轉院、轉科、死亡或干預期間自行退出者。所有患者家屬知情同意參與本研究。本研究納入100例患者,脫落5例,其中1例中途轉院、4例轉科。最終納入對照組48例,觀察組47例。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 對照組患者行血壓、心電圖、血氧飽和度監測,根據患者病情變化給予相應的藥物治療,采取脫水降顱壓、調節水電解質平衡、抗感染治療、營養支持治療等措施,給予常規口腔護理加早期康復治療。為避免誤吸,采用經鼻空腸管持續低劑量泵入喂養的方式,口腔護理采用沖洗結合刷洗法,內容包括:協助患者取半臥位,頭偏向一側。評估患者無特殊需求則采用統一的中藥漱口液[11]:金梔潔齦含漱(口寶),打開負壓吸引器,調節壓力30～55 kPa并連接抽吸式牙刷,用生理鹽水濕潤牙刷,按以下順序刷洗患者的左側牙外面→上牙咬合面→上牙內面→下牙咬合面→下牙內面→頰部→上顎→舌面→舌底,同法刷洗右側,必要時使用開口器和壓舌板;同時用50 mL注射器向患者口腔內緩慢注射生理鹽水進行沖洗,邊沖洗、邊刷洗,沖洗液通過抽吸式牙刷吸走,根據患者口腔清潔度可循環沖洗、刷洗,直至洗出液澄清[12],執行頻率為1次/6 h。早期康復治療護理內容包括體位擺放、物理療法、運動療法、高壓氧、營養神經、藥物促醒治療、電刺激促醒治療。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組的基礎上應用氣脈沖K點刺激以輔助口腔護理操作。(1)成立氣脈沖K點刺激口腔護理管理小組。從神經外科、康復科、麻醉科甄選管理小組成員,標準:臨床工作≥10年,本科及以上學歷,中級及以上職稱,科研態度嚴謹,自愿參與本研究。最終選取護士、神經外科醫生、麻醉醫生、康復治療師共8人,以文獻分析、小組成員頭腦風暴、小組討論等形式,共同負責神經外科氣脈沖K點刺激口腔護理管理方案的制定、培訓、執行和評價。(2)氣脈沖K點刺激以輔助口腔護理操由2名護士共同完成。一名護士以帶有氣脈沖發生器的經口營養管(國家實用新型專利,專利號:201821160364.6)作為刺激工具,其前端為軟管設有開口,順口腔頰部走向到達K點(見圖1,掃二維碼獲取),約伸入4～5 cm,通過對連接氣囊的擠壓,基于氣脈沖感覺刺激原理,以氣脈沖方式對K點進行氣體沖擊,刺激患者產生張口動作;另一名護士執行口腔護理操作同對照組。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1意識狀態 分別于干預前、干預后2周、4周采用修訂版昏迷恢復量表(coma recovery scale-revised,CRS-R)、 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分及Rancho Los Amigos scale-revised(RLAS-R)認知功能分級量表評估患者意識狀態及認知功能的改變[13-15]。CRS-R量表包括6個分量表,共23個條目,評價聽覺、視覺、運動、口部運動、交流和覺醒功能。總分為0～23分,評分越高表明意識水平越高。GCS 量表包含:睜眼反應(最高4分)、語言反應(最高5分)和運動反應(最高6分)。GCS 評分15分表示患者意識清醒,12～14分表示患者處于輕度意識障礙狀態,9～11分表示患者處于中度意識障礙狀態,并且≤8分表明患者處于嚴重意識障礙狀態。RLAS-R量表由Rancho Los Amigos醫療中心建立,共有10級,在最初的RLAS基礎上新增2個級別來反映恢復較好的個體,描述TBI神經行為恢復順序,重點評估患者認知和行為情況。

1.3.2口腔護理效果 TBI患者康復治療的“黃金期”一般指發病后的3個月內,其中1個月以內為早期康復期[16-17]。因此,選取最佳觀察期即約4周時間,評價2組患者干預前、干預后2周、4周口腔情況并同時于第4周第一天橫斷面記錄口腔護理操作時間。口腔情況評估采用改良Beck口腔評估法[18],該量表對患者口唇、牙齦/口腔、舌頭、牙齒及分泌物5個方面進行評估,按照1～4分評估(1分為口腔功能完好,4分為口腔損傷嚴重),總分為5～20分,分值越高口腔衛生越差。

1.3.3安全性評估 觀察患者是否發生誤吸、癲癇發作等不良反應。

2 結果

2.12組患者干預前后各時點意識狀態比較見表2～表4。

表2 2組患者干預前后各時點意識狀態比較(分,

表3 2組間CRS-R、GCS以及RLAS-R評分的球形檢驗

表4 2組間CRS-R、GCS以及RLAS-R評分的Greenhouse-Geisser 矯正結果

2.2 2組患者治療前后各時點口腔護理效果比較見表5～表8。

表5 2組患者Beck評分比較(分,

表6 2組間Beck評分的球形檢驗

表7 2組間Beck評分的Greenhouse-Geisser 矯正結果

表8 2組患者口腔護理操作時間比較

2.3安全性評價口腔護理過程中,2組患者未發生誤吸;研究期間未發生癲癇發作等不良反應。

3 討論

3.1氣脈沖K點刺激口腔護理有利于改善TBI患者的意識障礙意識障礙是由于各種原因導致腦干上行網狀激活系統、丘腦彌散投射系統和大腦皮質等維持正常意識狀態的主要神經結構出現障礙或神經系統興奮受到抑制所致[19]。目前,氣脈沖感覺刺激和K點刺激的相關研究主要集中在改善患者吞咽障礙方面。K點刺激能增強口腔感覺刺激,提高神經末梢敏感性,減輕口腔高敏、低敏狀態,誘發患者張口反應和吞咽反射,同時能增強吞咽肌群的運動。此外,氣脈沖感覺刺激通過氣流沖擊,能夠刺激口腔黏膜,誘發吞咽反射,提高口腔黏膜敏感性,加快吞咽啟動,改善患者的營養狀況,2種技術效果均得到驗證。盤麗華等[20]對顱腦外傷術后吞咽障礙患者實施K點刺激聯合吞咽-攝食管理,從而改善了患者吞咽功能。盡管證據質量尚待提升,但其效果已經過系統論證[7]。鄭茶鳳等[21]使用帶有氣脈沖功能的營養管對患者進行間歇管飼營養支持,通過氣流沖擊加快吞咽啟動,改善患者的營養狀況。

本研究結果顯示:氣脈沖K點刺激口腔護理能夠提高患者CRS-R、GCS以及RLAS-R評分,促進患者意識狀態恢復。有研究者[22]使用功能性近紅外光譜測量意識障礙患者口腔護理期間的腦血流量,發現期間流向額葉區域的腦血流量增加,能潛在的改善患者意識狀態和認知功能,促進大腦的康復,支持了本研究結果的可靠性。氣脈沖K點刺激口腔護理結合了氣脈沖感覺刺激技術及K點刺激技術,在理論上,二者技術本身作為感覺刺激的一種形式,結合口腔護理的對意識和認知的積極效應,具有改善患者意識水平的作用。此外,為探討意識障礙患者吞咽啟動與預后的關系,Wang等[23]采用自我控制試驗比較患者對不同吞咽刺激的反應,結果有6例患者對特定刺激表現出吞咽反應,其中5例患者在6個月后意識狀態有所改善,基于此,研究者認為吞咽動作的開始是有意識行為的早期指示,可能為患者的意識恢復提供證據。因此,TBI意識障礙患者的吞咽功能的維持及促進,也是早促醒的有效手段。

3.2氣脈沖K點刺激口腔護理能改善TBI患者口腔護理效果本研究結果顯示:與傳統口腔護理比較,采用氣脈沖K點刺激口腔護理能夠提高口腔清潔度,縮短操作時間。目前,多種形式的K點刺激與口腔護理相結合的研究趨勢已初步呈現,更加追求兩者間的有機融合和優勢強化,與本研究內容相契合。蔡木輝[24]利用K點刺激的張口反應應用于腦卒中意識障礙患者口腔護理中,采用口腔K點刺激配合沖洗式口護吸痰管對患者進行負壓沖洗式口腔護理,結果顯示:患者口腔異味、口腔清潔度以及家屬對護士口腔護理操作的滿意度均得到有效改善,證實了K點刺激開口的有效性。朱樂英等[25]創新口腔護理方法,在常規口腔護理的基礎上加K點刺激、冰刺激、口腔點含液治療,提出在醫院康復醫療未完全發展的情況下,將常規的口腔護理與K點刺激、冰刺激專科操作和中藥點舌等方法結合,操作易行,安全有效。本研究以氣脈沖的形式對口腔K點進行刺激,不增加患者誤吸風險,有助于提高神經末梢的敏感性,使口咽部肌肉運動更加協調和靈活,促使患者自主張口[5],能夠避免護理人員與患者開口的對抗,縮短口腔護理操作時間;避免采用不適當的方法或者強行撬開患者口腔,引起組織損傷,口腔環境惡化,清潔度降低;使口腔內部視野暴露,有利于護理人員深度清潔,減少口腔細菌增生和定植。

綜上所述,氣脈沖K點刺激口腔護理能夠提高口腔護理質量,同時對改善患者意識水平具有積極意義,其操作過程能減少黏膜損傷、縮短操作時間、避免增加誤吸風險,同時以多頻次和規律的感覺刺激搭載于日常護理操作中有利于臨床工作的開展。但由于單一臨床研究限制,氣脈沖K點刺激口腔護理對于患者促醒的療效尚需要更多的臨床護理實踐以及更高質量的隨機對照研究,來全面評價其促醒療效。