西藏不同海拔地區(qū)藏族青少年生長(zhǎng)遲緩檢出率及其影響因素研究

劉松 次仁央宗 四郎曲扎 瓊次仁

1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院，拉薩 850000；2.西藏大學(xué)第一附屬醫(yī)院，拉薩 850000

全球在海拔2500m 以上高原生活的人約有1.4億，這些人主要分布在非洲的埃塞俄比亞高原、青藏高原、南美洲的安第斯山脈和美國(guó)的落基山脈［1］。其中，青藏高原是世界上海拔最高(平均4000m 以上)、人口最多(1200萬(wàn)以上)的高原。西藏作為青藏高原的主體，據(jù)2020 年全國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，全區(qū)人口約有300多萬(wàn)，其中15歲以下有近90萬(wàn)［2］。

兒童、青少年是國(guó)家的希望和未來(lái)，這一時(shí)期的健康狀況至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)一些平原青少年常見(jiàn)的健康問(wèn)題在高原發(fā)生狀況更為嚴(yán)重，尤其是營(yíng)養(yǎng)不良，如生長(zhǎng)遲緩等［3］。營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)影響青少年的生長(zhǎng)發(fā)育和認(rèn)知發(fā)展［4,5］，還可能引起機(jī)體生理和代謝的永久程序性改變，使肥胖、高血壓及糖尿病等成年期慢性非傳染性疾病和神經(jīng)退行性病變患病風(fēng)險(xiǎn)增大［6,7］，從而影響整個(gè)社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展。生長(zhǎng)遲緩是由于蛋白質(zhì)-能量攝入不足，所致的長(zhǎng)期性營(yíng)養(yǎng)不良，非常值得研究。中央自1985 年起，8 次在西藏實(shí)施農(nóng)牧民子女學(xué)前、義務(wù)教育和高中階段“包吃、包住、包學(xué)習(xí)費(fèi)用”的“三包”政策，并實(shí)施國(guó)家農(nóng)村義務(wù)教育階段學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃后，營(yíng)養(yǎng)不良特別是生長(zhǎng)遲緩檢出率明顯下降［8］，但是西藏青少年的生長(zhǎng)遲緩檢出率相較內(nèi)地依然偏高［9］。在膳食營(yíng)養(yǎng)充足情況下，生長(zhǎng)遲緩檢出率仍然較高的原因是否與高海拔低氧有關(guān)值得探究。本研究于2017 年采用隨機(jī)抽樣的方法探究西藏不同海拔地區(qū)4 所縣中學(xué)993 名藏族學(xué)生生長(zhǎng)遲緩檢出率與海拔的關(guān)系，為今后改善青少年?duì)I養(yǎng)方面提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究地點(diǎn)

本研究選取西藏自治區(qū)不同海拔高度四所縣中學(xué)作為研究地點(diǎn)。其中三所縣中學(xué)位于高海拔地區(qū)（一所縣中學(xué)海拔為4300m，兩所縣中學(xué)海拔為4500m，因?yàn)檫@些海拔高度差別不大，均歸于高海拔），另外一所縣中學(xué)位于相對(duì)低海拔地區(qū)（2800m）。西藏農(nóng)村地區(qū)人口密度低，人群居住分散，只有縣城才有初中，且由于國(guó)家實(shí)施九年制義務(wù)教育，縣區(qū)的學(xué)生均集中在縣中學(xué)學(xué)習(xí)。因初中生都必須住校學(xué)習(xí)，每學(xué)期回家次數(shù)有限，在家時(shí)間較短，同一所中學(xué)學(xué)生的伙食及目前居住海拔高度基本相同，可以平衡伙食因素對(duì)學(xué)生發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響。

1.2 研究對(duì)象

西藏自治區(qū)各縣海拔差異較大，同一所縣中學(xué)有來(lái)自不同海拔的學(xué)生。因此將研究人群分為四組：家庭住址及學(xué)校均為高海拔的“高海拔組”或均為相對(duì)低海拔的“低海拔組”；家住高海拔、學(xué)校在相對(duì)低海拔的“高海拔到低海拔組”以及家住相對(duì)低海拔、學(xué)校在高海拔的“低海拔到高海拔組”。同一海拔的學(xué)生在該海拔居住的時(shí)間一年中不少于9 個(gè)月，從一個(gè)海拔移居到另一個(gè)海拔的學(xué)生移居時(shí)間為2個(gè)月到2年。

相對(duì)低海拔縣中學(xué)中三個(gè)年級(jí)共353 名藏族學(xué)生參與調(diào)查，包括104 名在當(dāng)?shù)鼐幼〉摹暗秃０谓M”藏族學(xué)生，其中97 人（93.3%）同意參與調(diào)查；249 名“高海拔到低海拔組”藏族學(xué)生，其中227 人（91.2%）同意參與調(diào)查。該所縣中學(xué)學(xué)生平均應(yīng)答率為91.8%.

高海拔的第一所縣中學(xué)中共有1709 名學(xué)生。為了達(dá)到與相對(duì)低海拔縣中學(xué)各年級(jí)間的平衡，按30%的班級(jí)抽樣比例隨機(jī)選擇了4個(gè)一年級(jí)班級(jí)和3個(gè)二年級(jí)班級(jí)進(jìn)行調(diào)查。這7 個(gè)班級(jí)共有313 名學(xué)生，其中243人（77.6%）同意參與調(diào)查。

高海拔的第二所縣中學(xué)中共有1726 名學(xué)生。按30%的班級(jí)抽樣比例隨機(jī)選擇了4個(gè)二年級(jí)班級(jí)共有182名學(xué)生，其中175人（96.2%）同意參與調(diào)查。

高海拔的第三所縣中學(xué)中共有786 名學(xué)生。按30%的比例隨機(jī)選擇了2 個(gè)一年級(jí)班級(jí)、2 個(gè)二年級(jí)班級(jí)和2 個(gè)三年級(jí)班級(jí)。這6 個(gè)班級(jí)中共有262 名學(xué)生，其中251 人（95.8%）同意參與調(diào)查。包括132 名在當(dāng)?shù)鼐幼〉摹案吆０谓M”藏族學(xué)生，119 名“低海拔到高海拔組”藏族學(xué)生。所有參與者身體均無(wú)明顯的殘疾和或其他可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響的消耗性疾病。

1.3 研究?jī)?nèi)容

采用問(wèn)卷調(diào)查方式收集參與者的一般狀況，包括年齡、性別、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母文化程度、家庭住址等。采用標(biāo)準(zhǔn)體重身高測(cè)量?jī)x測(cè)量參與者的身高，精確至0.1cm，測(cè)兩次取平均值。

1.4 篩查標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)學(xué)齡兒童青少年?duì)I養(yǎng)不良篩查標(biāo)準(zhǔn)（WS/T456-2014），兒童青少年身高低于同性別、年齡組身高的X-2SD，篩查學(xué)生是否符合生長(zhǎng)遲緩。

1.5 數(shù)據(jù)錄入及分析

數(shù)據(jù)由兩名調(diào)查人員雙人雙錄入至Epidata3.1 軟件中。在進(jìn)行核對(duì)并清理后，用SPSS26.0軟件進(jìn)行分析。連續(xù)型變量以均值和標(biāo)準(zhǔn)差（呈正態(tài)分布）進(jìn)行描述，分類(lèi)變量以頻數(shù)和率（百分比）進(jìn)行描述，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。由于個(gè)別組生長(zhǎng)遲緩人數(shù)較少，多因素分析采用泊松回歸，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況

本次研究共調(diào)查993 名藏族青少年，年齡11.0～17.9（14.2±1.1）歲，男性500 人（50.4%）、女性493 人（49.6%），生長(zhǎng)遲緩檢出133 人（13.4%），此次調(diào)查參與者中出生順次為第1胎、父母已婚、家庭結(jié)構(gòu)為核心家庭、母親未上過(guò)學(xué)、父親上過(guò)小學(xué)、家庭月收入1000～3000元的學(xué)生居多，詳見(jiàn)表1。

表1 藏族青少年生長(zhǎng)遲緩影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of factors influencing growth retardation in Tibetan adolescents

2.2 海拔對(duì)藏族青少年生長(zhǎng)遲緩檢出率的影響

低海拔組檢出生長(zhǎng)遲緩2 人（2.1%）、高海拔到低海拔組檢出生長(zhǎng)遲緩12 人（5.3%）、高海拔組檢出生長(zhǎng)遲緩95（17.3%）、低海拔到高海拔組檢出生長(zhǎng)遲緩24 人（20.2%）。χ2分割法顯示：低海拔組生長(zhǎng)遲緩檢出率與高海拔組及低海拔到高海拔組生長(zhǎng)遲緩檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；高海拔到低海拔組生長(zhǎng)遲緩檢出率同樣與高海拔組及低海拔到高海拔組生長(zhǎng)遲緩檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖1）。

圖1 不同海拔組藏族青少年生長(zhǎng)遲緩檢出率比較Figure 1 Comparison of the detection rate of growth retardation among Tibetan adolescents in different altitude groups

2.3 藏族青少年生長(zhǎng)遲緩其他影響因素的單因素分析

本次研究發(fā)現(xiàn)，年齡為15.0～17.9 歲、性別為男性、出生順次為第3 胎及以上、父親未上過(guò)學(xué)、家庭中有3 個(gè)及以上孩子、家庭月收入＜1000 元的學(xué)生生長(zhǎng)遲緩檢出率最高。前述因素對(duì)被調(diào)查對(duì)象生長(zhǎng)遲緩檢出率差異具有影響（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.4 藏族青少年生長(zhǎng)遲緩影響因素的多因素分析

以是否發(fā)生生長(zhǎng)遲緩作為因變量，將海拔作為自變量，以其他單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為協(xié)變量進(jìn)行泊松回歸分析。結(jié)果顯示：年齡、家庭中孩子數(shù)量、海拔為生長(zhǎng)遲緩的影響因素。年齡為13.0～14.9歲、15.0～17.9歲的學(xué)生生長(zhǎng)遲緩檢出率分別是11.0～12.9 歲學(xué)生的1.662 倍、2.574 倍。家庭中有2 個(gè)孩子、3 個(gè)及以上孩子的學(xué)生生長(zhǎng)遲緩檢出率分別是1 個(gè)孩子的2.989 倍、3.222 倍。高海拔到低海拔組、高海拔組、低海拔到高海拔組生長(zhǎng)遲緩檢出率分別是低海拔組的1.913 倍、5.380 倍、5.872 倍，詳見(jiàn)表2。

表2 藏族青少年生長(zhǎng)遲緩影響因素的多因素分析Table 2 Multifactorial analysis of factors influencing growth retardation in Tibetan adolescents

3 討論

本研究采用隨機(jī)抽樣的方法，在西藏不同海拔地區(qū)4 所縣中學(xué)調(diào)查的993 名學(xué)生結(jié)果顯示，在被調(diào)查藏族青少年中檢出生長(zhǎng)遲緩133 人，其中男性78 人，女性55 人，檢出率為13.4%，遠(yuǎn)低于2014 年Dang［10］報(bào)道的37.5%和2017 年徐榮彬［8］報(bào)道的26.67%.這可能是由于國(guó)家在西藏地區(qū)實(shí)施“包吃、包住、包學(xué)習(xí)費(fèi)用”的“三包”政策、農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃以及國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平上漲后，青少年的飲食結(jié)構(gòu)更為合理、家庭食物資源較為充足。

此次調(diào)查結(jié)果顯示，西藏地區(qū)生長(zhǎng)遲緩檢出率仍高于內(nèi)地。本研究發(fā)現(xiàn)，低海拔組學(xué)生生長(zhǎng)遲緩檢出率為2.1%，高海拔組學(xué)生生長(zhǎng)遲緩檢出率為17.3%，海拔越高生長(zhǎng)遲緩檢出率越高［11］，這與索朗［12］等人研究結(jié)果一致。低海拔到高海拔組的移居學(xué)生生長(zhǎng)遲緩檢出率為20.2%，高海拔到低海拔組的移居學(xué)生檢出率下降為5.3%，移居學(xué)生生長(zhǎng)遲緩檢出率改變首先可能是由于海拔升高，人們常發(fā)生食欲缺乏使能量攝入減少［13］；其次，高原低氧環(huán)境使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用減少［14］；最后，相較于低海拔地區(qū)，隨著海拔升高，空氣中氧含量稀薄，基礎(chǔ)代謝率更高，能量消耗增加［15,16］。因此，高原低氧環(huán)境下，機(jī)體在能量的攝取與消耗過(guò)程中，常處于負(fù)能量平衡狀態(tài)。對(duì)于青少年而言，能量除了用于維持基礎(chǔ)代謝、食物的特殊動(dòng)力作用、活動(dòng)、排泄及分泌外，還要用于生長(zhǎng)發(fā)育，那么高原低氧環(huán)境下的負(fù)能量平衡可能是導(dǎo)致青少年生長(zhǎng)遲緩的重要原因。

已有研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大［17］、出生順次越高［18］的學(xué)生生長(zhǎng)遲緩檢出率越高，這與本研究結(jié)果一致。有研究報(bào)道，性別為男性［19,20］、父親文化程度越低［21］、家庭孩子數(shù)量越多［18］、家庭月收入越低［22］生長(zhǎng)遲緩檢出率越高，但是在本研究多因素分析結(jié)果顯示上述因素并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于國(guó)家實(shí)施“三包”政策以及農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃后，在校學(xué)生飲食結(jié)構(gòu)更為合理、食物資源較為充足，且初中生吃住均在校降低了學(xué)生受到性別及家庭因素的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，青少年生長(zhǎng)遲緩檢出率與海拔呈正相關(guān)，這提示高原低氧可能是青少年?duì)I養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為后續(xù)干預(yù)治療提供依據(jù)。