兒童肝臟未分化胚胎性肉瘤的影像表現(xiàn)及病理分析

吳朔春 孫雪峰 楊梅 儀曉立 陶然 鄒繼珍

肝臟未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma of the liver，UESL）于1978 年首次由Stocker 等[1]報(bào)道。UESL 是繼肝母細(xì)胞瘤和肝細(xì)胞癌之后，居第3 位常見的兒童肝臟惡性腫瘤[2]，占兒童肝臟惡性腫瘤的9%～15%[3]。既往報(bào)道UESL 惡性程度高，可轉(zhuǎn)移至肺、胸膜及腹膜，預(yù)后較差，5 年生存率低于10.0%，近年來研究顯示UESL 經(jīng)新輔助化療、手術(shù)及放療綜合治療，可以顯著改善臨床預(yù)后[4-7]。UESL 臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏特異性，確診依賴組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查[8-9]，因此臨床術(shù)前診斷困難，誤診率高，難以早期診斷。本研究回顧性分析總結(jié)11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的UESL 患兒的超聲、CT 和MRI影像學(xué)表現(xiàn)，并與臨床及病理表現(xiàn)對照，探討兒童UESL 的影像特點(diǎn)及鑒別診斷要點(diǎn)，以期提高對UESL 的認(rèn)識和診斷水平，從而早期診斷、積極治療。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院2009 年12月至2021 年12 月11 例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的UESL，其中男性5 例，女性6 例，年齡3～12 歲，中位年齡8 歲，8 例患兒年齡位于6～10 歲。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：SHERLLM2023002）。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 11 例患兒均行CT 平掃檢查，其中聯(lián)合采用CT 增強(qiáng)檢查9 例，超聲6 例，MRI 平掃3 例，其中1 例并增強(qiáng)MRI 掃描。

CT 檢查采用美國GE Lightspeed 16 層或Discovery HD750 掃描機(jī)，常規(guī)取仰臥位掃描；哭鬧不合作者檢查前給予10%水合氯醛0.25～0.50 mL/kg 鎮(zhèn)靜。掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，管電流100～150 mA；掃描層厚5.00 mm，螺距1.000～1.375，重建層厚0.625 mm 或1.250 mm；增強(qiáng)掃描采用非離子對比劑碘海醇（含碘300 mg/mL，購自北京北陸藥業(yè)股份有限公司），經(jīng)前臂靜脈以1.2～2.5 mL/s 流率團(tuán)注，劑量1.5～2.0 mL/kg，注射后15～20 s、50～60 s、120 s分別獲得動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期圖像。

MRI 掃描使用美國GE HDx 1.5 T MRI 掃描儀，仰臥位，選用8 通道體線圈對腹部進(jìn)行掃描，掃描序列及參數(shù)：軸位脂肪抑制FSE 序列T2WI，TR 4 600 ms，TE 103 ms；軸位SE 序列T1WI，TR 340 ms，TE 4.2 ms；軸位DWI，TE 70 ms，b=800 s/mm2；冠狀面脂肪抑制穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)平衡序列（fast imaging employing steadystate acquisition，F(xiàn)IESTA），TE 1.6 ms，反轉(zhuǎn)角為65°。增強(qiáng)掃描采用脂肪抑制SE 序列T1WI，TR 340 ms，TE 9 ms；靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.2 mL/kg。FOV為400 mm×400 mm，矩陣為288×160。層厚為5.0 mm，層間距均為0.5 mm。

超聲掃描采用荷蘭Philips iU22 型彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1 和C8-5 凸陣探頭，頻率分別為1～5 MHz和5～8 MHz。患兒取仰臥位，常規(guī)掃查腹部實(shí)性臟器。

1.2.2 圖像分析 重建圖像傳輸至美國GE ADW 4.4 數(shù)字影像診斷工作站，由2 名專業(yè)放射影像診斷醫(yī)師采用盲法分析UESL 影像表現(xiàn)。觀察內(nèi)容包括位置、數(shù)量、大小、形態(tài)、邊緣、是否均質(zhì)、有無鈣化、實(shí)性成分形態(tài)、強(qiáng)化程度、腫瘤與血管及周圍組織的關(guān)系、病灶內(nèi)外有無增粗迂曲的血管、有無淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤分期。選取病灶最大橫截面的最長徑作為病灶大小的測量標(biāo)準(zhǔn)。病灶形態(tài)為類圓形或不規(guī)則形。腫瘤實(shí)質(zhì)的密度（或信號）以周圍正常肝實(shí)質(zhì)為參照區(qū)分為低密度（信號）及等密度（信號）、高密度（信號）。腫瘤強(qiáng)化程度以周圍正常肝實(shí)質(zhì)為參照區(qū)分為輕度、中等及明顯。腫瘤分期參照美國腫瘤協(xié)作組2017 年修訂版的治療前（pre-treatment extent of tumor，PRETEXT）分期[10]。

1.2.3 手術(shù)及病理 11 例UESL 均行手術(shù)切除，其中4 例術(shù)前行化療。切除標(biāo)本先行大體觀察，后石蠟包埋切片行常規(guī)H&E 染色和免疫組織化學(xué)分析。

2 結(jié)果

11 例患兒中9 例以中上腹不適、疼痛就診；2 例無明顯臨床癥狀，家長捫及右腹部腫塊就診。實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白（AFP）與癌胚抗原（CEA）均為陰性，乳酸脫氨酶（LDH）均有不同程度升高（范圍295.0～835.6 U/L）。

2.1 位置及大小

本研究11 例UESL 均為單灶性病變，其中7 個(gè)病灶位于肝右葉，2 個(gè)位于左葉，2 個(gè)累及左右兩葉。按照PRETEXT分期系統(tǒng)：PRETEXT Ⅱ期9 例，PRETEXT Ⅲ期2 例。病灶最長徑11.5～19.8 cm，中位最長徑14.6 cm。

2.2 CT 表現(xiàn)

11 例UESL 病灶平掃均表現(xiàn)為相對于肝實(shí)質(zhì)的邊界清晰的低密度灶，病灶局限在肝內(nèi)、膨脹性生長，瘤體位于肝臟輪廓內(nèi)，病灶內(nèi)密度欠均勻，表現(xiàn)為病灶內(nèi)大部為囊性低密度（圖1A），CT 值10～25 HU，呈單房或多房表現(xiàn)，5 例病變?yōu)閱伟l(fā)囊腔結(jié)構(gòu)，6 例為多房囊腔，囊腔內(nèi)壁周緣可見不規(guī)則的條索或片絮狀軟組織密度影，病灶中可見厚薄不均的分隔影，局部可呈結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)。

圖1 1 例5 歲女性UESL 患兒的CT 影像表現(xiàn)

增強(qiáng)掃描病灶邊緣較平掃更為清晰，與周圍正常肝實(shí)質(zhì)邊界清晰，動(dòng)脈期9 例腫瘤病灶邊緣及分隔可見斑片及結(jié)節(jié)狀輕度或中等強(qiáng)化，密度稍低于或等于周圍正常肝組織（圖1B）CT 值為21～56 HU；門靜脈期（圖1C）及延遲期(圖1D）漸進(jìn)性、向心性強(qiáng)化，7例呈輕度或中等強(qiáng)化，強(qiáng)化程度稍低于周圍正常肝組織或程度相當(dāng)，CT 值為42～92 HU；2 例病灶呈明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度稍高于周圍正常肝組織，CT 值為97～110 HU；囊性部分始終未見強(qiáng)化；另增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期8 例病灶邊緣見明顯強(qiáng)化迂曲走行血管影（圖1B）。腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)總計(jì)8 枚，術(shù)后病理均為反應(yīng)性增生；在所有病灶觀察中均未發(fā)現(xiàn)靜脈瘤栓。

2.3 MRI 表現(xiàn)

3 例患兒病灶在T1WI 上均呈邊界清楚的囊狀高低混雜信號影，囊內(nèi)信號不均勻，可見范圍大小不等的T1 高信號區(qū)（圖2A）。T2WⅠ中3 個(gè)病灶以程度不同的高信號為主（圖2B），其內(nèi)可見條索狀低信號分隔影。DWI 呈高信號（圖2C），表觀彌散系數(shù)（ADC）值減低。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶邊緣強(qiáng)化（圖2D），門脈期及延遲期（圖2E）繼續(xù)強(qiáng)化，呈現(xiàn)漸進(jìn)性、向心性強(qiáng)化趨勢。

圖2 1 例9 歲男性UESL 患兒的MRI 影像表現(xiàn)

2.4 超聲表現(xiàn)

6 例UESL 病灶行超聲檢查，顯示回聲均呈囊實(shí)混合回聲，其中以囊性為主2 例，實(shí)性為主4 例。其中2 例囊性區(qū)呈多房分隔樣，囊腔形態(tài)不規(guī)則，大小不一；4 例實(shí)性區(qū)呈高低混雜不均勻回聲；5 例病灶內(nèi)見出血。

2.5 病理表現(xiàn)

大體檢查：腫瘤質(zhì)軟，切面呈魚肉狀，灰黃、灰白或灰褐色，囊實(shí)性，多數(shù)有囊性退行性變、出血和壞死（圖3），腫瘤與肝組織間見纖維性包膜分隔，其中3例無明顯包膜、1 例包膜完整、6 例包膜不完整；周邊肝臟無硬化。

圖3 UESL 的大體病理表現(xiàn)

顯微鏡檢查：瘤細(xì)胞呈梭形、多邊形或不規(guī)則形，彌漫片狀分布，排列松散，8 例可見多核瘤巨細(xì)胞，6 例見核分裂象（圖4）；間質(zhì)疏松，多為黏液狀或透明狀，纖維組織有局灶性玻璃樣變，6 例在細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)中彌散分布有小圓形嗜酸性小體；瘤周肝組織無硬化。

圖4 UESL 的顯微鏡下檢查（H&E×200）

免疫組織化學(xué)示：11 例病例波形蛋白（Vimentin）及α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin，α1-AT）均表達(dá)陽性（圖5）；AFP、HBsAg 和CEA 陰性；NSE、S-100、SMA、CK 陰性。

圖5 UESL 的免疫組織化學(xué)檢查

3 討論

3.1 兒童UESL 概述

兒童原發(fā)性肝臟腫瘤約2/3 為惡性[11]。UESL 為高度惡性腫瘤，目前多認(rèn)為其起源于間葉組織[12]。約50%的UESL 患兒在6～10 歲確診[3]，發(fā)病無性別差異[13]。本研究中有8 例患兒年齡位于6～10 歲，男女比例相當(dāng)，與報(bào)道基本一致；本組最小診斷年齡3 歲，既往報(bào)道UESL 患兒年齡最小為4 個(gè)月[5]。UESL 初期癥狀通常無特異性，臨床多表現(xiàn)為上腹部疼痛或觸及腫塊，通常不伴有黃疸，不合并肝炎、肝硬化；腫瘤標(biāo)記物常陰性，AFP 多正常，肝功能正常或僅輕度受損。本研究11 例患兒AFP 均為陰性，LDH 均有不同程度升高，提示肝功能輕度受損，未見肝硬化。

3.2 兒童UESL 病理學(xué)特點(diǎn)

UESL 多為孤立的體積巨大實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，無包膜，可見假包膜；腫瘤組織質(zhì)軟，通常伴有明顯的壞死、出血及大小不等囊變，內(nèi)可見厚薄不等分隔，囊內(nèi)含棕色凝膠樣物。鏡下可見卵圓形、梭形或星形腫瘤細(xì)胞，胞質(zhì)少，缺乏核仁，瘤細(xì)胞排列疏密不一，核分裂象多見，異型性明顯，其間有多核巨細(xì)胞或多形細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)外可見大小不等PAS 染色陽性的嗜酸性透明小體，嗜酸性小體被認(rèn)為是UESL 組織學(xué)最具特征性的改變[14]；可見增生的膽管。本文11 例中6例（54.5%）存在嗜酸性小體，8 例（72.7%）可見多核瘤巨細(xì)胞。有研究報(bào)道[15-16]大多數(shù)UESL 病例免疫組織化學(xué)表達(dá)Vimentin 和α1-AT 陽性，提示瘤細(xì)胞為原始間葉組織細(xì)胞來源。本研究11 例病灶均表達(dá)Vimentin 和α1-AT 陽性，而AFP、SMA、CK、NSE、S-100 均為陰性。共計(jì)發(fā)現(xiàn)8 枚腫大淋巴結(jié)，均為反應(yīng)性增生，未見轉(zhuǎn)移。全部患兒均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.3 兒童UESL 的影像表現(xiàn)分析

UESL 通常單發(fā)，大多位于肝右葉，邊緣較清楚，多局限于肝內(nèi)表現(xiàn)為膨脹性生長。本研究11 例均為單發(fā)，其中7 例（63.6%）發(fā)生于肝右葉，均與既往報(bào)道相符。由于UESL 富含親水的酸性黏多糖基質(zhì)造成其水分不斷吸收，因此超聲所見UESL 多為實(shí)性為主的混合性回聲，而CT 及MRI 多表現(xiàn)以囊性成分為主，兩種檢查不一致性表現(xiàn)被認(rèn)為是UESL 較為特征的影像學(xué)表現(xiàn)[17]。

既往報(bào)道UESL 在超聲上表現(xiàn)為不均勻回聲的囊實(shí)性腫瘤[3,18]；本研究亦顯示病灶多呈囊實(shí)性改變，多表現(xiàn)為孤立的混雜回聲腫塊，邊界清晰，常伴多囊性變，既可表現(xiàn)為囊性為主，亦可為實(shí)性為主，較少表現(xiàn)為純實(shí)性；UESL 病灶實(shí)性區(qū)回聲不均勻，常以高低混雜形式出現(xiàn)，UESL 病灶囊性區(qū)多有厚薄不均勻的分隔。

在CT 平掃影像上，UESL 病變表現(xiàn)為邊界清楚的不均勻低密度腫塊，其中囊性密度比例較大，造成囊性外觀的假象[17,19]；實(shí)性成分不均勻分布于邊緣，病灶內(nèi)鈣化極少見；大多數(shù)病灶存在實(shí)性結(jié)節(jié)和厚薄不均的分隔。MRI 檢查T1WI 上多呈混雜低信號，內(nèi)可見大小不等條片狀高信號灶，為瘤內(nèi)出血表現(xiàn)；T2WI 多以囊性或囊實(shí)性為主不同程度混雜高信號，分隔可清晰顯示。

CT、MRI 增強(qiáng)掃描時(shí)，病灶邊緣或內(nèi)部斑片狀輕度不均勻強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲強(qiáng)化范圍逐漸增大，并由周邊強(qiáng)化向中心蔓延，囊內(nèi)軟組織影或分隔影表現(xiàn)為持續(xù)漸進(jìn)式輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍增大。延遲期腫瘤邊緣常可見假包膜。本研究增強(qiáng)掃描所有病灶動(dòng)脈期均有不同范圍輕、中度強(qiáng)化，且以不規(guī)則斑片狀輕中度強(qiáng)化為主，靜脈期及延遲期病灶均呈持續(xù)不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍持續(xù)增大，8 例（72.7%）見假包膜征。

本研究注意到增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期大多數(shù)病灶（8/9）邊緣存在迂曲動(dòng)脈血管，因此當(dāng)在CT/MRI 上遇到肝臟囊性腫瘤時(shí)，這些異常血管的存在可作為診斷UESL 的一個(gè)提示。有研究指出[3]，UESL 病灶內(nèi)易自發(fā)破裂出血，若觀察到病灶內(nèi)發(fā)生出血征象將有助于UESL 的診斷。本研究中UESL 病灶內(nèi)出血發(fā)生率高達(dá)72.7%（8/11），出血在CT 表現(xiàn)為低密度，在T1 加權(quán)MR 圖像上呈高信號區(qū)，在T2 加權(quán)MR 圖像上呈低信號區(qū)，或者在CT 和MR 圖像上均表現(xiàn)為液體-液體平面[17,19]。

3.4 鑒別診斷

兒童UESL 主要與囊性肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤（hepatic mesenchymal hamartoma，HMH）鑒別，HMH 常見于2 歲前，而UESL 在5 歲以下兒童中少見；HMH 患兒血清AFP 可表現(xiàn)為輕度增高，而UESL 患兒血清AFP 多正常；UESL 病灶囊性區(qū)多有厚薄不均勻的分隔及內(nèi)壁結(jié)節(jié)，并且由于其黏液樣基質(zhì)可吸附水分，故在CT 上表現(xiàn)為液性密度，而在超聲圖像中為實(shí)性回聲，不一致性亦為其重要特點(diǎn)；UESL 腫瘤邊緣存在迂曲動(dòng)脈血管，病灶內(nèi)易自發(fā)破裂出血，若觀察到上述征象將有助于UESL 的診斷。肝母細(xì)胞瘤通常發(fā)生在3 歲前，囊性肝母細(xì)胞瘤囊變壞死區(qū)廣泛，內(nèi)壁不規(guī)整，鈣化和出血多見，90% 病例AFP 升高。肝包蟲多見于流行區(qū)，囊內(nèi)壁及囊壁環(huán)形或弧形鈣化是其特征表現(xiàn)。肝膿腫一般伴有明顯發(fā)熱、病灶邊界模糊，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形“暈征”強(qiáng)化。

兒童肝臟UESL 臨床罕見，術(shù)前容易誤診，影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，多表現(xiàn)為邊界清楚的單囊或多囊性病灶，內(nèi)有不同程度的實(shí)性部分，邊緣可見迂曲動(dòng)脈影；而超聲圖像則多提示為實(shí)性為主病灶，其不一致性亦為本病的重要特點(diǎn)，了解其影像特點(diǎn)，結(jié)合臨床特征，對與其他腫瘤的鑒別診斷有一定價(jià)值，但確診仍需要依靠病理檢查。

本文無影響其科學(xué)性與可信度的經(jīng)濟(jì)利益沖突。