蒙藥額爾敦-烏日勒組方特點及治療動脈粥樣硬化研究概述

劉倩倩,趙舒婷,王昕蓉,胡志耕,陳進成

(1.山西中醫藥大學第一臨床學院,太原 030024;2.山西中醫藥大學附屬醫院心內科,太原 030024)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是最常見的心血管疾病(cardiovascular disorders,CVD)之一,其主要機制是大動脈的脂質堆積和炎癥反應,并最終可能導致嚴重的臨床結局:心肌梗死(myocardial infarction,MI)或卒中[1]。現在臨床常用的抗AS藥物[2-3]有調脂藥(如貝特類、他汀類)和抗血小板藥(如阿司匹林)等,這些藥物對AS的發生發展具有降血脂、抗炎作用,但是存在肝功能損傷、胃腸道不適等副作用。

我國民族醫藥在長期發展中形成了自己獨特的治療理念和顯著臨床效果。其中額爾敦-烏日勒作為蒙藥中具有代表性的方劑,被寓意為“珍貴神奇的藥丸”,又被稱為索布德烏日勒、桑丕勒諾爾布、如意珍寶丸等[4],最初記載于13世紀仁欽扎拉桑撰寫的“滿阿格·穆迪格坡仍瓦”(秘訣佛珠)中。近幾年的研究中發現額爾敦-烏日勒在改善心血管供血方面具有一定療效,在治療冠心病、穩定心絞痛、缺血性腦卒中等疾病中取得了一定的臨床效果。因此筆者在本文總結額爾敦-烏日勒的傳統藥性和現代藥理研究,以及此方治療AS的臨床療效,為今后抗AS的研究和防治提供思路。

1 蒙醫學對AS的認識與治療理念

蒙醫學中并沒有AS這個病名,其在蒙醫學中歸屬于“精華消化不良”病范疇。蒙醫學認為人體是由三根(赫依、希拉、巴達干)和七素(食之精華、面、肉、脂、骨、髓、精)組成,三根異常會導致七素的改變,從而引發疾病。蒙醫認為AS的形成與肝胃二臟有著密切關系,在蒙醫理論中胃可分清食物之精濁,肝可分清血之清濁,當胃對油膩濕重不能完全消化吸收,肝不能完全分清血之清濁,導致三根中巴達干偏盛,血脈中的油膩濕重逐漸增多,形成高脂血癥,若日久凝滯于脈絡中,沉附于血管壁形成脂質斑塊,而出現AS的表現[5]。

《四部經典》中記載:“治心、主腸、大腸之病,應以抑赫依為主。”赫依在三根中居于首位,屬性平和,屬于五元(土、水、火、氣、空)中氣與空元,主宰生命活動,其中普興赫依存在于心臟與四肢,支撐身體,推動血液循環;調節赫依存在于胃和腹部消化道,調節胃火,增強胃腸運動[6]。赫依為各種生理功能提供動力,楚斯(血液)為身體提供營養物質,因此心血管疾病的內因與赫依和楚斯有著密切關系。

蒙醫在AS防治上提出溫中健胃、化脂破堅、活血化瘀的原則,從而調理三根,促進赫依的運行,減少楚斯停留而形成瘀血,健胃改善消化,減少心脈中巴達干,從而防治血脂堆積[5],臨床代表方劑有額爾敦-烏日勒、沉香-21味散、廣棗-7味散等。其中額爾敦-烏日勒具有清熱安神、行氣活血、舒經活絡的功效,可有效分別血之清濁,通過抑制赫依,調理三根七素,從而改善血液中血脂代謝問題,有效緩解血液循環。

2 額爾敦-烏日勒組方演變

隨著時代發展,額爾敦-烏日勒的組方不斷發生變化,現將1829—1998年有關記載額爾敦-烏日勒組成的文獻進行比較,在1829年的《蒙醫金匱》中額爾敦-烏日勒由紫檀、珍珠(制)、肉豆蔻、牛黃、犀角(制)、訶子、甘草、地錦草、白云香、決明子、苘麻子、紅花、丁香、豆蔻、白苣勝、黑苣勝、蓽茇、海金沙、螃蟹、川楝子、梔子、麝香、檀香、沉香、肉桂、廣木香、土木香、石膏以及銀朱30味藥物組成;1984年內蒙古衛生廳編寫的《內蒙古蒙成藥標準》中將其分為珍寶丸方和珍珠丸方,珍寶丸將紅花改為藏紅花,珍珠丸在此又將犀角(制)改為水牛角粉,主要是將水牛角、人工牛黃代替犀牛角和天然牛黃,并減少麝香用量;1986年《中國醫學百科全書·蒙醫學》(蒙文版)和1992年的《中國醫學百科全書·蒙醫學》(漢文版)中均將石膏改為天竺黃。

目前以1998年版《中華人民共和國衛生部藥品標準·蒙藥分冊》第128頁的藥物組成為臨床標準[8],此方組成為珍珠(制)20 g,梔子15 g,沉香15 g,檀香15 g,地錦草10 g,海金沙15 g,方海10 g,石膏15 g,決明子10 g,土木香10 g,丁香10 g,降香15 g,白巨勝10 g,肉桂10 g,黑種草子10 g,蓽茇10 g,白豆蔻15 g,紅花15 g,木香10 g,訶子15 g,肉豆蔻10 g,苘麻子10 g,草果仁15 g,甘草10 g,牛黃5 g,牛角濃縮粉30 g,川楝子15 g,楓香脂15 g,水調為丸,銀朱為包衣。

3 額爾敦-烏日勒治療AS的傳統藥學闡釋與現代藥理學研究

額爾敦-烏日勒方中以珍珠為君藥,具有安神益腦,扶正固本[4]的作用,但是珍珠入胃后在巴達干、協日、赫依的相互作用,其藥由苦、澀、甘消化后效涼,可起到解毒鎮靜,養腦愈脈的功效;牛角味澀、咸,性溫,可清肝熱;牛黃味苦、甘,性涼,效重、鈍、柔、燥,清熱解毒、鎮靜安神;梔子味酸,消化后味甘,性涼,效鈍、糙,清血脈之熱;沉香味辛、苦,性涼,效重、軟、膩、柔、燥、鈍、柔,可抑制赫依,清心中赫依之熱;地錦草味苦,性平、鈍、浮,主治止血,燥黃水,愈合傷口,在方中起到清脈熱之功效。檀香味澀,性寒,效柔鈍燥,清心肺燥熱;降香味辛,性涼,效膩,可抑制赫依、清熱止痛;海金沙和方海(螃蟹)味甘,性寒涼以利尿清腎熱;土木香味甘、苦、辛,性平,效膩、銳、燥、重,《無誤蒙藥鑒》中記載此藥消化后味甘、苦、辛,轉化味甘、酸,主治赫依,血瘀,巴達干熱,止刺痛,在方中可平氣血紊亂、止痛;丁香、白巨勝、肉桂性溫,可祛赫依之寒,挾胃火;黑種草子味辛、甘,效輕、糙、燥,可健胃調理胃火、驅肝寒、疏肝;蓽茇味辛,性溫。效膩、銳、輕、燥。可調理胃火,祛“巴達干·赫依”,在方中護養胃火;白豆蔻味辛、苦性溫,效輕、燥、膩、銳,可祛腎寒,鎮赫依;訶子、肉豆蔻、苘麻子、紅花、草果仁等可作為臟腑病及調理體素的輔藥[8]。諸藥合用起到清熱安神、行氣活血、舒經活絡的功效。

額爾敦-烏日勒中藥物按照三根-八性-藥性進行分析,在圓環圖中,中心為三根第二圈為藥物的八性最外層為藥性(圖1)。圖中清晰可見32%的藥物為溫性,藥效以輕、糙、熱、銳為主,可以有效制約巴達干,更好起到溫中健胃的作用。其次占比較大的為平性和涼性,從總體上決定此方偏于涼性,而且藥效顯示重、膩、鈍的藥物偏多,重和膩可以有效的抑制赫依,起到調理血脈作用。還有19%的鈍性藥,可有效抑制陽性的希拉,起到額爾敦-烏日勒治療的根本在于赫依的紊亂,其希拉和巴達干也均有相應的不適,導致三根偏盛異常,因此治療上注重溫胃火,調理三素。

圖1 額爾敦-烏日勒“三根-八性-藥性”關系

現代藥理研究表明,額爾敦-烏日勒中的梔子、決明子、訶子、蓽茇具有調節血脂代謝作用;梔子、丁香、降香、肉桂等具有抗血小板凝聚,減少血栓形成;土木香、牛黃、川楝子通過激活不同通路,預防AS發以及和改善斑塊(表1)。在額爾敦-烏日勒30味藥物中,雖然只有一部分藥物現代藥理可以明確其對AS具有防治作用,但是整體運用此方在動物實驗過程中發現其對AS具有顯著效果。

表1 額爾敦-烏日勒藥物組成及現代藥理

續表1 額爾敦-烏日勒藥物組成及現代藥理

基礎實驗研究表明額爾敦-烏日勒在治療心血管疾病、神經系統疾病、風濕類疾病等方面均有療效。額爾敦-烏日勒可通過調節血脂、改善血流變起到抑制AS斑塊作用,其中給予家兔額爾敦-烏日勒藥量與全血黏度和血漿黏度成正比,且中劑量以上的額爾敦-烏日勒顯著抑制兔主動脈內膜加厚,減輕內膜損傷[28]。額爾敦-烏日勒能夠減少AS家兔血清中炎性標志物超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)含量,降低血管細胞粘附分子-1(vascular cell adhesion molecule-1,VCAM-1)水平,以及主動脈VCAM-1的表達,表明其可通過減輕炎癥反應,阻抑單核細胞的遷移和聚集,干擾巨噬細胞來源的泡沫細胞的形成,從而起到阻抑粥樣病變的形成、發展和消退斑塊的作用[29]。董平等[30]通過以家兔主動脈平滑肌細胞(smooth muscle cells,SMC)增殖細胞核抗原(proliferating cell nuclear antig,PCNA)和血小板源性生長因子(platelet-derived growth factor A,PDGF-A)表達為靶點,研究發現額爾敦-烏日勒可能通過抑制家兔PCNA表達減少SMC吞噬脂質形成泡沫細胞,以及減少PDGF的釋放與相應細胞膜PDGF受體結合,從而減少對平滑肌細胞的刺激,抑制血管平滑肌細胞(vascular smooth muscle cells,VSMC)遷移、增殖而起到抗AS的作用。

都格爾等[31]通過與辛伐他汀作對照,證明額爾敦-烏日勒可以預防AS斑塊的形成,以及通過調節血脂,降低紅細胞聚集指數、升高紅細胞變性指數、降低全血黏度來對高脂血癥的AS斑塊起到拮抗作用,與辛伐他汀對比,額爾敦-烏日勒對于家兔的肝腎功能未產生副作用。研究發現額爾敦-烏日勒化裁出來的以珍珠為主的7味優化方,在治療AS斑塊上也具有顯著療效,并且在調節低密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油作用上優于額爾敦-烏日勒和辛伐他汀;在穩定AS斑塊方面,額爾敦-烏日勒可能是通過降低MMPs(MMP-1、MMP-2、MMP-9)活性和基因表達而起作用,但是7味優化方不具備降低MMPs活性和基因表達的作用[32-33]。烏蘭其其格等[34-35]通過家兔實驗發現該方可抑制AS血管壁NF-κB活性、下調MCP-1表達,起到抗AS作用,同時發現額爾敦-烏日勒可以通過促進動脈壁中一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase,eNOS)基因表達,增加其活性,升高血清中一氧化氮(nitric oxide,NO)水平,起到抑制AS斑塊形成、發展和穩定易損斑塊的作用。

研究發現,額爾敦-烏日勒可能是通過對血管內皮凝血纖溶物質的影響,降低PAI-1和Fbg的上升,增加主動脈組織t-PA的表達,恢復纖溶系統的平衡狀態,從而穩定AS易損斑塊,并且進一步研究表明,此方也可以通過降低血管內皮因子內皮素、血小板活化因子的上升,從而降低主動脈組織血管內皮因子內皮素的表達,恢復內皮功能的平衡狀態,從而發揮穩定AS易損斑塊的作用[36-37]。

4 額爾敦-烏日勒治療AS的臨床研究

本研究通過中國知網、維普數據庫、萬方數據庫搜索額爾敦-烏日勒治療和(或)聯合治療缺血性心血管病的隨機對照研究文獻,檢索結果表明該方目前以治療缺血性腦卒中為主,主要表現在:應用西藥實行降低顱內壓、擴張血管、保護神經、抵抗血小板聚集等治療基礎上加用額爾敦-烏日勒可以取得很好的臨床效果;其中吉木斯[38]選取缺血性腦卒中患者60例,對照組溫水服用拜阿司匹林腸溶片和瑞舒伐他汀鈣片,觀察組在對照組基礎上晚飯后溫水送服額爾敦-烏日勒,4周為1個療程,共6個療程,觀察組治療總有效率明顯高于對照組,且神經功能改善與生活自理能力均優于對照組。胡玉榮等[39]收取120例缺血性腦卒中恢復期的患者,試驗組給予阿司匹林腸溶片和額爾敦-烏日勒,對照組服用阿司匹林腸溶片和銀杏葉片,其中兩組神經功能缺損和兩組日常生活活動能力得到明顯改善,而且額爾敦-烏日勒可以有效改善血液黏度及降低低密度脂蛋白,并且在治療期間心電圖、血常規、尿常規、肝腎功能、凝血四項、血脂、血液流變學指標未出現異常改變。蓮花等[40]臨床研究發現額爾敦-烏日勒聯合血栓通治療腦梗死,不僅有效降低低密度脂蛋白,而且對于同型半胱氨酸和超敏 C 反應蛋白均起到顯著作用。通拉嘎[41]收治100例AS患者作為研究對象,試驗組和對照組血壓控制<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),試驗組給予額爾敦-烏日勒15粒,對照組口服阿司匹林腸溶片1～2片,試驗組治療后NIHSS評分(3.45±0.09)顯著高于對照組(2.15±0.12),表明對照組神經功能修復能力強于試驗組,兩組總有效率分別為96.00%和84.00%,說明雖然試驗組在神經修復能力上相對較弱,但總有效率明顯優于對照組;此外當腎功能不全或妊娠期時,阿司匹林結合率相對較低,并且存在一定出血和胃腸道不適的風險,目前額爾敦-烏日勒的臨床研究中沒有發現不良反應,安全指標均未見異常。見表2。

表2 額爾敦-烏日勒缺血性腦卒中文獻

AS是冠心病、腦梗死等缺血性心血管疾病的主要病理學基礎,額爾敦-烏日勒可有效緩解腦部缺血性疾病,并且具有五步同治絕病根特點:第一步:修復血管,軟化血管;第二步:調節經絡,鎮靜安神;第三步:強心健腦、激心活酶;第四步:清洗血毒,益氣和血;第五:打通血管,裂解斑塊[5],特別是修復損傷的血管,益氣和血祛血毒,裂解斑塊、疏通血管符合AS的病理學特點,是對AS治療的強有力證據,因此該方對于AS的治療會起到較好的臨床效果。

5 研究展望

隨著人們對蒙藥療效的認可和對傳統醫學的回歸,越來越多的人開始關注和研究蒙藥,以探索和發揮其巨大的潛力。這不僅促進蒙醫民族醫藥的發展,還將為我國醫療事業注入新的活力和可能性。深入研究和理解藏藥方劑配伍理論的變化規律,對推動蒙藥的發展和應用具有重要意義。

我國現存在數量巨大的心血管病危險因素人群,負擔持續加重,從“已病”和“未病”雙重著手,既要做好心血管病的二級預防治療,還應進一步強化高血壓、高血糖、高血脂等可調節危險因素的上游治療[44],這也是當前我們面臨的形勢與挑戰。

本文通過大量的文獻總結分析,研究表明額爾敦-烏日勒在調理血脂水平,降低紅細胞聚集指數、升高紅細胞變性指數、降低全血黏度等方面有著明顯的作用,從而能抑制AS斑塊的形成;通過降低MMPs活性和基因表達來穩定AS斑塊,對動脈內斑塊的發生發展起到干預和穩定作用,并且通過活血通脈,改善血液循環,對于缺血性心血管病的治療有顯著的臨床效果,且安全性高。

綜上所述,蒙藥額爾敦-烏日勒在改善缺血、疏通血管等方面作用突出,為今后研究該方在AS的治療上具有較大的研究價值,在AS的臨床治療上有可能成為一個更具特色、更加穩定,更安全的方藥,為未來AS的防治提供新的治療理念和方法。