食管神經鞘瘤超聲內鏡下誤診為食管間質瘤1例

熊佩玲，王 帆，方 軍，趙 秋

武漢大學中南醫院消化內科（武漢 430071）

神經鞘瘤來源于神經鞘的神經膜細胞，常起源于顱神經根、脊神經根及周圍神經干等部位，少部分起源于消化道，起源于食管極少見。食管神經鞘瘤是一種罕見的腫瘤，是食管黏膜下腫瘤（esophageal submucosal tumors, SMTs）之一[1-3]。該疾病主要與巨大食管平滑肌瘤相鑒別，其診斷方式主要依靠生長部位、胸部影像學檢查和內鏡下活檢及活檢組織的免疫組化，但由于受累部位和腫塊大小不同，其臨床表現和影像學特征不典型，術前活檢結果常常無法幫助確診，臨床易致誤診[4-5]。術后病理是目前唯一可以幫助確診的金標準，在臨床疾病診治過程中，需全面考慮食道腫塊的大小、部位、癥狀體征及病理結果。

1 臨床資料

患者，女，63 歲，因“體檢發現食管黏膜增厚20 余天”入院。患者2022年3月15日外院體檢肺部CT 提示食管黏膜增厚，無吞咽困難、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、便色改變等癥狀，未予特殊治療。2022年3月29日于武漢大學中南醫院門診行胃鏡檢查，提示食管黏膜下隆起性病變、胃底息肉；胸部增強CT 提示食管中段管壁明顯增厚，呈軟組織腫塊影，輕度強化，大小約30 mm×23 mm，局部管腔閉塞（圖 1-A）。遂于2022年4月5日至我院住院治療，門診以“食管黏膜下隆起性病變：間質瘤？”收治入院。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等慢性病史，否認乙肝、結核等傳染病史，否認手術外傷史，否認吸煙飲酒史。查體：體溫36.5 ℃，血壓 126/78 mmHg，呼吸19 次/分，脈搏76 次/分。神志清楚，淺表淋巴結未及腫大，腹軟，觸診無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，墨菲征陰性。入院后輔助檢查：三大常規、肝腎功能電解質、腫瘤標志物、凝血象、降鈣素原、腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）等未見明顯異常。彩超：肝、膽、脾、胰（含門靜脈）：肝內無回聲區（囊腫？），余未見明顯異常。2022年4月7日行胃鏡檢查，提示食管距門齒30 cm 處可見半球樣隆起，表面光滑，探頭置于隆起處可見低回聲病灶，起源于固有肌層（圖1-B）。于當天行超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy, EUS-FNA）。超聲內鏡提示食管距門齒30 cm 可見半球樣隆起，表面光滑，探頭隆起處可見低回聲病灶，起源于固有肌層，大小為2.3 cm×2.4 cm，內部無血流，考慮為食管低回聲病灶（間質瘤可能），見圖1-C。

圖1 胸部CT和消化道內鏡結果Figure 1. Results of chest CT and dgestive endoscopy

EUS-FNA 細胞學提示鏡下可見數量豐富的炎性細胞（中性粒細胞、淋巴細胞）及分化尚好的鱗狀上皮，未見異型上皮細胞（圖2-A）。EUS-FNA 組織學活檢提示送檢穿刺組織可見大量血凝塊、黏液及少許梭形細胞增生。免疫組化檢測腫瘤細胞呈：CD34（+）、Desmin（-）、DOG1（-）、Ki-67（LI ＜1%）、CD117（-）、S-100（+）、SDHB（+ 未缺失）、SMA（-）。結合病理及免疫表型，考慮為神經鞘瘤可能性大（圖2-B）。患者遂于2022年4月14日轉入胸外科行胸腔鏡下縱隔病損切除術及胸腔鏡下胸膜粘連松解術。術中發現：腫物位于后縱隔，右主支氣管后方，食管前外側，與食管之間有明確界限。瘤體大小約3 cm×3 cm，質稍硬，腫塊周圍結締組織疏松，未見周圍組織侵犯，仔細解離后將腫物完整切除，標本送常規病理。術后病理證實為神經鞘瘤（圖2-C）。手術順利，術后予以抗感染、止痛、霧化等對癥支持治療，術后患者生存狀態良好，無明顯異常后出院。定期隨訪五次。最后隨訪時間為2024年2月28日，患者未訴特殊不適，輔助檢查各項指標未見明顯異常，健康生活至今。

圖2 病理圖Figure 2. Pathological images

2 討論

胸部神經鞘瘤常起源于后縱隔，其次為胸壁和肺實質。起源于食管的神經鞘瘤占所有SMTs 的2%～3.4%，是一種罕見的胃腸道良性腫瘤，女性多發于男性，其臨床表現多不典型，可以表現為進行性吞咽困難，也可壓迫支氣管表現為呼吸困難[6-7]。目前依靠內鏡、鋇劑食管造影和CT 檢查進行術前診斷較困難，易誤診為有惡性傾向的間質瘤，從而給患者及其家屬增加經濟及精神負擔，甚至影響患者的生活質量和生存率。二者相比，食管神經鞘瘤的預后通常較好，即使直徑≤2 cm 且組織學判定為良性的胃腸間質瘤也有可能局部復發和轉移，故而均應被切除[8-10]。因此，臨床鑒別食管神經鞘瘤與間質瘤對指導其治療具有重要意義。目前鑒別消化道黏膜隆起性病變的首選檢查為超聲內鏡檢查術（endoscopic ultrasonography,EUS）。EUS 能清楚顯示腫物的屬性，如直徑大小、起源位置、累及層面、邊緣光滑性、內部回聲強度、均勻度等，以及所在消化道管壁的各層結構[11]。但由于食管神經鞘瘤與間質瘤在EUS 下圖像十分相似，且食管神經鞘瘤發病率較低，臨床診療經驗較少，易被誤診。

典型的胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）起源于肌間神經叢中的Cajal 間質細胞，該細胞被認為是胃腸運動活動的起搏細胞，啟動和維持胃腸道蠕動。GIST 發病率每年在（10～20）/100 萬，多為散發。食管間質瘤極為罕見，其臨床表現癥狀不典型，診斷困難，容易漏診。臨床通過消化道鋇餐、超聲內鏡、CT、MRI 等檢查可以發現，免疫組化可以幫助診斷，其中CD34 和CD117 陽性表達是診斷食管間質瘤最具特異性的免疫組化標志，但仍無法以此確診。腫瘤組織在EUS 圖像中常起源于黏膜肌層、固有肌層中，呈低回聲，其內部回聲分布均勻或稍不均勻，邊界清晰[12-13]；而當其發生惡變時，可能會出現回聲混雜不均勻、中央壞死區域，甚至鈣化，邊界欠清晰[14]。

食管神經鞘瘤起源于食管固有肌層，病理學顯微鏡下有梭形細胞排列，免疫組化表現為CD117、CD34、Dog-1 陽性，而S-100 陰性[15]，與食管間質瘤的組化表現類似，導致兩者之間鑒別困難。但神經鞘瘤在EUS 圖像中通常呈低回聲，其內部回聲分布欠均勻，邊界清晰，同時在其周圍可能呈現一種光暈特征。有研究表明，這種光暈特征的產生與腫瘤外周的淋巴袖套結構有關[16]。在本例中，患者術前胸部CT、消化道內鏡檢查及腫塊免疫組化提示CD34（+），CD117（-），這三項檢測均未能完全與間質瘤鑒別，但是該病灶EUS 表現為起源于固有肌層低回聲，邊界清楚，內部回聲欠均勻，存在周圍光暈，符合神經鞘瘤的超聲內鏡下表現，最終病理確診為神經鞘瘤。

綜上所述，食管神經鞘瘤發病率低，EUS 下與食管間質瘤鑒別較困難，易誤診。臨床中遇到EUS 圖像顯示起源于固有肌層，呈低回聲、內部回聲欠均勻、邊界清晰的消化道黏膜隆起性病變，需考慮是否為神經鞘瘤，注意腫物內部回聲分布是否均勻，是否有中央壞死區域、鈣化以及周圍光暈現象，鑒別困難時可行 EUS-FNA 幫助診斷。