濾膜法與涂抹法在軟式內鏡消毒效果評估中的應用

成敏，黃勁華，祁輝，鞠蕾

（南京醫科大學附屬泰州人民醫院 消化內鏡中心，江蘇 泰州 225300）

目前，軟式內鏡已成為臨床診療工作中不可或缺的技術手段，最常見的是胃腸鏡，常用于胃腸道疾病檢查或胃腸道疾病微創治療等。隨著軟式內鏡的臨床應用越來越廣泛，其消毒質量也受到越來越多的關注[1-2]。內鏡檢查屬于侵入性操作，若消毒不合格，會增加醫院交叉感染風險，危害患者健康，影響醫療安全。軟式內鏡具有高精密度、結構復雜和不耐高溫等特點。因此，消毒難度較大，易導致消毒不合格等情況發生[3]。消毒效果檢測是內鏡消毒程序中的重要環節，可評估內鏡消毒效果的達標情況，以減少消毒不合格內鏡流入使用環節，降低內鏡使用時交叉感染事件的發生風險。傳統內鏡消毒效果檢測方法包括：涂抹法和傾注法等。近年來，濾膜法逐漸被關注，應用機制是：將洗脫液標本利用濾膜過濾和濃縮后，進行培養，以菌落檢出情況判斷消毒的合格性[4]。但其在臨床中還未得到廣泛應用，使用成本和檢測效果還需大量試驗驗證。基于此，本研究將濾膜法的應用效果與涂抹法進行對比，以期為臨床軟式內鏡消毒效果檢測方法的選擇，提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2022 年1 月-2022 年11 月本院消化內鏡中心清洗消毒后的242 條軟式內鏡。其中，胃鏡126 條（奧林巴斯），腸鏡111 條（奧林巴斯），十二指腸鏡5 條（奧林巴斯）。胃鏡腔內直徑2.8 mm，長1.1 m；腸鏡腔內直徑3.2 mm，長1.3 m；十二指腸鏡腔內直徑4.2 mm，長1.6 m。所有內鏡清洗消毒后，均接受涂抹法和濾膜法，比較兩種方法的消毒效果。納入標準：軟式內鏡；已清洗、消毒。排除標準：確定內鏡已受到污染。

1.2 方法

1.2.1 取樣 利用無菌注射器取50.0 mL 洗脫液，從內鏡活檢口注入，并沖洗內鏡管腔，收集沖洗后的洗脫液，將50.0 mL 的洗脫液標本混勻，經離心處理后，備檢。

1.2.2 涂抹法檢測 無菌環境下，取1.0 mL洗脫液標本均分為兩份，分別滴入2 個培養皿中（直徑100 mm，含20.0 mL凝固的營養瓊脂），使用無菌L型涂布棒將標本涂抹均勻，再將培養皿置入（36±1）℃恒溫箱中培養，培養48 h后，計數菌落數（cfu/件）。

1.2.3 濾膜法檢測 取剩余洗脫液標本，利用0.5 μm濾膜過濾、濃縮，取濾膜分為兩份，分別置入培養皿，其余操作同涂抹法。

1.3 消毒效果評估

依據《軟式內鏡清洗消毒技術規范WS 507-2016》[5]標準，菌落總數 ＞ 20 cfu/件判為消毒不合格，菌落總數≤20 cfu/件判為消毒合格。合格率=消毒合格內鏡數/總采樣內鏡數×100.00%。病原菌檢出率=培養出菌落的內鏡例數/總采樣內鏡例數×100.00%。濾膜法菌落檢出數=兩培養皿中的平均菌落數+濾膜上的菌落數（濾膜上菌落可計數時），或濾膜法菌落檢出數=兩培養皿中的平均菌落數×50（濾膜上菌落不可計數時）。

1.4 成本計算

1.4.1 時間成本 記錄242 條內鏡洗脫液樣本，使用濾膜法和涂抹法檢測所用的時間，并計算出每條內鏡檢測所用的時間。

1.4.2 經濟成本 包括：無菌紗布、濾膜等耗材和抽濾系統使用成本。記錄242條內鏡使用的無菌紗布和濾膜等耗材所需的經濟成本，再計算每條內鏡所需的成本。抽濾系統使用成本按年折舊計算，年折舊額=抽濾系統原值/預計使用年限。

1.5 統計學方法

使用SPSS 20.0 軟件統計分析數據。計數資料以條或百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；兩種檢測方法的時間成本及經濟成本，經檢驗均為符合正態分布的計量資料，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢測方法的合格率比較

兩種檢測方法胃鏡和腸鏡合格率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；242 條軟式內鏡中，濾膜法檢測總合格率低于涂抹法，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩種檢測方法合格率比較 %Table 1 Comparison of qualified rate between the two detection methods %

2.2 兩種檢測方法病原菌檢出率比較

胃鏡和腸鏡的濾膜法病原菌檢出率高于涂抹法，且242條軟式內鏡中，濾膜法的病原菌總檢出率高于涂抹法，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩種檢測方法病原菌檢出率比較 %Table 2 Comparison of pathogenic bacteria detection rate between the two detection methods %

2.3 兩種檢測方法菌落檢出情況比較

濾膜法的菌落檢出數明顯多于涂抹法，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩種檢測方法菌落檢出情況比較 條Table 3 Comparison of colony detection between the two detection methods n

2.4 消毒不合格內鏡的菌落檢出情況比較

兩種評價方法中，消毒不合格胃鏡，檢出菌落數均以≤100 cfu/件為主，消毒不合格腸鏡，檢出菌落數均以≥100 cfu/件為主，但兩組組間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4和5。

表4 涂抹法檢測消毒不合格內鏡的菌落檢出數比較 條Table 4 Comparison of the number of colony detection by smear method in unqualified disinfection endoscopes n

2.5 兩種檢測方法使用成本比較

濾膜法的經濟成本和時間成本均高于涂抹法（P＜ 0.05），同時濾膜法增加了976 元的抽濾系統年折舊費用。見表6。

表6 兩種檢測方法使用成本比較（）Table 6 Comparison of use cost between the two detection methods（）

表6 兩種檢測方法使用成本比較（）Table 6 Comparison of use cost between the two detection methods（）

注：經濟成本按單條平均成本計算。

3 討論

軟式內鏡是臨床常用設備，價格昂貴，可重復使用。因此，有消毒需求。結腸鏡和十二指腸鏡等軟式內鏡，在使用過程中無法完全避免損傷黏膜，若消毒不合格，可能導致交叉感染的發生。纖維內鏡和消化內鏡等軟式內鏡材質特殊，內含吸附材料，結構精密復雜，往往細長且有小孔，呈交叉連接，或存在盲端銳角等，微生物極易在管道中聚集，還易生成生物保護膜，導致其抵抗力較強，不易被殺滅。另外，軟式內鏡還有不耐高溫的特點，消毒難度大，極易導致消毒不合格的情況發生。美國緊急醫療研究機構將軟式內鏡評為“十大患者安全問題之一”和“十大醫療技術危害之一”，表明：軟式內鏡的消毒管理至關重要[6]。有研究[7-9]表明，規范內鏡消毒流程，可明顯降低醫院感染發生風險。消毒效果檢測是內鏡消毒的最后環節，也是消毒流程中的重要步驟，可評估內鏡消毒是否合格，避免攜帶致病病原菌的內鏡流入重復使用環節，降低醫院感染事件發生風險，保護醫患安全[10-11]。

目前，國內外主要采用微生物培養的方法，來監測十二指腸鏡等內鏡消毒效果，以降低內鏡相關多重耐藥菌醫院感染事件的發生率[12]。涂抹法、傾注法等傳統方法及濾膜法，均是即時在胃鏡、腸鏡和十二指腸鏡等軟式內鏡消毒后的內腔面取樣，通過微生物培養檢測病原菌情況，評判消毒效果[13-14]。本研究242條軟式內鏡中，濾膜法檢測總合格率低于涂抹法，病原菌總檢出率高于涂抹法，菌落檢出數明顯多于涂抹法，表明：相較于涂抹法，濾膜法判斷內鏡消毒是否合格的能力更強，能更準確地檢出消毒不合格的內鏡。濾膜法中，洗脫液標本培養前需過濾和濃縮，可最大限度地收集病原菌，提高標本中的菌群濃度，從而提高病原菌檢出率。涂抹法是直接取微量（0.5 mL）的洗脫液進行培養，標本中菌群濃度較低，導致檢出率較低，可能出現假陰性。這與齊春俠等[15]的研究存在相似性，其研究結果也間接表明：濾膜法相較于涂抹法，在軟式內鏡消毒效果檢測中的敏感度更高。

楊洪彩等[16]的研究表明，消毒不合格內鏡中，以腸鏡為主，呈現出重度污染。提示：腸鏡的消毒難度較胃鏡大，更易殘留微生物。因此，在臨床內鏡消毒工作中，應更加重視腸鏡的消毒，建議：臨床上，在使用完腸鏡后，立即擦拭表面污物，并使用清潔劑預浸泡處理，以防污物硬化結垢，增加清洗難度。本研究兩種評價方法中，胃鏡檢出菌落數均以≤100 cfu/件為主；腸鏡檢出菌落數均以≥100 cfu/件為主，但胃鏡與腸鏡組間比較，差異無統計學意義，可能與樣本量少有關。

本研究中，濾膜法的經濟成本和時間成本均高于涂抹法（P＜ 0.05），濾膜法還增加了976 元的抽濾系統年折舊費用。濾膜法標本接種前需要過濾和濃縮，操作步驟更多，且更復雜，增加了時間成本。同時，濾膜、無菌紗布和抽濾系統等均屬耗材，這會增加經濟成本。較高的經濟成本和時間成本，使得濾膜法普及有限。目前，醫療機構基本上均能按照內鏡消毒規范的基礎要求進行內鏡清洗和消毒，但在消毒設備配置和消毒檢測的執行情況方面，存在一定差異。其中，涂抹法應用更為廣泛，濾膜法應用較少[17-18]。但為建設綠色環保型醫院，保證內鏡診療安全性，預防交叉感染等事件，需適當增加內鏡中心經濟和人力資源投入，在提高醫院內鏡中心消毒效果的同時，提高消毒效果評估能力。因此，正確選擇內鏡清洗消毒方法和科學的消毒效果評價方法，至關重要。

綜上所述，相較于涂抹法，濾膜法在軟式內鏡消毒效果評估中檢測敏感度更高，但經濟成本和時間成本也更高。本研究樣本量有限，存在選擇偏倚，關于消化內鏡中心軟式內鏡消毒后殘留微生物種類，有待進一步研究佐證。