激光治療過度動態氣道塌陷的療效分析（附13例報告）

王躍，高永平，荊蕾，李小麗，秦芳，張潔莉，劉闊，周云芝

（應急總醫院 呼吸與危重癥醫學科，北京 100028）

過度動態氣道塌陷（excessive dynamic airway collapse，EDAC）是由于縱向彈性纖維的虛弱和萎縮，導致結構完整的氣管壁后膜部過度向前移位，致使氣道管腔狹窄超過50%的病理狀態，但沒有軟骨塌陷；氣管支氣管軟化癥（tracheobronchomalacia，TBM）是指：氣管-支氣管壁軟骨結構完整性喪失，且肌彈性體張力減退，所致的氣管-支氣管壁塌陷[1-2]。兩者因具有相似的臨床表現，如：呼吸困難、咳嗽和喘息等，被統稱為過度中央氣道塌陷[3]。對于EDAC的治療，主要為：非侵入性的持續氣道正壓通氣、雙水平正壓通氣、侵入性的支架置入和手術治療[1，4]。然而，氣道正壓通氣只能短暫地緩解臨床癥狀，并不能達到治療疾病的目的。支架置入往往伴隨著分泌物潴留、感染和肉芽增生導致的再狹窄等并發癥。手術治療對患者損傷大，風險高，并發癥多，并且存在一定限制。隨著臨床對EDAC 認識的提高，識別臨床危險因素和改進治療，是至關重要的。氣管支氣管激光成形術是治療EDAC 侵入性較小的新技術之一，通過氣管支氣管激光成形術治療，使局部組織攣縮，形成瘢痕，從而改善氣道塌陷。目前，國外有少量文獻[5-6]報道了氣管支氣管激光成形術治療EDAC 的效果，臨床反饋較好。國內此類報道較罕見。因此，本研究對氣管支氣管激光成形術的療效和安全性進行了分析，以期為臨床決策提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京應急總醫院2018 年1 月-2022年8月收治的13例EDAC，并接受氣管支氣管激光成形術治療的患者的臨床資料。根據是否合并TBM，分為單純EDAC 組（n=6）和EDAC+TBM 組（n=7）。其中，女7例，男6例，年齡21～91歲，平均（56.90±20.00）歲，癥狀表現為：咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難和嗜睡。氣道塌陷異常程度評價中，4例為2級，4例為3級，5例為4級。病因構成包括：氣管插管、氣管切開、結核、氣道感染和腫瘤。見表1。

表1 13例EDAC患者臨床資料Table 1 Clinical data of 13 EDAC patients

納入標準：有咳嗽、咳痰和呼吸困難等癥狀，且改良英國醫學研究學會呼吸困難指數（modified version of British Medical Research Council dyspnoea scale，mMRC）≥2 級；根據CT 等輔助檢查和臨床表現懷疑為EDAC，并在麻醉支氣管鏡下，證實存在明確的膜部受損，導致其凸向管腔，引起氣道管腔狹窄50%及以上，伴或不伴有氣管支氣管軟骨環完整性受損，出現氣道扁平軟化者。排除標準：單純從臨床表現、CT和肺功能等輔助檢查懷疑EDAC，未經支氣管鏡確診者；無明顯呼吸系統癥狀者；臨床資料不全，沒有后續隨訪者；經氣管支氣管激光成形術治療后，置入氣道支架仍無法觀察塌陷改善情況者；惡性腫瘤患者氣道塌陷處存在腫瘤侵犯，無法準確評估氣道塌陷程度者。

1.2 設備與耗材

1.2.1 硬質支氣管鏡 德國Storz公司生產，型號：12號。

1.2.2 可彎曲電子支氣管鏡 Olympus 公司生產，型號：BF260或290。

1.2.3 高頻噴射呼吸機 TwinStream公司生產。

1.2.4 激光治療儀 安徽得邦激光技術有限公司生產，半導體激光治療儀（型號：DJL-050M4）。

1.2.5 光導纖維 安徽得邦激光技術有限公司生產，型號：DJL30-400H。

1.3 操作方法

在進行充分術前評估后，所有患者均采用平臥位，在全身麻醉下經口置入硬質支氣管鏡，直至聲門下，位于病變上端，距離病變處長度 ＞ 1 cm。經硬鏡進入軟鏡進行觀察，找到病變部位后，經鉗道置入激光光纖，行膜部激光成形術治療。激光功率為8～15 W，激光纖維尖端伸出支氣管鏡鉗道1至2 cm，避免損傷支氣管鏡。進行氣管支氣管激光成形術治療時，停止供氧，避免氣道著火。激光成形術治療采用點射，避免損傷深度無法控制，以免出現氣胸和大血管損傷。激光光纖尖端斜對膜部，與膜部的距離為2～5 mm，在膜部均勻、有序地行氣管支氣管激光成形術治療。壞死物質用活檢鉗取出。整個支氣管鏡下治療過程大約為10 min。

1.4 評價標準

1.4.1 mMRC 采用mMRC評價呼吸功能：只有在劇烈活動時感到呼吸困難，為0級；在平地快步行走或在爬小坡時出現氣促，為1級；在平地行走時速度較同齡人慢，或由于氣促需要停下來休息，為2 級；在平地行走100 m 或數分鐘后需要停下來喘氣，為3級；由于出現明顯呼吸困難，而不能離開房間，或在穿脫衣服時出現氣促，為4級。

1.4.2 氣道塌陷異常程度 無氣道異常，為1 級；氣道塌陷出現在一個主支氣管或葉支氣管，或一個氣管區域（上、中、下）的局灶性異常，為2級；氣道塌陷出現在兩個相鄰，或至少兩個不連續區域的多灶性異常，為3級；氣道塌陷出現在兩個以上的相鄰區域的彌漫性異常，為4級[7]。

1.4.3 病變部位描述 采用中央型氣道八分區法進行描述：Ⅰ區為主氣管上1/3 段，Ⅱ區為主氣管中1/3段，Ⅲ區為主氣管下1/3段，Ⅳ區為隆突，Ⅴ區為右主支氣管，Ⅵ區為右中間段支氣管，Ⅶ區為左主支氣管近1/2段，Ⅷ區為左主支氣管遠1/2段[8]。

1.4.4 氣道管腔狹窄程度 采用FREITAG 等[9]的分級方法，根據管腔橫截面積減少百分比，將氣道狹窄程度分為6 級：0 級為無狹窄，1 級為狹窄 ＜ 25%，2 級為狹窄25%～49%，3 級為狹窄50%～74%，4 級為狹窄75%～89%，5級為狹窄90%至完全堵塞。

1.5 觀察指標

觀察所有患者治療前后氣道管腔狹窄程度、6 min 步行試驗、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）占預計值百分比（FEV1%）、氧合指數和mMRC。氧合指數=動脈血氧分壓（mmHg）/吸入氧濃度百分比（%）。

1.6 療效評價

1.6.1 有效 經氣管支氣管激光成形術治療后，臨床癥狀好轉，復查支氣管鏡，無膜部塌陷，或呼氣相管腔塌陷較前好轉，且氣道管腔狹窄 ＜ 50%，治療前后，氣道管腔狹窄比較，差異有統計學意義。

1.6.2 無效 患者癥狀無好轉，復查支氣管鏡，仍存在膜部塌陷，且管腔塌陷，使得氣道管腔狹窄程度較治療前相同或加重，治療前后氣道管腔狹窄比較，差異無統計學意義。

1.7 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用配對t檢驗，等級資料比較，采用非參數Wilcoxon 符號秩檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

13 名患者共進行了17 次氣管支氣管激光成形術治療。其中，4 例（1 例EDAC，3 例EDAC+TBM）進行了2次氣管支氣管激光成形術治療。對于伴有肉芽增生和腫瘤占位的氣道狹窄患者，給予氬氣刀消瘤、球囊擴張和二氧化碳冷凍等治療。

2.1.1 單純EDAC 組 治療后1 周，所有患者癥狀均好轉，氣道管腔狹窄程度、mMRC 和6 min 步行試驗較術前有明顯改善。在6個月的隨訪中，所有患者癥狀改善，氣道管腔狹窄程度、氧合指數、FEV1%、6 min 步行試驗和mMRC 較術前好轉，并維持穩定，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。氣管支氣管激光成形術治療有效率為100%。

表2 單純EDAC組治療前后相關指標比較Table 2 Comparison of related indicators before and after treatment in the EDAC group

2.1.2 EDAC+TBM 組 治療后1 周，所有患者癥狀均得到好轉，氣道管腔狹窄程度、氧合指數和mMRC 明顯改善，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；因部分患者未能完成肺功能檢查，沒有行FEV1%比較。在1 個月的隨訪中，患者的氧合指數、6 min 步行試驗、氣道管腔狹窄程度和mMRC 評分與術前比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。5 例患者治療后8 d～6 個月內，再次出現呼吸困難并加重，甚至需要無創呼吸機輔助通氣，復查支氣管鏡，可見膜部塌陷、管腔瘢痕狹窄和肉芽增生，需進一步行反復凍融、球囊擴張和支架置入等氣道治療。氣管支氣管激光成形術治療有效率為28.57%。

表3 EDAC+TBM組治療前后相關指標比較Table 3 Comparison of related indicators before and after treatment in the EDAC combined with TBM group

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

兩組患者在進行氣管支氣管激光成形術治療后1周內，再次復查氣管鏡，治療部位均會出現局部少量壞死物附著，清理后，可見黏膜輕度充血水腫。6例患者1 個月內復查支氣管鏡時，出現少量肉芽增生（EDAC 組1 例，EDAC+TBM 組5 例），經支氣管鏡下吸引或凍融治療，可清除。兩組患者均未見氣道著火、氣道大出血、氣道穿孔和呼吸衰竭等嚴重并發癥發生。

2.3 典型病例

2.3.1 典型病例1 病例序號1 女，48 歲，主因間斷咳嗽、活動后氣短2個月余入院。支氣管鏡下可見V 區支氣管管壁塌陷狹窄，氣道管腔狹窄程度5 級，黏膜光滑，未見新生物。治療后病情好轉，爬樓時偶有氣短，1 周后復查支氣管鏡，可見管腔塌陷狹窄，氣道管腔狹窄程度3 級，氣道黏膜上覆蓋少許壞死物，1個月后復查支氣管鏡，可見管腔塌陷狹窄，氣道管腔狹窄程度2級。見圖1。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

2.3.2 典型病例2 病例序號6 女，21 歲，主因間斷咳嗽、咳痰7個月余入院，自覺活動后氣短。支氣管鏡下可見支氣管管壁塌陷狹窄，氣道管腔狹窄程度3級，黏膜光滑，未見新生物。治療后偶有咳嗽、咳痰，無明顯活動后氣短，1周后復查支氣管鏡，可見氣道管腔狹窄，氣道管腔狹窄程度1 級，1 個月后復查支氣管鏡，氣道管腔狹窄程度1級。見圖2。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 討論

3.1 EDAC的臨床診斷和病因

EDAC是一種容易被忽視的疾病，其總體患病率尚不明確。一項診斷伴有肺氣腫的吸煙患者的研究[10]中，EDAC 患病率為13.4%，而一項對于45～80 歲吸煙者的多中心研究[11]中，EDAC患病率為5%。支氣管鏡檢查被認為是診斷EDAC的金標準，而高分辨率動態CT 掃描是公認的非侵入性替代方法，與支氣管鏡檢查有良好的相關性，但需要規范的圖像收集和專業的影像知識[2，12]。呼氣性中央氣道塌陷可能在清醒鎮靜下變得明顯[13]。本研究入組的患者，均采用全身麻醉下經支氣管鏡檢查確診，并且將支氣管鏡下直接觀察到的氣道管腔狹窄程度，作為衡量治療效果的主要指標，更加具有直觀性。患者癥狀、氧合指數、6 min 步行試驗和mMRC 評分等指標具有相關性，但不具有特異性[14]，作為本研究觀察的次要指標。EDAC多見于一些繼發性疾病，如：氣管插管后或氣管切開后損傷、肺氣腫、慢性氣道炎癥、復發性多軟骨炎、吸煙，以及因腫瘤、膿腫、囊腫或血管異常（血管環和動脈瘤）導致的氣管外壓性狹窄等[14-16]。本研究中，患者病因與既往文獻[14-16]報道大致相同。

3.2 EDAC的臨床治療

EDAC 的治療主要包括：支持治療、藥物治療、支架置入和手術治療。支架置入是目前比較推薦的治療方法。置入支架后，患者的癥狀通常馬上能夠得到改善，但支架存在移位、分泌物潴留、繼發感染和肉芽增生等風險[17]。外科手術治療EDAC 對患者有益，但創傷大，近一半的患者會發生圍手術期不良事件，包括：呼吸衰竭或肺炎，且有1%的死亡率[4，18]。隨著臨床對本病認識的加深，改進治療方法是十分必要的。隨著介入技術的發展，氣管支氣管激光成形術是近年來一種治療EDAC的新方法，在動物實驗中已取得不錯的效果[19]。CASTELLANOS 等[6]報道了采用激光治療EDAC 的10 例患者，近期、遠期療效均較好，與本研究中單純EDAC組治療效果相似。國內已經開展此技術，但該類文獻報道較罕見。本研究結果顯示，單純EDAC 組患者1 周內癥狀明顯改善，氣道管腔狹窄程度和mMRC 等均好轉，氧合指數、FEV1%與術前比較，雖然差異無統計學意義，但較治療前升高。在隨后6個月的隨訪中，所有指標均有改善，且維持穩定。而EDAC+TBM組患者，1周內病情改善明顯，但在術后1個月，氣道管腔狹窄程度和mMRC與治療前比較，差異無統計學意義，且在隨訪過程中，5 例患者病情反復，考慮原因為：EDAC+TBM 組不僅存在氣道塌陷，還有軟骨破壞，以及瘢痕和肉芽增生，為混合型狹窄，需要接受球囊擴張、冷凍和支架置入等綜合治療。氣管支氣管激光成形術治療后，部分患者復查支氣管鏡可見局部少量壞死物附著，給予清理即可。所有患者均未見氣道著火、氣道大出血、氣道穿孔和呼吸衰竭等嚴重并發癥。

3.3 本研究的局限性

本研究為單中心、回顧性研究，病例數較少，尚需要更大樣本量、多中心病例對照研究。本研究未與其他類型激光或治療方式進行對照，有待今后進一步研究來探討。

綜上所述，氣管支氣管激光成形術是治療EDAC的一種安全、有效的技術。對于單純EDAC患者，治療效果好，對于EDAC 合并TBM 患者，長期療效欠佳。