2例多結節侵襲性生長濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌超聲表現

張勇躍,王淑敏,梅 放,張容錦,孫 陽

(1.北京大學第三醫院超聲醫學科,2.病理科,北京 100191)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)約占甲狀腺惡性腫瘤的80%,是一類生長方式屬相對惰性的腫瘤。濾泡亞型PTC(follicular variant of PTC, FVPTC)較經典型PTC更具侵襲性[1]。超聲是影像學檢查甲狀腺占位性病變的首選方式,但FVPTC聲像圖特征不同于經典型PTC,導致診斷難度較大[2]。本研究報告2例FVPTC超聲表現。

1 病例資料

病例1,女,29歲,頸部觸及腫物5個月,無自覺不適。查體：甲狀腺左葉Ⅱ度腫大并觸及3.0 cm×2.0 cm腫物,質韌,無壓痛,界限清楚,活動度好。實驗室檢查：促甲狀腺激素0.24 mIU/L,抗甲狀腺過氧化物酶抗體354.30 IU/ml,其余甲狀腺激素水平正常。頸部超聲：甲狀腺背景呈彌漫性改變,左葉見多發結節,部分伸入胸骨后,下極達主動脈弓上緣水平,最大者位于左側頸總動脈起始段水平并可見半環形血流(圖1A);胸骨后主動脈弓水平見多發低回聲結節與甲狀腺左葉內結節相連(圖1B),部分相互融合、分界不清;考慮為甲狀腺左葉結節,甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)3類,胸部后結節性質待定。行“甲狀腺左葉+峽部切除術+胸骨后結節切除術”,術中見甲狀腺左葉多發結節,部分明顯向胸骨后生長。術后病理：光鏡下見左葉腺體呈橋本甲狀腺炎改變,并可見呈微濾泡樣、實心小團狀或梁狀排列的癌細胞,排列較密集,乳頭狀結構不明顯;細胞核可見皺褶、核溝及輕微空泡化,考慮FVPTC(圖1C);胸骨上窩區結節邊界較清晰,可見完整包膜,內見密集排列的癌細胞,周邊見極少量淋巴組織,考慮為淋巴結轉移(圖1D);免疫組織化學：CD56(弱+)、CyclinD1(彌漫+)、HBME-1(弱+)、Galectin-3(彌漫+)、CK19(彌漫+)。臨床綜合診斷：甲狀腺左葉FVPTC伴廣泛包膜侵犯及淋巴結轉移。

病例2,男,26歲,體檢發現頸部腫物2個月,無明顯不適。查體：甲狀腺未見明顯異常。實驗室檢查：甲狀腺激素均正常。頸部超聲：甲狀腺右葉多發結節,部分互相融合而分界不清;頸部右側Ⅳ區、Ⅵ區多發結節回聲與甲狀腺右葉結節相似,考慮為甲狀腺右葉TI-RADS 3類結節,伴異位甲狀腺(圖2A、2B)。行“甲狀腺全切術+頸部右側Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區淋巴結清掃術”,術中見甲狀腺右葉多發結節,質硬,大者直徑約1.0 cm;右側氣管旁見多發腫大淋巴結,最大直徑1.5 cm。術后病理：光鏡下見甲狀腺右葉腺體癌灶呈多結節狀生長,部分邊界模糊不清;癌細胞排列密集,由微濾泡結構組成,病灶中央可見纖維結締組織瘢痕形成;淋巴結內見癌轉移,轉移癌形態基本與原發癌相似,但局部可見頓挫性乳頭狀結構形成,淋巴結大部分被癌組織所取代,僅局部殘留少量淋巴結組織(圖2C、2D);免疫組織化學：CD56(弱+)、CyclinD1(部分+)、HBME-1(部分+)、Galectin-3(+)、TTF-1(+)、CEA(多抗)(-)、PTH(-)、Ki-67(5%+)。臨床綜合診斷：甲狀腺右葉FVPTC伴頸部右側Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區多發淋巴結轉移。本研究通過院倫理委員會批準[(2021)醫倫審第(174-01)號]。

2 討論

根據2022年WHO甲狀腺腫瘤分類[3],FVPTC腫瘤細胞主要呈濾泡狀排列,但細胞核仍具有乳頭狀癌特征,可浸潤包膜或侵入血管。既往組織學研究[3]發現,與經典型PTC相比,FVPTC少見腺外擴散等表現;SGR等[4]報道,超聲分級診斷中,FVPTC多為TI-RADS 3A或3B類,常表現為邊緣規整的等回聲結節,縱向生長及微鈣化表現占比較低,導致其易被誤診為結節性甲狀腺腫或濾泡性腺瘤等良性病變[2]。回顧分析本組2例FVPTC,其超聲表現均表現出一定侵襲性：①腫瘤呈多結節狀、膨脹性生長且相互融合;②頸部見多發異常淋巴結,回聲似甲狀腺結節,正常淋巴結結構及淋巴門血供消失;③病灶分界不清。甲狀腺周圍復雜結構,且受限于技術因素等,可因對呈侵襲性生長的FVPTC結節及其周圍結構顯示不理想而發生誤判[5],如病例1 FVPTC向胸骨后生長伴胸骨上窩淋巴結轉移,因受胸骨遮擋,且探頭難以貼合于胸骨上窩而影響圖像質量;此時需行多切面全方位掃查,必要時以低頻探頭進行補充掃查。

FVPTC的特殊組織學特征不僅增加了術前常規超聲診斷難度,也影響超聲引導下細針抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy, FNAB)的準確性。FVPTC雖與其他甲狀腺濾泡性腫瘤相同,均以濾泡狀結構為主,但其腫瘤細胞核可見乳頭狀癌特征,但目前對于可否利用FNAB獲得其細胞核特征尚存在爭議。有學者[6]認為FVPTC乳頭狀核呈多灶性或隨機分布于結節內,故通過FNAB進行局部取材可能導致假陰性結果。也有研究[7]結果顯示粗針穿刺活檢(core needle biopsy, CNB)鑒別和分型診斷FVPTC的能力優于FNAB。遇穿刺活檢疑診FVPTC時,應行外科手術完整切除腫瘤并進行全面評估。

綜上,FVPTC可呈多結節融合侵襲性生長并伴頸部淋巴結轉移;超聲檢查時,需于多切面全方位掃查,必要時結合低頻探頭進行補充掃查。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：張勇躍撰寫和修改文章;王淑敏指導;梅放圖像分析;張容錦和孫陽查閱文獻、撰寫文章。