“門診共濟”改革背景下南京市職工醫保統籌基金的可持續性研究

李愛芹 趙 宇

江蘇師范大學公共管理與社會學院 江蘇徐州 221116

隨著我國醫療保障體系的不斷完善,職工醫保在其中發揮的作用也愈來愈重要。與此同時,我國社會老齡化程度不斷加深,職工醫保“統賬結合”制度的弊端開始顯現,2020年我國職工醫保共支出1.28萬億元,其中統籌基金支出占比63.6%,收支平衡壓力遠超過個人賬戶。在此背景之下,為進一步發揮社會保險互助共濟、責任共擔的作用,提高醫保資金使用效率,國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(以下簡稱《指導意見》),開啟了門診共濟保障機制改革。

針對此次門診共濟改革,學者們主要聚焦對各地改革具體政策的分析評價。[1-4]而在老齡化趨于嚴重的當下,對改革可能引發的醫保基金的風險預測及應對方案的研究更具有現實意義。南京市已提前步入中度老齡化,評估其職工醫保的風險能夠為其他面臨老齡化的地區提供一定的借鑒與參考。基于此,本文以南京市職工醫保為研究對象,首先建立了一個門診共濟改革下的醫保基金收支精算模型,對統籌基金在未來一段時間的支付壓力進行預測,并通過模擬延遲退休、擴大籌資、改革支付方式等應對措施的效果,為職工醫保改革提供政策建議。

1 現狀分析

據《2021年南京市醫療保障事業發展統計快報》顯示,作為江蘇省醫療資源較豐富的統籌地區,截至2020年,南京市跨省異地就醫門診結算量占全國8%、全省80%以上,在全國城市中排第2位,醫療水平居全國前列。南京市職工醫保已實現市級統籌,參保率全省第一,但人員構成上存在較為嚴重的老齡化問題。從職工醫保參保人的年齡結構上來看,南京60歲以上參保人員占比在2019年后就已超過20%,進入了中度老齡化階段。[5]據南京市醫保局統計,老年群體年均醫療費用6 382元,是其他群體的4.72 倍,老年人醫療費用支出占比大、上漲速度快,持續加深的老齡化將影響醫保基金的平穩運行。由表1可以看到,“十三五”期間,南京市職工醫保參保人數從388.37萬上升至483.73萬,增長近25%,但與此同時,退休職工絕對數量和相對占比同步增長,增加了醫保基金的潛在支出壓力。

表1 南京市職工醫保基本情況

從職工醫保基金的收支結構上看,2015—2020年,統籌基金支出年均增長約13%,累計結余增加了59.9億元,而個人賬戶的支出年均增長率維持在10%左右,累計結余增加了124.34億元。統籌基金支出增速相對快的同時,結余的增長僅為個人賬戶的一半。

隨著《指導意見》的發布,南京市于2022年12月頒布了《南京市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)。根據《實施辦法》的規定,改革以后,職工醫保參保人員的原個人賬戶單位繳納部分將全部劃入統籌基金,退休人員個人賬戶由養老金賬戶按2.5%的比例劃入,同時,允許參保人員在定點醫療機構的門診診療過程中,通過統籌基金報銷就醫費用,以提高職工醫保的共濟性,提升資金使用效率。

2 模型構建

由于門診共濟改革不僅擴大了職工醫保的報銷范圍和比例,還相應的改變了醫保基金的劃轉方式,為分析其對醫保基金收支的影響,本文嘗試構建精算模型,模擬南京市實施門診共濟改革后,未來一段時間內職工醫保的收支風險。根據《實施辦法》的規定,本文以2023年作為改革實施的節點。

我國職工醫保基金的個人賬戶資金歸個人所有,用完即止,因此個人賬戶的余額為非負值,不存在穿底風險,同時,由于個人賬戶與統籌賬戶獨立建賬,各自保有的資金不能夠調劑使用,因此本文的分析對象為具備風險共擔作用的統籌基金。

2.1 職工醫保統籌基金收入模型

參考沈思遠[6]對職工醫保基金收入的預測模型,結合南京市具體情況,設定職工醫保統籌基金收入測算公式:

2.2 職工醫保統籌基金支出模型

本文以2020年南京市職工醫保統籌支出為基礎,對2021—2035年的統籌基金支出情況進行預測:

表2 2020—2035 年南京市職工醫保參保人數預測(萬人)

2.3 職工醫保統籌基金累計結余模型

統籌基金累計結余=統籌年收入-統籌年支出+累計結余,具體計算公式如下:

St=St-1+(It-Ot)×(1+r1)

其中,St為第t年統籌基金的累計結余,St-1代表上一年職工醫保統籌基金的累計結余,It代表第t年統籌基金的收入,Ot代表第t年統籌基金的結余,r1為基金當期的投資收益率。

3 參數設定

3.1 參保人數

職工醫保的參保人數由該地區的常住人口與參保率所決定。本文參考沈思遠等對上海市人口的預測方案[6],通過政策目標預測人口情況,根據南京市“十四五”規劃中提出的人口發展目標,2035年常住人口將達到1 000萬。本文以2020年的常住人口931.97萬人為基數,假設人口將維持0.47%的線性增長,預測2021—2035年的人口。

南京市職工醫保的擴面工作已基本完成[7],《南京市“十四五”醫療保障事業發展規劃》(以下簡稱《發展規劃》)公布的2020年職工醫保參保人數為483.73萬人,其中,職工醫保參保總人數占地區常住人口比例為51.9%。趙建國等研究發現,我國職工醫保參保人數在總人口中的占比愈來愈趨于穩定[8],但值得注意的是,南京市的在職參保人數在過去五年內保持穩定增長,因此,可以認為該地區的職工醫保參保比例還存在上升空間(可能存在城鄉居民轉為企業職工等轉移行為),由于地區總人口也將維持穩定的增長,本文設定預測期內南京市職工醫保參保人數占地區總人口比例每年提高0.1%。

賈新麗等認為在考慮人口老齡化負面影響的基礎上,未來我國職工的在職退休比例將進一步降低并趨于穩定。[9]2020年南京市在崗職工與退休職工人數比為2.98,因此,本文設定模擬期間職退比保持線性下降,每年降低0.01,直至2.83。預測參保人數如表2所示。

3.2 征繳比例

依據《南京市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及《實施辦法》的規定,本文設定南京市職工醫保統籌基金的繳費率在2023年以前為8%,2023年及以后為9%。

3.3 繳費基數

2020年,南京市職工醫保基金總收入為267.1億元,參保總人數為483.73萬人,其中在職職工為361.75萬人。當年職工醫保的政策繳費率為11%,按照規定,南京市職工醫保的個人賬戶費率為個人繳納2%,單位繳納1%。統籌基金繳費率為8%,全部由單位繳納。受2020年新冠疫情的影響,南京市為減輕企業負擔、支持復工復產,在2—6月階段性的將職工醫保單位繳費率由9%下調至4.5%,累計為企業減免費用34.56億元,本研究修正了這一因素帶來的影響,計算出在常規的費率水平下,修正后的職工醫保總收入為301.66億元。

參考余芷晴等計算繳費基數的方法[10],由于統籌基金的收入僅來源于在職參保人員,由此可以計算出實際繳費基數:

南京市“十四五”規劃中指出,十四五期間,居民收入的增長要與經濟增長同步,因此,本文以《南京市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標綱要》中提出的地區年生產總值增長率6.5%作為職工平均工資(即平均繳費基數)的年增長率,并以2020年為基期,逐年預測繳費基數。

3.4 基金支出

本文通過Mayhew所提出的增長因子模型,將人均統籌基金支出的增長率分解為人口老齡化、醫療技術突破、疾病譜更新等相互獨立的因素。假設各因素之間沒有重疊,互不影響,[11]預測職工醫保參保人的人均醫療支出增長情況,模型如下:

Ht=H0×expt(ra+ru)

其中,H0代表2020年南京市職工醫保人均支出,ra代表人口因素變化導致的支出增長率,ru代表包括醫療成本、醫學技術、疾病譜等非人口因素的變化所造成的支出增長率。

南京市現已步入中度老齡化階段,“十三五”期間,職工醫保退休參保人數年均增長5.988萬人,未來南京市老年人口占比將繼續上升,老年群體人均醫療費用為其他居民的4.72倍,研究證實,老齡化加深將導致醫療支出迅速增長[12],直接反映為人口因素(ra)對統籌支出增速的貢獻逐步提高,賈宏波等人基于省際面板數據分析認為,在其他因素不變的情況下65歲以上人口撫養比每增加1%,人均職工醫保基金支出將增加約1.8%[13],但鑒于目前我國職工退休年齡仍為60周歲,故本文放寬人口老齡化對職工醫保支出的影響,將ra值設定為2%。

有研究發現,1978—2019年期間,ru(非人口因素)帶來的人均統籌基金支出增長率一直高于人均GDP增長率1%～2%[14-15],因此本文設定ru(非人口因素)導致的職工醫保統籌基金的支出增長率比地區的工資增長率快1%,即設定為7.5%。

《發展規劃》公布的2020年職工醫保參保人員總醫療費用為252.72億元,其中門診費用為124.88億元,住院費用為106.96億元。醫保范圍內的職工住院費用報銷比例為89.02%。世界上多數國家的醫療保險報銷比例維持在75%左右[16],由于福利剛性的存在,報銷比例下調可能性較低,因此本文假定職工醫保住院報銷比例將長期不變。

《發展規劃》顯示,2020年南京市職工人均門診費用為2 581.61元,南京市在《實施辦法》中對參保職工在門診所發生費用納入統籌報銷的方式進行了明確規定,具體報銷比例見下表3。

表3 南京市門診共濟的政策報銷比例(%)

門診共濟改革實施后,門診費用由統籌基金報銷,將提高非人口因素的統籌支出增長率,因此改革實施節點及以后的統籌支出計算方式如下:

Ht=H2023×expt(ra+ru)

H2023=H2022×expt(ra+ru)+H′t×q

H′t=H′2020×expt(ra+ru),

其中,H′t代表t年的門診費用總額,計算得出2022年南京市發生門診費用為149.73億元,人均門診費用為3 054元,q代表門診報銷比例,結合表3中的政策規定,本文將其設定為60%。

3.5 基金收益率

2020年末,中國人民銀行規定的活期存款利率為0.35%,整存整取三個月利率為1.10%,三年利率為2.75%。由于利息并非醫保基金的主要收入來源,且職工醫保實行現收現付制,歷史結存資金優先使用,難以形成利息收入,因此本文放松利率規定,以0.35%作為當期結余的收益率,以1.1%作為累計結余的收益率。

4 實證分析

4.1 原政策下職工醫保統籌基金的收支、結余預測

表4顯示了在不進行門診共濟保障機制改革的情況下,職工醫保統籌基金收支結余情況的預測結果。按照現行醫保政策,統籌基金的收入將持續大于支出,并且隨著工資和繳費基數的提高,累計結余將不斷攀升。到2035年,職工醫保統籌基金的累計結余將提高到基期的9.3倍,存在大量的閑置,且存在資金貶值風險。相較于每年的醫療費用支出,醫保資金的報銷率較低,難以充分發揮出社會保險的共濟性作用,驗證了門診共濟的可行性和必要性。

表4 原政策下的職工醫保統籌基金收支及結余的預測情況(億元)

4.2 門診共濟保障機制改革下職工醫保統籌基金的收支、結余預測

《實施辦法》中規定,在實施階段,為了提高職工醫保的門診保障能力,單位繳費將全部劃入統籌基金,一方面能夠提高資金利用率,另一方面,也能夠防止門診費用納入報銷后基金的收不抵支。這一制度設計進一步完善了統籌基金“風險共擔,互助共濟”的作用,體現了社會保險的社會責任性。

但是,隨著老齡化程度的加深和醫療成本的提升,在實際運行的過程中,南京市職工醫保統籌基金存在一定的“穿底風險”。如表5所示的模擬結果,由于統賬劃撥比例的改變,2021—2035年期間,統籌基金的收入年均增長12.7%。2023年將門診費用納入職工醫保統籌基金報銷范疇后,基金的支出快速提高,到2035年,基金的支出上漲至2020年的5.36倍,統籌基金的收支差不斷縮小。2023年減少了81.62%,盡管從短期來看,資金的利用率得到了提高,但自2026年起,職工醫保統籌基金開始出現收不抵支的情況,而由于過去的累計結余較高,基金仍能夠通過動用歷史累計結存的資金,彌補當期的收支缺口,保持正向運行。在沒有其他政策干預的情況下,到2032年,職工醫保統籌基金可能發生累計結余清空,基金穿底的風險,因此,從中長期來看,門診共濟改革可能導致職工醫保統籌基金的財務狀況不斷惡化,加重其支出負擔。在老齡化背景下,隨著支出壓力的增長,落實這一政策還需要其他配套政策的輔助,以保證職工醫保統籌基金的可持續發展。

表5 門診共濟改革下的職工醫保統籌基金收入及結余的預測情況(億元)

5 政策模擬

5.1 基于延遲退休政策的預測和分析

通過前文對南京市職工醫保基金支出情況的分析,老齡化程度的逐步加深將提高醫保基金的償付壓力。因此,為應對老齡化帶來的一系列不利影響,“十四五”規劃提出“實施漸進式延遲法定退休年齡”,部分學者基于該政策分析認為,延遲退休對維持職工醫保良性運行具有一定的正向意義。[17-18]

結合幸超[19]、鄭宇航[20]等對延遲退休政策的具體參數設定方案,本文假設南京市在2021—2035期間將男女職工的退休年齡均調整為60周歲,據此將前文所設定的職退比在2021—2025年期間提高到3.1。由于預測期為15年,期間的生育情況對參保人員結構不會產生影響,因此,延遲退休政策實施一段時間后,職退比仍將下降,本文設定其將以每年0.01的速度回落。

圖1模擬結果顯示,實施男女同齡退休政策后,由于在職的繳費人員數量提升,短期內統籌基金的收入每年將提高2.5億元左右。這一政策不會改變參保人數,對職工醫保統籌基金的支出也不存在直接影響,因此實施這一政策后,統籌基金的“穿底”也僅推遲了一年到來。從中長期來看,簡單的男女同齡退休或許無法改善統籌基金的赤字問題,還需更多配套措施以應對老齡化帶來的風險。

圖1 不同退休政策下職工醫保統籌基金累計結余情況

圖2 不同籌資政策下職工醫保統籌基金累計結余情況

5.2 基于籌資分擔機制改革政策下的預測和分析

從收入角度來看,統籌基金的收支平衡受到收入來源、繳費比例等因素的影響。《南京市“十四五”醫療保障事業發展規劃》中提出,探索通過減少統籌基金劃入在職職工個人賬戶的比例,逐步降低個人賬戶基金占比的方式,提高醫保基金互助共濟能力。現階段,南京市職工醫保統籌基金的收入僅來源于在職參保職工的繳費,醫療支出更多的退休職工則不需繳費。因此,下一步的改革,可以引入個人繳費、退休職工繳費,擴大統籌基金收入來源,以規避穿底風險。

因此,參考沈思遠[6]的處理方法,本文設定在預測期內,參保職工個人需繳納繳費基數的1%作為統籌基金的收入,退休職工按每年最低繳費基數的3%進行繳費。2020年南京市職工醫保最低繳費基數為3 368元,本文設定,此后最低繳費基數按每年1%的速度增長。預測結果顯示,進行籌資機制的進一步改革后,統籌基金的年均收入對比原政策增長了約50億元,取得較大的提升。在整個預測期內消除了穿底風險,基本實現了基金收支的平衡,既實現了資金的有效利用,也保證了職工醫保的良好運行。但從中長期來看,基金仍然會自2031年開始出現年度內的收不抵支,因此,單一的籌資改革僅能作為中短期的優化方案,要在長期內維持職工醫保的穩定運行還需要更多配套政策共同實施。

5.3 基于醫保支付方式改革政策下的預測和分析

從支出角度來看,統籌基金的收支平衡還受到醫療成本和支付方式的影響,實踐證明,醫保支付方式的改革能夠有效抑制醫療費用的增長,減緩醫保基金支出增長速度。[21]國家醫保局《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》明確要求各地加快推進DRG/DIP支付方式改革。

南京市自2022年起啟動了DRG支付方式改革,范圍涵蓋全市二級及以上醫療機構。據南京市醫保局公布的《2022年醫療保障事業發展計劃表》,2022年職工醫保統籌基金按DRG支付的將占住院費用的80%,綜合醫療費用同比上期需降低4%。參考福建等地的實施結果[22-23],本文假設實施DRG支付方式改革后,南京市醫保基金支出增速將降低3%,并逐年減少0.1%,直至預測期結束。

圖3預測結果顯示,實施DRG改革后,統籌基金當期赤字將延遲到2028年出現,隨著改革深入,整個預測期間,統籌基金通過利用歷史結余資金,能夠有效利用沉淀資金,提高資金周轉率。由于醫療成本有所控制,預測期內職工醫保統籌基金的收支缺口得以縮小,舒緩了醫保基金的支付壓力。

圖3 支付方式改革政策下職工醫保統籌基金累計結余情況

6 結論與建議

本文通過構建精算模型,對門診共濟改革后南京市職工醫保統籌基金的運行風險進行了模擬和分析,得出以下結論:

第一,實施門診共濟改革順應現實需要,勢在必行。南京市職工醫保統籌基金存在資金利用率不高,共濟性和可及性較弱的問題,具備實施門診共濟改革的物質基礎和現實需要。短期而言,實施門診共濟改革將增強職工醫保的醫療保障和風險共擔能力,并提高參保職工的保障待遇。

第二,人口老齡化將對門診共濟改革造成一定風險。由于南京市已步入中度老齡化階段,老年群體的醫療需求和人均醫療支出遠高于其他人群,持續加深的老齡化將必然導致醫保基金給付壓力的不斷攀升。因此,在人口老齡化的背景下實施門診共濟改革,從中長期來看,將擴大醫保基金支出壓力,同時導致職工醫保統籌基金的收支差不斷縮小,直至收不抵支,引發穿底風險。

第三,針對門診共濟改革可能存在的問題,需采取多個配套政策以應對。本文嘗試對包括延遲退休、擴大籌資、支付方式改革在內的多種配套政策進行精算模擬,結果發現,在人口老齡化的背景下實施門診共濟改革所造成的基金穿底風險,無法依靠單一政策化解,實現醫保基金的長期可持續發展,需要多個配套政策組合的共同發力。

結合以上的結論,本文嘗試提出以下建議:

首先,穩步推進醫保支付方式改革,提高成本效率,節約醫保基金。降低城鎮職工醫保基金支出最主要的方式就是減少不必要的醫療費用支出,優化醫保支付方式。采用預付制下的DRG支付方式,能夠將患者的病情診斷與費用相匹配,同時也可以有效的調動醫療機構積極性,督促醫務人員提供合理的醫療服務,從而節省預算范圍的基金支出。此外,完善歷史病案數據庫,通過模擬測算逐步擴大支付方式改革的涵蓋范圍,進一步加強成本控制,也能夠減輕醫保基金支付壓力,實現醫保基金的可持續發展。

其次,進一步完善職工醫保的繳費方案,在實踐中探索合適的繳費制度。明確統籌基金的中心地位,以加強統籌基金互助共濟作用為目標,對職工醫保的繳費方案進行改革,結合醫療保險實際數據,在充分考慮社會現實需要的前提下,通過精算等方式科學計算,探索出合適的繳費比例,并逐步減少個人賬戶劃撥比例,繼續提高統籌基金繳費比例在總繳費中的占比。在部分經濟發達地區初步試點退休職工參與醫保繳費,在終身享有待遇的前提下嘗試建立對應的終身繳費制度。

最后,加強政策支持,發揮政府的引導責任。積極鼓勵醫療領域改革和創新,降低群眾就醫看病成本。實施創新驅動戰略,向藥企和醫藥研發機構提供稅費優惠或財政補貼,鼓勵研發低價藥品,減少人均醫療費用,降低統籌支付壓力。積極擴大政策宣傳力度,幫助群眾了解醫保改革,消除誤會和抵觸情緒,促進改革更好的實施。

此外,本研究仍存在一定的局限性,其一,由于職工醫保相關數據主要來源于官方統計,因此本文所選取的參數多為政府部門公開的二手數據,可能缺乏針對性或代表性;其二,本研究基于保險精算模型展開,風險的不確定性導致模型設計過程中的參數選取和決定具有一定的主觀性,可能影響論文的客觀性。未來可以梳理相關論文在數據收集、參數選取以及研究方法運用等方面的差異,進行更客觀、全面的研究。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。