我國省域衛生資源與醫療壓力的時空分異格局和脫鉤關系演化

索云龍 付 謙 馮占春

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

衛生資源合理配置與高效運轉是實現新時期我國衛生健康事業高質量發展、推進醫療公平性和衛生可及性、滿足人民群眾日益增長的健康需求的必由之路。[1]然而,隨著人口老齡化的不斷加深、疾病譜的日益轉變和生活環境與方式的影響[2],衛生資源擠兌、服務質量脫節等區域醫療壓力失衡頻發,健康服務供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出,引發了衛生資源使用效率和區域公平的“內隱危機”。[3]《“健康中國2030”規劃綱要》強調整合推進區域衛生資源共享,實現健康領域人人享有均等化的基本醫療衛生服務[4],在此背景下,探索與歸納省域衛生資源配置和醫療壓力分布之間的演化狀態與關聯特征,是衡量我國衛生健康事業能否高質量發展的關鍵。

目前國內外學者較多開展衛生資源或醫療壓力的單方面探討,前者涉及配置優化[5]、效率提升[6]以及公平可及性[7],而針對后者則多聚焦于中微觀層面的壓力承載[8]與韌性恢復[9]等,一定程度上忽視了兩者之間的互動特征和共軛關系。其次,多以單一地區為研究對象[10],缺乏全國層面省域間時空演化與差異關聯的多視角分析。最后,現有評價研究多置于突發公共衛生事件等特定視域[11],常態化背景下衛生資源和醫療壓力的全局關聯特征分析仍舊不足。鑒于此,本文基于2010—2020年全國31個省份的面板數據,選取30個指標構建我國省域衛生資源和醫療壓力評估框架,采用全局熵權法和探索性空間分析評價與剖析我國衛生資源與醫療壓力時空演化關系,并首次在兩者關聯特征中引入Tapio脫鉤指數模型揭示其互動特征,以期為實現醫療衛生體系高質量發展提供借鑒。

1 研究設計

1.1 資料來源

本文選取我國31個省份(不包含港澳臺地區)作為基本研究對象,社會經濟數據來源于2010—2020年《中國衛生統計年鑒》《中國區域經濟統計年鑒》《中國城市統計年鑒》以及部分省份統計年鑒和國民經濟和社會發展統計公報,對個別缺失數據采取線性插值補齊。

1.2 指標體系構建

鑒于衛生資源與醫療壓力的復雜性、綜合性,梳理相關理論與研究,資源層面從醫療機構、衛生人員、衛生物力和資金水平四類劃歸。醫療機構充分考慮到不同地區醫療機構層次水平,選取三級醫院數、基層醫療衛生機構數等指標反映地區衛生機構的資源狀態;衛生人員和衛生物力通常采用衛生技術人員數與醫療機構床位數等衡量指標;資金水平涉及范圍較為廣泛,本文將政府、個人、醫療機構三方資金指標均納入體系,以確保衛生資金組成來源盡可能廣泛。壓力層面包含人口特征、醫療救治、保障壓力以及資金負擔,人口特征主要由人口密度、老齡化率、老年少兒撫養比等指標構成,一定程度上體現出地區醫療衛生體系的整體負擔;醫療救治聚焦衛生服務利用,包括門診人次數、住院人次數、病床使用率等指標;保障壓力和資金使用則從醫保基金壓力、醫療支付壓力以及醫療機構壓力等方面篩選指標。綜上,遵循指標獲取科學性、可比性、可獲得性原則,構建我國省域衛生資源水平和醫療壓力狀態評價指標體系(表1)。

表1 省域衛生資源水平和醫療壓力狀態綜合評價指標體系

1.3 研究方法

1.3.1 全局熵值法

熵值法主要根據信息的離散程度確定指標權重,從而科學準確評價研究對象。因傳統熵值法無法處理面板數據,繼而無法對比不同年份之間的變動。參考有關文獻[12],本文使用引入時間變量的全局熵值法以實現對多指標、多地區、多年份的客觀評價。

(1)將α個省份N年內的β個指標的面板數據轉化為N張按照時間順序排列的xN=(xij)αN×β的截面數據表,從而得到αN×β的全局矩陣,即:

x=(x1,x2,x3,…,xN)=(xij)αN×β

(1)

(2)設xij為第i(i=1,2,3,…,m)個評價單元中第j(j=1,2,3,…,n)項指標值,標準化公式如下:

(2)

其中xmax和xmin分別代表第j項指標的最大值和最小值,xij和Zij分別代表第j項指標標準化處理前后的值。

(3)計算第j個指標下第i個省份在該指標中的占比Pij。

(3)

(4)計算第j個指標的信息熵值ej和變異系數dj。

(4)

(5)計算第j個指標的權重Wj和衛生資源與醫療壓力綜合得分U。

(5)

1.3.2 探索性空間分析

探索性空間分析初步揭示衛生資源和醫療壓力的空間關聯與分布特征,本文從全局和局部空間自相關入手,選取全局莫蘭指數和局部莫蘭散點圖進行空間自相關識別,并歸類不同空間位置下各省份衛生資源水平和醫療壓力狀態的空間聚集特性[13],全局莫蘭指數(Moran’sI)和局部莫蘭指數(Ii)的計算公式如下:

1.3.3 Tapio脫鉤模型

本文構建衛生資源與醫療壓力的脫鉤指數表征兩者間雙向作用機制和相對變動情況,通過動態評估和多尺度描述二者變化趨勢與特征揭示全國31個省份衛生資源與醫療壓力間的內在聯系機理,反映出地區醫療衛生可持續發展狀態。Tapio脫鉤指數的計算公式如下:

(8)

其中,Tit代表i地區t年的脫鉤指數,RSstart和RSend為觀測期始末衛生資源指數,PSstart和PSend為觀測期始末醫療壓力指數,ΔRSit和ΔPSit代表i地區t年的衛生資源和醫療壓力的相對變動率。參考既往文獻[15],根據脫鉤指數Tit的計算結果,可劃分為8種脫鉤狀態(表2)。其中,脫鉤代表衛生資源變動相對于醫療壓力更具優勢,負脫鉤代表衛生資源顯著落后于醫療壓力變化,連結代表該地區衛生資源與醫療壓力相對同步變動,需具體分析兩者變動方向。

表2 脫鉤類型判斷標準及含義

2 衛生資源和醫療壓力時空分異格局

2.1 衛生資源和醫療壓力時空動態演進特征

使用全局熵值法測度我國31省份衛生資源和醫療壓力指數并等距選取2010、2015和2020年三個節點繪制時序水平圖(圖1)。整體來看,31個省份的衛生資源和醫療壓力指數省域空間對比失衡,截面時序變化較小,高值少且聚集,低值多并分散。

注:“RS2010”為2010年衛生資源,“PS2010”為2010年醫療壓力,以此類推。圖1 時序水平圖

橫向來看,衛生資源優勢區域主要集中在京津、滬寧杭以及新疆、青海、西藏一帶,可能的原因是北京、上海等經濟高水平省份衛生資源具有數量與質量的雙重優勢,而青海、西藏等西部省份人口規模較低,因此在不考慮衛生供給質量的情況下人均供給水平較高,但仍與發達地區存在差距。[16]同樣,主要反映地區就醫需求的醫療壓力指數同人口規模關系顯著,人口大省的醫療壓力普遍偏高,其中包括京津冀、長三角、珠三角、中原、關中以及成渝等重點城市群。

縱向上看,衛生資源和醫療壓力組內極值差距呈縮小態勢,兩類指數整體均值有所上升。衛生資源方面,北京、上海、天津、浙江等高值存在弱化趨勢,這一現象可能同高水平省域衛生資源飽和重組與有機疏解相關,而中西部省份如湖北、四川、貴州、陜西、青海等省份的衛生資源存在提升趨勢,省域追趕效應較為明顯。醫療壓力方面,北京、上海、浙江等經濟水平較高省份的指數出現明顯下降,而華中、華南區域的醫療壓力出現略微上升,醫療壓力指數特征整體趨向扁平化,但是否存在空間相關性仍需進一步檢驗。

2.2 衛生資源和醫療壓力空間關聯格局特征

2.2.1 全局相關特征

2010—2020年全國31個省份衛生資源與醫療壓力Moran’sI均為正值,且至少在5%的水平上顯著(圖2)。結果可知:(1)各省份衛生資源與醫療壓力存在顯著的空間正相關,衛生資源配置優與醫療壓力負擔大的省份在各自觀測面上更易相鄰,而低值區同樣更容易聚集;(2)衛生資源Moran’sI處于波動下降態勢,說明衛生資源空間正相關性有所減弱,隨機性態勢上升;(3)醫療壓力Moran’sI波動平穩,表明我國區域醫療壓力與空間分布的相關性整體較高,空間差異較小。需要注意的是,2020年醫療壓力Moran’sI較上年提升33.08%,當年全國各省份醫療壓力水平極可能受到新冠疫情的影響,導致空間正相關性激增。

圖2 全局莫蘭指數變化圖

2.2.2 局部空間特征

利用Geoda計算并繪制局部莫蘭散點圖,將31個省份按照前文5年等距劃分為四大集聚區,如圖3所示,我國各省份衛生資源與醫療壓力存在顯著的鄰接空間正相關和空間聚集性,大部分省域位于第一象限“高—高”聚集區和第三象限“低—低”聚集區。

圖3 局部莫蘭散點圖

具體來看,衛生資源方面,“高—高”類型在考察初期主要集中在京津、長三角等東部沿海發達地區,中后期吉林、黑龍江以及青海、西藏與新疆也逐漸進入“高—高”聚集區,整體顯現“點面結合、東西并進”的空間分布格局,這反映出自新醫改以來,我國東北、西部地區部分省份的衛生資源均衡程度進一步提升,區域輻射帶動作用得到增強。“低—低”類型數量占比最大且總體保持穩定態勢,主要分布在東南、中部以及西北地區,表現出“連片聚集、接壤明顯”分布格局。“高—低”和“低—高”類型省份數量較少,且數量下降顯著,前者以浙江、內蒙古等省份為代表,相較于周邊省域具有優勢。河北、江蘇、甘肅穩定處于“低—高”聚集區內,三地衛生資源配置水平較低且呈現高值包圍的負相關性。

從醫療壓力層面來看,整體觀測期“高—高”聚集區僅有北京、天津、上海、江蘇和浙江,醫療壓力始終處于高位,空間鎖定效應較強。“低—低”聚集區同樣數量最多且變化較小,以中西部省份為主,原因可能在于中西部人口數量相對較少,區域內就診需求和醫療負擔較輕,人均醫療壓力水平較低。“低—高”聚集點以河北、安徽等省份為主,可能的解釋是這些省份醫療需求存在明顯的溢出效應,患者異地就醫現象較為突出[17],根據國家衛健委公布的歷年《全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》可知,跨省異地就醫現象具有鮮明的地理相關性[18],并有向醫療資源相對豐富的區域聚集的趨勢,以安徽、河北為例,兩省多年為全國流出患者數量最多省份,安徽流出的患者中約85%流向江浙滬三地,河北流出的患者中約75%流向京津二地,這一現象進一步加劇了京滬等地醫療壓力負擔。重慶、河南、四川等省份則穩定位于“高—低”聚集區,相較于周邊區域,上述省份醫療壓力負擔更為突出。

3 衛生資源和醫療壓力的脫鉤狀態演化

3.1 脫鉤時序變化特征分析

基于Tapio脫鉤指數模型,依托數據特征與宏觀衛生發展的關鍵節點,主體時間涵蓋“十二五”與“十三五”規劃全程,按照2010—2012、2013—2015、2016—2018以及2019—2020年劃分四大階段分析全國31個省份衛生資源與醫療壓力脫鉤關系。由表3可知,我國31個省份衛生資源與醫療壓力的脫鉤關系整體呈現出脫鉤趨勢顯著擴大,負脫鉤趨勢明顯下降,連結不突出的發展態勢,各省份表現為脫鉤、負脫鉤與連結交替的波動變化特征。

表3 各省份四階段脫鉤類型及狀態劃分

分階段來看,2010—2012年,脫鉤階段的省份共有7個,占比僅為22.58%,處于負脫鉤和連結類型的省份占比分別為70.97%和6.45%,此階段我國省份衛生資源和醫療壓力的脫鉤數量結構呈現出“金字塔型”特點,觀測期內絕大多數省份位于中低層負脫鉤類型,其中強負脫鉤省份為12個,表現為醫療壓力增長與衛生資源下降并行不悖,省域衛生資源負擔醫療壓力逐漸增大,整體醫療衛生發展處于低效遲滯階段。

2013—2015年,處于脫鉤、負脫鉤和連結類型的省份數量分別為18個、12個和1個,分別占58.06%、38.71%和3.23%。與2010—2013年相比,脫鉤省份數量激增,全國接近三分之一的省份處于絕對脫鉤狀態,這些省份衛生資源處于上升優勢的同時,區域醫療壓力得到有效遏止。與此同時,該階段強負脫鉤仍占據負脫鉤主流,整體脫鉤數量結構呈現出“沙漏型”特征。

2016—2018年,全國各省份脫鉤、負脫鉤和連結總體數量較上一階段未發生改變,但內部結構出現較大程度變動,此階段呈現出“橄欖型”的數量結構態勢。脫鉤分類中衰退脫鉤增幅擴大,負脫鉤分類中,強負脫鉤向弱負脫鉤轉化態勢明顯,由上一階段3個增至9個,該類省份醫療壓力雖得到了階段性控制,但后續需持續提升區域衛生資源配置水平以實現其對醫療壓力的相對優勢。

2019—2020年,脫鉤類型的省份數量進一步上升,19個省份已經實現衛生資源與醫療壓力之間的脫鉤狀態,全國近三分之二省份的衛生資源同醫療壓力的比較優勢擴大。此階段省份脫鉤狀態集中在中上層,底層省份數量較少,強負脫鉤省份僅有天津、陜西、青海三省,整體呈現出“陀螺型”的特征。總的來看,全國醫療衛生事業發展集約化、高效化、可持續化趨勢轉變顯著。

3.2 脫鉤空間變化特征分析

利用Arcgis 10.8對全國31個省份脫鉤類型進行可視化分析并展示不同階段各省份脫鉤狀態的空間差異特征(圖4)。

注: 地理信息底圖來源于民政部全國行政區劃信息查詢平臺標準地圖,審圖號:GS(2022)1873號,底圖無修改。圖4 各省份脫鉤類型空間演化狀態

第一階段,脫鉤水平較高省份僅有西南三省一市、北京、上海、江蘇等東部地區以及寧夏、內蒙古兩省,空間分布上呈現出“點狀分散”的特征。此階段負脫鉤省份占據絕對主流,東中西省份普遍存在衛生資源配置水平較差,醫療壓力上升幅度過高的特征。

第二階段,以青海、甘肅、陜西等為代表的中西部省份實現大范圍連片脫鉤,負脫鉤省份則沿海形成一條“東北—東南—西南”走向的低水平帶。究其原因,一方面,2012年底,國家進一步加強對中西部地區的扶持力度,以中央財政轉移支付為例,2013年起,中央以年均12.1%的增長幅度擴大對中西部地區醫療衛生轉移支付資金,有力地促進了基本醫療衛生服務均等化;另一方面,中西部相較于東部,自身醫療壓力負擔較低,地方政府更易通過差異化政策選擇,如承接優勢省份醫療資源轉移、專項性優質醫療服務下沉等工作,提升省域醫療衛生體系韌性。

第三階段,中西部地區部分省份如新疆、青海、四川、貴州等,由上一階段的基本脫鉤出現部分復鉤,一定程度上反映出中西部地區衛生資源發展穩定性欠佳,醫療衛生體系自身造血能力仍待增強。值得注意的是,上一階段12個負脫鉤省份中,有9個在這一階段轉化為脫鉤狀態,體現出地方政府有意識根據上一階段衛生資源和醫療壓力的現實發展狀況,通過政策工具予以干預調節從而優化區域衛生發展。同時,上一階段部分衛生資源優勢省份,如北京、湖北、浙江、四川,當前階段惡化為負脫鉤狀態,可能的原因是周圍脫鉤狀態不佳的省份醫療壓力的空間溢出對以上省份產生影響。

第四階段,正脫鉤效應仍占據全國主流發展態勢且有擴大趨勢,中部脫鉤省份以絕對脫鉤和相對脫鉤狀態為主,而東部省份則多為衰退脫鉤,負脫鉤持續縮小。整體來看,全國各省份脫鉤狀態持續優化,高水平脫鉤狀態省份空間分布較為分散,區域協調帶動作用顯著增強,低水平省份追趕效應更為明顯。這一階段脫鉤結構持續優化的原因可能有以下解釋:一是隨著醫藥衛生體制改革的持續深化,以2018年國家衛生健康委掛牌成立為契機,推動整合型醫療服務、遠程醫療、慢病管理、主動健康等醫學技術與管理革新,以“人民健康為中心”的衛生管理體系得到持續優化。[19]二是2020年初爆發的新冠疫情導致部分省份醫療服務壓力增速放緩,衛生資源配置集約化特征顯著,地方政府通過中央轉移補助、地方專項債等,大范圍開展醫療衛生領域的“補短板、強基層”工作,一定程度上提升了區域衛生資源的整體性水平。

4 討論

我國衛生資源和醫療壓力指數穩中略升,兩者耦合狀態明顯,存在顯著的鄰接空間正相關和空間聚集性,前者Moran’sI處于波動下降態勢,配置均衡性上升,后者Moran’sI表現為震蕩上升,扁平化趨勢增強,兩者的時空分異格局同我國經濟發展與人口需求現狀相符,個別省份可能出現衛生資源虹吸效應和醫療壓力外溢現象。雖然時序對比差距呈現縮小態勢,但省域間差異仍舊顯著,東部多“高—高”聚集類型,中西部多“低—低”聚集類型,東中西部衛生發展存在不同癥結,東部地區主要問題在于衛生資源與醫療壓力均處于高位態勢,中部地區則主要反映在衛生資源供給的可持續性發展能力欠佳,西部地區重點表現在優質衛生資源的供給不足。下一階段各省份應當綜合考慮不同地區經濟發展水平與城鄉發展差異,持續優化衛生資源配置水平與結構。

全國主流脫鉤狀態由負脫鉤向正脫鉤轉變,根據前文從理想到不理想狀態的劃分,整體脫鉤結構呈現出“金字塔型—沙漏型—橄欖型—陀螺型”的優化狀態,遞進脫鉤態勢明顯,可持續發展水平逐步提升。前期絕大多數省份的脫鉤狀態不甚理想,處于負脫鉤狀態,區域醫療壓力的變化明顯強于衛生資源,而從2013年起,我國脫鉤狀態省份超過半數,絕對脫鉤省份數量出現顯著增加,連片式脫鉤空間分布凸顯,2017年底我國各省份脫鉤內部結構不斷優化,中高脫鉤省份占比持續上升,低水平省份追趕效應較為突出。但也應注意到,當前全國仍有三分之一的省份未能實現脫鉤狀態,負脫鉤省份空間分布趨向散點態勢,且已實現脫鉤狀態的省份中,衰退脫鉤仍占較大比重。

區域醫療壓力增長過快,醫療需求急劇上升,可能導致醫療服務體系不堪重負,影響衛生資源的利用效率;而區域內部醫療壓力若大幅下降,反映出該地區醫療需求的不充分、不飽和,長遠來看造成衛生資源配置水平降低與醫療服務能力變弱,區域醫療衛生體系陷入惡性循環。基于兩者動態變化的客觀現實,需采用更為精準靈活、客觀科學的多尺度評價模型予以分析,脫鉤指數模型廣泛運用于生態環境、區域經濟等領域,將其引入能夠通過直觀數量比較了解并發掘變量間的共軛變化與關聯特征,為宏觀層面探索衛生發展規劃制定與地方資源投入偏好提供一定參考借鑒。

5 建議

5.1 把握區域衛生發展現狀,優化衛生資源配置結構

針對東部省份,應充分發揮衛生資源總量集約的相對優勢,建立健全省際、市際間跨區域資源共享機制,打造以緊密型醫共體為重點的衛生資源統籌分配機制,考慮人口規模、服務面積、人群特征等因素優化域內城鄉衛生資源配置格局,實現衛生資源配置的“過程—結果”公平。中部省份需重點提升衛生資源的自主造血能力,持續增強政府醫療事業財政投入,以設立國家區域醫療中心為契機,以點帶面實現區域衛生資源配置的規模效應,大力推動區域衛生資源擴容提質,構建基層整合型醫療衛生服務體系。西部省份則聚焦優質衛生資源的培育引流,通過與東中部地區優質衛生資源搭建合作平臺,積極開展人才交流、專家駐點、醫療幫扶、遠程指導等形式多樣的學習,同時集中有限資源全力打造區域專科特色,構建“以專科帶動全科”的發展路徑。

5.2 注重空間關聯互動格局,規避虹吸外溢惡性現象

各省份需依托本省衛生服務體系建設的規劃目標與衛生資源發展的約束條件,打造本省衛生資源差異化特質,以承接域外優質衛生資源促進本省衛生資源造血能力的提升。針對醫療壓力,應當預防部分衛生資源水平較低的人口大省的醫療壓力過度外溢,重點關注醫療壓力高集聚區,如京津、滬寧杭、珠三角等地區,秉持“宜疏不宜堵”的基本原則,建立跨省、跨大區的醫療衛生綜合救治體系與轉診平臺,優化跨省異地就醫機制[20],通過開通異地就醫直接結算,逐步取消異地就醫備案,持續擴充異地就醫定點醫院數量,整合大區內部就醫地目錄,壓縮醫療壓力負擔較大省份的不合理區間,進一步規避衛生資源虹吸與醫療壓力外溢的負面影響。

5.3 明晰資源壓力共軛特征,增強衛生體系韌性

一方面,各省份要充分利用互聯網、云計算、物聯網、區塊鏈等信息化技術,打通不同層級醫療衛生體系壁壘,重點關注衛生資源綜合調配、遠程醫療服務提供、衛生服務需求監測、衛生應急響應等平臺搭建,推動探索以分級診療制度為核心的醫療衛生服務供需平衡模式,提升衛生系統整體性。另一方面,提升公共衛生服務能力,建立健全以基層醫療機構為核心的多主體資源配置與應急體系路徑,打造以縣域醫共體建設為核心實現優質醫療資源下沉,分區分人群推動家庭醫生簽約制度,筑牢城鄉基層醫療衛生服務網底。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。