我國公立醫院醫生的價值醫療服務動機探究
——概念建構與量表測度

段 暉 何曉雯 楊永政

1.中國人民大學公共管理學院 北京 100872 2.廣東省佛山市人民政府辦公室 廣東佛山 528000

1 引言

近年來,價值醫療成為各國政府推動醫療體系改革的熱門關鍵詞。2006年Porter和Teisberg在《重新定義醫療保健:創造基于價值的結果競爭》一書中提出價值醫療概念(Value-based health care,VBHC),認為價值醫療意味著對患者最重要的東西,包含他們獲得的健康狀況(結果)和必須支付的成本,以患者為中心的醫療服務是價值醫療概念的核心。[1]在我國,健康中國建設行動彰顯了以患者為中心以及對高性價比醫療服務訴求的價值醫療理念,注重使患者能夠獲得真正改善健康的醫療服務,對整個醫療體系和醫生行為產生深刻影響。

早期研究中,價值醫療被定義為“物有所值”,但卻忽略了醫療內在道德價值與專業性信任,特別是忽視了人文關懷和患者多元價值需求。[2]Steinmann認為在不同話語體系中價值醫療有著不同內涵,如針對患者而言,價值醫療是一種提高患者醫療決策地位的策略;在政府治理方面,價值醫療是一種引導和激勵醫療服務提供者的工具;在醫療專業領域,價值醫療體現在衛生人員持續改進衛生服務的努力以及方法論等。[3]

在我國,公立醫院是提供價值醫療服務的核心主體,公立醫院的醫生行為則是使患者獲得價值醫療服務(質量、成本與適宜性)的關鍵變量。現有研究已經關注到公立醫院醫生偏離價值導向的行為問題,如防御性醫療行為、過度醫療行為等。[4-8]但大多實證研究集中于從醫保支付、經濟激勵等方面提出相應解決方案[9-10],或從社會價值、醫學人文視角對醫生行為進行規范[11-13]。有學者基于認知—行為理論,利用公共服務動機[14-15]、職業使命感[16]等通用量表對醫生價值行為進行實證考量,認為醫生追求社會貢獻或服務于公共利益的愿望體現了醫療專業領域的公共服務動機,相較于經濟利益驅動,這種動機對醫生工作更具有激勵作用。[17]也有研究者從專業角色認同理論出發,認為不同類型公共服務提供者之間的公共服務動機表達是不同的,公共服務動機的意義及其行為含義取決于個人在社會中扮演的不同角色。[18-19]因而,公立醫院醫生對價值醫療服務的理解和詮釋以及由此產生的動機傾向直接影響其價值醫療行為。

基于此,本文力圖將公共服務動機延伸到我國公立醫院這一特定的專業性公共組織,探究其醫生個體如何詮釋與表達價值醫療服務動機,建構中國制度場景下醫生“價值醫療服務動機”的概念,通過歸納式的定性研究與驗證性的定量測度,發現其中的概念內容與結構特征,以為未來探究醫生價值行為及其相關理論提供參考。

2 研究設計與方法

2.1 總體研究設計

為保證建構的概念以及測度量表的信度和效度,本文參考經典量表的開發流程[20-21],主要包括兩個階段:第一階段主要使用質性研究方法,設計訪談提綱并開展深度訪談,通過開放式編碼等三級編碼生成概念內容題項池;第二階段為測度量表的驗證和模型調整,主要進行探索性因子分析、信度檢驗、驗證性因子分析等統計分析,生成科學有效的測量量表。

2.2 質性研究設計與方法

2.2.1 抽樣與深度訪談

為全面掌握公立醫院醫生對醫療服務價值以及動機含義與結構的理解,本研究采用一對一深度訪談的方法,收集樣本公立醫院醫生的觀點與相關描述,訪談問題進行不預設式開放性設定。本研究對訪談對象所在的不同地區、醫院等級、專科類型、職務層級以及工作年限進行策略性選取(表1)。15名訪談對象所屬地域包括北京、上海和廣州等城市,所在醫院層級包含三級和基層醫院,所屬科室包括眼科、兒科、腎內科、傳染病科等,訪談時間均在80分鐘以上。

表1 訪談對象信息匯總

訪談開始前,研究人員會對訪談對象明確訪談內容的保密性,并收集訪談對象的個人基本信息。訪談過程嚴格控制概念預設對訪談對象形成引導,防止影響訪談結果。征得訪談對象同意后,對訪談過程進行全程錄音,15位公立醫院醫生的訪談共計獲得約20萬字的訪談資料,能夠保證測量內容的完整性。

2.2.2 三級編碼

本研究主要運用Nvivo12(Plus)軟件輔助進行三級編碼。

(1)開放式編碼

對原始資料所有詞句段落進行概念化和范疇化。編碼過程由研究者組成的課題小組堅持背對背原則,盡量摒除個人主觀偏見,形成一系列的重要概念和范疇。最終形成的初始編碼包括35個初始概念、15個范疇,部分表格內容如表2所示。

表2 開放式編碼部分內容示例

(2)軸心式編碼

軸心式編碼階段是發現和構建范疇之間的關系,從而使各部分范疇之間體現出有機聯系,區分出主要類屬,圍繞這個“軸心”組織數據。本研究通過軸心式編碼,對上述初始概念進行篩選、剔除和歸納,將醫生個體利益價值導向以及與醫療服務無關的動機進行剔除,將開放式編碼形成的26個初始概念、11個范疇進一步歸納為5個主范疇,具體如表3所示。

表3 軸心式編碼內容展示

(3)核心式編碼

這一階段需要以軸心式編碼中的主范疇為核心進行系統性歸納,進一步提煉范疇之間的關系,挖掘出具有統領性作用的核心范疇,該核心范疇更容易與其他范疇發生關聯。[22]

通過主范疇間關系分析,本文將專業精神范疇歸為專業動機,指醫生受專業精神教育和專業規范等影響,主動為遵守醫學專業守則而努力的傾向;政策遵從范疇歸為規范動機,指醫生個體受政策、制度與組織規章等規則影響,主動為遵守規則要求而驅動的行為傾向;聲譽維護范疇歸為聲譽動機,指醫生個體主動為提升所屬科室、學科或專業團隊聲譽而努力的行為傾向;犧牲奉獻和患者承諾兩個范疇則歸為人文動機,指醫生個體對社會環境、患者或事件所作出的情感反應。

(4)理論飽和度

調研過程中采取邊訪談邊完善理論架構的形式,在每次訪談后一天內進行開放式編碼,得出初始概念,并與之前所得概念進行比較。當訪談進行到第14、15位醫生時,分析文本所得的概念與已有編碼比較無新增信息,才停止訪談。其后,邀請公共治理、醫院管理、衛生政策、公共衛生等領域的相關專家學者,對編碼結果進行深入討論、復查和完善,防止因研究者主觀因素導致編碼結果出現偏差,確保達到理論飽和。

2.2.3 生成初始題項

初始題項池根據三級編碼所得的四類動機及各動機下轄范疇,共設計32個題項,包含7道反向題項,每個題項設計非常不符合至非常符合五個選項,分別計1～5分,分數越高,對題項的認同程度越高。得出初始題項后,本文進行了兩輪內容效度評估,每輪邀請相關專家對題項進行評價,其中包括公共管理和醫療衛生領域專家各3名,每位專家單獨進行題項評價,最后對所有題項進行表述修正。

3 結果

3.1 樣本基本情況

在量表驗證與優化階段,通過問卷對初始量表進行檢驗和修正。為保證樣本的代表性,樣本分布情況如表4所示。本研究共回收問卷417份,其中有效問卷388份,有效率達93.05%。將問卷按奇偶序號隨機分成兩部分,第一部分為181份問卷,用于探索性因子分析,第二部分為207份問卷,用于驗證性因子分析。

表4 樣本描述統計(N=388)

3.2 探索性因子分析

探索性因子分析(EFA)是產生題項內部結構的過程,本研究使用SPSS 27軟件對價值醫療服務動機的題項開展探索性因子分析。分析過程經歷了五次優化迭代,最終獲得的模型包含13個題項,KMO值為0.856,巴特利特球形檢驗值為1 047.532(P<0.001),效度良好,提取出4個因子,各題項在對應因子上載荷超過0.5,且無明顯交叉載荷,4個因子的累積方差解釋率為69.55%,各因子的方差百分比均大于5,能夠解釋量表題項的大部分方差。根據因子提取結果,本文對四個因子分別命名如下:

因子一命名為責任承諾,包含題項VBSM19、22、23、24、25,主要體現公立醫院醫生對患者或職業的犧牲奉獻與身心付出的行為傾向,即使面臨多任務沖突、工作壓力、患者態度或依從性不佳、犧牲體力與時間等狀況,仍愿意從患者角度考慮,保持同情、隱忍、耐心的態度,積極與患者溝通,負責任地為患者提供診療服務的高度動機。

因子二命名為專業堅守,包含題項VBSM1、2、3,主要體現為公立醫院醫生堅守職業道德,堅持治病救人,救死扶傷,將醫生職業與專業精神作為終身追求與堅守底線。

因子三命名為聲譽維護,包含題項VBSM16、17、18,主要體現公立醫院醫生對科室、學科或專業聲譽的追求與維護,致力于不斷提高醫療質量、專業聲譽與社會聲望。

因子四命名為規范遵從,包含題項VBSM11、14,主要體現為公立醫院醫生對國家、醫院、科室相關政策、制度與規定要求的認真遵守與積極執行,對患者利益負責,維護社會公平與效率。

因子四雖然只有兩個題項,但根據此前的研究經驗,只要項目展現出較好的信度,同樣適用于量表。[23-25]研究對量表進行了信度檢驗,整體信度及各分因子信度均良好。整體Cronbach’sα達0.880,大于0.7,前三個因子的Cronbach’sα均大于0.7。為了使信度系數準確反映真實信度,第四個雙項目因子觀測值使用Spearman-Brown系數[25],系數大于0.7,信度良好。

3.3 驗證性因子分析

在經過信度檢驗后,本研究利用AMOS26軟件開展了驗證性因子分析,剔除因子載荷較低的題項后,得到模型整體擬合情況良好,CMIN/DF指數達到2.333,RMSEA指數達到0.080,RMR指數達到0.033,CFI指數達到0.942,且聚合效度及區分效度均達到要求。最終,本文形成的12題項量表(表5)。

表5 量表題項展示(N=207)

表6 四維度平均值(N=388)

3.4 量表結果

研究通過對“公立醫院醫生價值醫療動機”概念建構以及量表開發結果,認為公立醫院醫生價值醫療服務動機概念包含以下維度:對患者責任承諾的人文價值動機、對職業精神堅守的專業價值動機、對學科聲譽維護的聲譽價值動機、對國家/醫院政策遵從的規范價值動機等(圖1)。

圖1 價值醫療服務動機量表理論框架

本文進一步對上述四個維度的平均值進行統計分析,發現四維度的平均值均達到4分以上,其中,專業堅守和聲譽維護兩個維度的平均值最高,且標準偏差較低,表明本次調查樣本的醫生在專業堅守和聲譽維護兩方面的服務動機水平較高。

4 討論

4.1 對患者責任承諾的人文價值動機

該動機維度主要表現為醫生對患者負有高度責任感和同情心,尊重與體諒患者的需求、情感與尊嚴,與患者保持良好的溝通,愿意為治病救人無私付出甚至犧牲奉獻的一種患者導向的利他動機。擁有較強人文價值動機的醫生,往往愿意放棄對自身利益最大化的追求,在個人利益和患者健康的權衡中,選擇以患者健康為目標。[26]如積極投入于對每一位患者診療質量與效果的追求,以符合患者利益與情感的方式與患者溝通,建立融洽的醫患關系,追求公平與醫療正義等,這一動機水平往往表現在患者就醫體驗中。這種對患者責任承諾的人文價值動機,是醫生個體發自內心對醫學人文精神、對患者健康與生命的尊重,體現出較高的自我犧牲和奉獻意識,往往是患者滿意度的重要來源。

4.2 對職業精神堅守的專業價值動機

職業精神是對專業社會責任和從事該專業人員行為規范的總認識,醫生的職業精神是在醫生受教育的過程中形成并在執業過程中實踐和體現的。只關注成本和量化結果的“審計文化”有可能明顯邊緣化專業精神和專業標準。[27]因此,在價值醫療服務動機的測量中,對專業精神的關注是對“性價比”這一醫療績效導向的重要補充。從對醫生的訪談也可以了解到,專業道德和專業準則是其工作堅守的底線。專業價值動機較高的醫生在提供醫療服務時,致力于在提供醫療服務中恪守專業技術規范,進行自我監督和技術提升[28],往往呈現高技術水平、嚴格嚴謹、一絲不茍的專業作風,但有時會在與患者共情或溝通交流方面出現一些認知偏差而導致醫患關系緊張。

4.3 對學科聲譽維護的聲譽價值動機

在醫療領域,聲譽具備“內聚”和“外吸”兩個作用。[29]對內,科室或專業聲譽可以喚起醫生的主體精神,讓醫生主動提升專業技能。受訪醫生對科室聲譽也呈現出較高的動機強度。對外,科室聲譽既是專業領域的學科排名,亦是口口相傳的社會評價。較高專業聲譽對患者有引導和吸引作用,是科室或醫生醫療服務能力高低的反映。因此,對科室或專科社會聲譽動機較高的醫生,會有更高的組織或團隊意識,非常注重維護科室或學科聲譽、學科整體水平以及醫療服務質量與患者口碑。聲譽機制的形成有利于使醫生和患者之間的非對稱信息逐漸趨向對稱,為患者就醫提供參考,能夠降低醫療信息的搜尋成本與相關就醫負擔。

4.4 對公立醫院公益性政策遵從的規范價值動機

與私立醫院相比,公立醫院最突出的特征就是公益性取向。公立醫院既需要回歸“公益性”的要求,又要完成維持醫院運行的經濟性任務以及提供正外部性醫療服務產品的社會性職能。[30]所謂公益,即要符合最大多數人的共同利益[28],既包括非營利性,也包括以促進公眾福利為宗旨[31]。在訪談中,一些受訪公立醫院的醫生展現出對國家醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”政策的高度認同和遵從,并認為國家、地方層面保障公立醫院公益性的相關政策規范能夠使患者更公平有效地享受醫療服務。公立醫院醫生對于國家、地區或醫院醫療衛生政策的認同與遵從,讓全社會成員公平地享受性價比高的醫療服務,既是對醫保資金整體使用效率的負責,也能降低患者的經濟負擔,是一種體現價值醫療的行為傾向。但也有研究提出,現實醫療中存在醫生對公立醫院公益性國家政策規范的負向醫療行為。[32]調研中也發現,一些醫生認為部分政策會對醫療服務造成限制,不能達到最佳治療效果。

綜上,公立醫院醫生的價值醫療服務動機,是通過多維途徑產生的對滿足患者健康需求價值的態度傾向與行為反應,其不同維度之間可能具有一定的沖突,但具有高價值醫療服務動機的醫生可能會積極平衡這一多元價值沖突,通過不同路徑追求“患者為中心”的價值醫療目標,最終價值服務動機傾向及其組合路徑會有所差異。

4.5 本研究的局限性

本研究樣本仍存在樣本地域、組織、專科、醫生個體特征等覆蓋度不廣,各級別醫院醫生數量不均衡等問題。雖然樣本數量達到了統計接受的標準,但樣本數量中75%以上來自北京,69%左右來自三級醫院,樣本集中可能會造成量表信效度過高,未來將進一步擴大對樣本不足的省份和各層級公立醫院數據的收集,優化量表,以更好地提升研究結論的普適性。盡管本研究聚焦于公立醫院醫生,但私立醫院醫生的價值服務動機也可能存在相似傾向。未來還可利用此量表進一步收集問卷數據,擴展至不同性質醫院,廣泛探究影響我國醫生價值醫療服務動機的相關因素以及與其他變量的因果關系,進一步深化醫生價值醫療動機與行為的理論研究,并運用于政策評價、醫院績效、醫院人力資源及管理行為等相關問題。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。