杭州市三級公立醫院多學科團隊合作行為與組織因素的關系研究
——基于有調節的中介模型

李 強 王 聰 梁建鳳

浙江大學醫學院附屬兒童醫院 國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心 浙江杭州 310052

多學科團隊合作(Multidisciplinary teamwork,MDT)是指以患者為中心、以多學科專業人員為依托,為患者提供一站式綜合診療服務的新型醫療模式,具體通過病例討論會的形式開展。[1]很多疾病特別是疑難雜癥,依靠單一學科無法進行全面有效的診治,只有通過多學科團隊合作,從不同的角度系統分析疾病產生的原因,才能為患者提供最佳的、最有效的診療服務。多學科團隊合作的重要性已得到國內外衛生領域的認可,諸多研究表明,通過多學科團隊合作能夠消解負性事件的風險[2]、保障患者安全[3]、提高患者滿意度[4]以及醫務人員的工作績效和工作滿意度[5]等。目前,國外學界已對多學科團隊合作的影響因素進行積極探索,但大多以定性訪談為主,缺乏關于影響因素之間作用機制的實證研究,且鮮有研究對合作互動過程的現狀進行定量測評與描述,而我國關于多學科團隊合作的研究還停留在闡述其重要性方面,缺乏對團隊合作行為及其影響因素的深入剖析和系統研究。因此,本研究旨在調查杭州市三級公立醫院MDT成員團隊合作行為現狀,分析組織因素對團隊合作行為的作用機制以及團隊氛圍在其間的中介作用,并探究團隊領導力是否在組織因素和團隊氛圍之間起調節作用,為調動團隊成員合作的主動性、促進團隊高效運作提出有針對性的對策建議。

1 文獻回顧及研究假設

組織因素是指所有影響組織運行和組織績效的因素或力量[6],對醫院的多學科團隊來說,凡是影響其團隊合作運行和團隊效能的因素皆可稱之為組織因素。Ballangrud R[7]等人的研究表明,政策法規的引領和醫院濃厚的合作文化會影響團隊成員之間的信賴程度,進而影響團隊成員合作互動的積極性。Rasmussen M B[8]的研究發現,社會支持會影響團隊成員之間的信任和溝通開放程度,進而影響團隊成員之間的合作過程與質量?；诖?本研究將影響多學科團隊合作行為的組織因素歸納為制度建設、組織支持和合作文化三個維度并提出如下假設:

H1:積極的組織因素對多學科團隊合作行為具有正向促進作用。

團隊氛圍作為一種能夠反映團隊成員對于團隊屬性整體認知的情境,對于維系團隊內部關系的重要性不言而喻。Soukup T[9]通過文獻綜述總結了多學科團隊合作有效性的策略,指出良好的團隊氛圍對于MDT的有效運作至關重要。也有研究表明,好的團隊氛圍能夠有效促進團隊內積極高效的溝通,反之,不好的團隊氛圍可能會引起內耗、倦怠等問題。[10]Mulvale G通過系統綜述發現,宏觀層面的政策法規、醫院文化等因素會影響多學科團隊成員之間的合作氛圍,進而影響團隊合作的有效性。[11]因此,團隊氛圍不僅僅是指工作環境,更是影響團隊甚至組織發展的路徑之一?；诖?本文提出以下研究假設:

H2:良好的團隊氛圍對多學科團隊合作行為具有正向促進作用。

H3:團隊氛圍在組織因素和多學科團隊合作行為之間起中介作用。

團隊領導力是團隊領導者在領導團隊的活動中對被領導者產生的有利于團隊目標實現的影響和作用的一種能力和力量的集合[12],對于多學科團隊來說,團隊領導力即團隊長通過發揮自己的影響或魅力充分調動團隊成員有效溝通以促進病例討論會高效完成的一種能力集合。Tremblay D評估了腫瘤多學科團隊合作的條件,指出專業人員的特征、團隊特征、組織支持、資源投入、政策方針以及團隊長的領導能力是團隊有效運作的重要條件。[13]K?rner M等的研究也指出,當團隊領導對團隊成員賦予足夠的信任、鼓勵和支持時,團隊成員之間也會具有較強的凝聚力和向心力,團隊的合作行為也能得到進一步的提升。[14]由此提出本研究的假設:

H4:團隊領導力在組織因素和團隊氛圍之間起調節作用。

綜上所述,本研究的模型如下圖1所示。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

采用目的抽樣方法,于2022年1—3月從杭州市開展多學科團隊協作診療模式的三級公立醫院中選擇參與MDT的醫生、護士及醫技人員為對象進行問卷調查。納入標準:(1)多學科團隊內的臨床醫生、護士和醫技人員等;(2)調查時在院且參與多學科團隊工作超過半年;(3)愿意參與本研究。排除標準:(1)外來交流學習的醫務人員;(2)不在崗和拒絕參與者;(3)在MDT病例討論會中僅旁聽的醫務人員;(4)參與MDT相關組織和管理工作的行政及后勤人員。

本研究采用紙質問卷一對一的調查方式,問卷現場填寫、核對和回收。在正式調查前已與被調查對象簽署知情同意書,承諾所有調查內容僅供學術研究,不涉及個人隱私且無敏感性題目和選項。共發放問卷500份,實際回收有效問卷452份,有效回收率90.4%。

2.2 調查工具

本研究首先通過文獻梳理和深入訪談篩選調查問卷的維度并收集具體條目形成條目池;然后與課題組成員進行專題小組討論以初步擬定問卷的維度及條目,形成初始問卷;再向本領域的資深學者進行專家咨詢,對初始問卷進行修改;最后采用小范圍的預調查,對回收的數據進行信效度檢驗并結合調查對象的反饋情況對問卷作進一步的修改和完善。除一般情況調查表外,其余部分的測量均采用Likert 5級評分(很不符合、較不符合、一般、較符合、很符合),計分為1～5分,得分越高表明被調查對象對該變量的感知情況越好,最終形成的調查問卷包含以下四個部分:

(1)一般情況調查表:包括性別、年齡、執業類別、參與MDT的類型、參與院內MDT年限等。

(2)組織因素的測量:該部分問卷以《MDT的組織與實施規范(第一版)2016年》[15]、《腫瘤多學科診療試點工作方案(2018—2020年)》[16]等文件材料為基礎,結合質性訪談和專家咨詢后將組織因素歸納為制度建設、組織支持和合作文化三個維度,每個維度下設4個條目,如“醫院注重MDT的宣傳工作,利用公眾號等向大眾普及MDT”等。該部分問卷的總體Cronbach’sα系數為0.900,其中制度建設、組織支持和合作文化各維度的Cronbach’sα系數分別為0.840、0.835、0.829,組合信度CR值分別為0.845、0.843、0.817,均大于0.800,表明問卷信度較好。KMO和Bartlett球形檢驗值分別為0.876和2 835.662(P<0.01),表明符合因子分析的條件,采用最大方差法旋轉后,提取出3個公因子,累計方差貢獻率為68.031%,因子負荷在0.643～0.826之間,表明結構效度良好。

(3)團隊合作行為的測量:參考崔錦[17]漢化的簡化版跨專業團隊合作量表,通過專家咨詢對問卷進行修訂后共包括5個條目,如“MDT成員平等地參與了患者診療方案的決策過程”。該問卷的Cronbach’sα系數為0.882,組合信度CR為0.915,均大于0.800,表明信度較好。KMO和Bartlett球形檢驗值分別為0.869和1 160.425(P<0.01),采用最大方差法旋轉后提取出1個公因子,因子負荷在0.780～0.876之間,方差貢獻率為68.271%,表明該問卷的結構效度較好。

(4)團隊氛圍的測量:參考趙洋[18]改編的團隊氛圍量表,結合醫院多學科團隊的特殊性對量表進行改編,修訂后的問卷共包含4個條目,如“MDT成員互相尊重與信任”等。該問卷的Cronbach’sα系數為0.897,組合信度CR為0.869,均大于0.800,表明問卷的信度較好;KMO和Bartlett球形檢驗值分別為0.774和1 236.772,采用最大方差法旋轉之后提取出1個公因子,方差貢獻率為77.085%,因子載荷在0.841～0.891之間,表明問卷的結構效度較好。

(5)團隊領導力的測量:該部分問卷共包含4個條目,主要依據團隊領導力ITO評估模型[19]及專家咨詢后確定,條目如“MDT團隊負責人能有效解決病例討論中產生的意見或分歧”等。該問卷的Cronbach’sα系數為0.913,組合信度CR為0.874,均大于0.800,表明問卷的信度較好;KMO和Bartlett球形檢驗值分別為0.851和1 246.033,采用最大方差法旋轉之后共提取出1個公因子,方差貢獻率為79.452%,因子載荷在0.861～0.904之間,表明問卷的結構效度較好。

2.3 統計分析

應用SPSS 26.0進行數據處理和分析。首先采用組合信度和內部一致性信度檢驗問卷的信度、探索性因子分析檢驗問卷的結構效度;其次采用Pearson相關分析對組織因素、團隊氛圍、團隊領導力及團隊合作行為的相關性進行探索;最后運用SPSS軟件中的Process插件進行有調節的中介效應檢驗,先對數據進行中心化處理,再選擇Model 7,然后使用偏差校正的百分位Bootstrap法驗證模型。

3 結果

3.1 基本情況

452名被調查對象來自杭州市的15家三級公立醫院,每家醫院20～40人,79.0%為臨床醫生,21.0%為護士或醫技人員;男性占54.4%;年齡集中在41～50歲,占42.7%,其次為31～40歲,占38.9%;職稱為副高級的占42.7%;參與院內MDT工作5年及以上的占44.2%;既參與住院MDT又參與門診MDT的占38.5%;54.9%的被調查對象認為所在醫院對MDT比較重視;52.4%認為所在醫院MDT的實施情況比較好;41.2%認為對MDT相關政策比較了解(表1)。

表1 調查對象基本情況(N=452)

3.2 不同人口學特征的MDT成員團隊合作行為的差異分析

由表2可知,執業類別、職稱、參與MDT的類型、對MDT相關政策的了解程度、所在醫院MDT的實施情況和對MDT的重視程度不同的MDT成員的合作行為得分差異具有統計學意義(P<0.05)。其中臨床醫生的合作行為得分(20.04±2.72)高于護士或醫技人員(19.33±3.11),差異具有統計學意義(P=0.043);副高級職稱成員的合作行為得分(19.42±2.80)低于正高級職稱(20.50±2.63),差異具有統計學意義(P=0.002);既參與門診MDT又參與住院MDT的成員的合作行為得分較高(20.10±2.67);認為所在醫院MDT的實施情況不太好的成員的合作行為得分最低(16.48±1.44)。

表2 不同特征的MDT成員團隊合作行為的差異

3.3 描述性分析及相關性分析

表3展示了組織因素、團隊氛圍、團隊領導力和多學科團隊合作行為四個變量的平均值(標準差)和相關系數。結果顯示,四個變量之間均呈顯著正相關關系(P<0.01),這為后續研究假設的檢驗提供了初步支持。

表3 組織因素、團隊氛圍和團隊領導力與團隊合作行為的相關性分析

3.4 有調節的中介效應分析

如表4所示,積極的組織因素對團隊氛圍具有顯著正向預測作用(β=0.105,P<0.001),對團隊合作行為也具有正向預測作用(β=0.128,P<0.001),團隊氛圍對團隊合作行為的正向預測作用顯著(β=0.603,P<0.001),團隊領導力也對團隊氛圍具有顯著的正向預測作用(β=0.481,P<0.001),假設H1和H2得到驗證。交互項結果表明,組織因素和團隊領導力的交互項可以顯著負向預測團隊氛圍(β=-0.011,P<0.001)。因此,團隊領導力對團隊氛圍在組織因素與團隊合作行為之間的中介效應的前半段路徑存在顯著的調節作用,有調節的中介效應模型成立,假設H3和H4得到驗證。

表4 有調節的中介效應檢驗

為更清楚地闡述團隊領導力的調節作用,根據組織因素和團隊領導力的不同水平,繪制出了調節效應圖(圖2)并進行簡單斜率檢驗。

圖2 組織因素與團隊領導力對團隊氛圍的交互關系

結果顯示,在團隊領導力的不同水平上,組織因素與團隊氛圍均呈正相關關系,但正向預測程度不同。當團隊領導力較弱(M-1SD)時,組織因素對團隊氛圍的正向預測作用更強,而當團隊領導力較強時(M+1SD),這種正向預測作用相對較弱。由此可知,團隊領導力對組織因素和團隊氛圍之間的關系起負向調節作用,即團隊領導力較弱時,組織因素對團隊氛圍的正向影響越強。

另外,在團隊領導力三個水平上,團隊氛圍在組織因素與團隊合作行為之間的中介作用也呈下降趨勢,表5總結了有調節的中介模型中涉及的在團隊領導力不同水平上的中介效應量。結果顯示,當團隊領導力較弱時,團隊氛圍在組織因素和團隊合作行為之間的中介效應顯著,間接效應值為0.078,95%的置信區間為[0.057,0.102],當團隊領導力較強時,團隊氛圍在組織因素和團隊合作行為之間的中介效應也顯著,間接效應值為0.048,95%的置信區間為[0.028,0.069]。

表5 團隊氛圍在團隊領導力不同水平上的中介效應

4 討論

4.1 組織因素對多學科團隊合作行為具有正向影響

本研究通過對杭州市三級公立醫院452名MDT成員的問卷調查發現:積極的組織因素對多學科團隊合作行為具有顯著的正向影響效應,與Pullon[20]的研究結論相符,即組織為團隊投入的資源越充足,團隊合作行為越緊密,團隊績效也更高。Horlait M[21]的研究指出衛生系統層面完善的政策法規、醫院層面強有力的組織支持是多學科團隊維持穩定性和有效性的重要因素,其中醫院層面對于MDT團隊的投入與重視程度受到衛生系統層面的宏觀調控。由此可見,組織的關注與支持對MDT的高效運行至關重要,如浙江大學醫學院附屬第一醫院為了鼓勵院內MDT團隊的多元發展,根據自身實際情況,自主研發了MDT管理軟件并嵌入電子病歷系統,該模式運行以來,醫院MDT的工作效率得到了極大提升,醫院的整體衛生服務質量也得到了進一步的升華。[22]

4.2 團隊氛圍在組織因素和多學科團隊合作行為之間發揮中介作用

本研究結果顯示,良好的團隊氛圍對多學科團隊合作行為具有正向影響,這與張可軍[23]的研究結果一致,團隊氛圍作為一種非正式的社會控制機制,決定了組織或團隊內的人際交往環境和行為規范,不但深刻影響著團隊成員的態度、動機與行為,還對組織、團隊及個體效能產生重要影響。說明在融洽的團隊氛圍中,團隊成員有更強的社會交往意愿、更多的互助與合作行為。此外,團隊氛圍還在組織因素和多學科團隊合作行為之間發揮中介作用,即組織因素能通過團隊氛圍對團隊合作行為產生正向影響。既往研究表明,當團隊成員處于支持型的制度環境時其自我效能和團隊凝聚力會得到強化,會更加樂意參與團隊的各項任務與活動,并在團隊合作過程中投入更多的精力以及展現更好的狀態。[24]也有研究揭示,當個體感受到來自組織的工作支持、利益關心和價值認同時,其內心會產生較強的歸屬感與凝聚力,會采取正面的態度和行為予以回報。[25]因此融洽的團隊氛圍是維持多學科團隊有效運作的中堅力量,能促進合作信號在成員之間的有效傳遞,加強成員的合作行為。因此,醫院管理者要注重培養MDT團隊成員的合作默契,在團隊內部逐漸形成知識與科研成果共享、責任與績效分配共擔、價值與精益醫療共創的良好合作氛圍。

4.3 團隊領導力在組織因素和團隊氛圍之間發揮調節作用

有研究表明,團隊長的領導能力不僅可以直接決定團隊是否能取得高質量的績效,還能對團隊成員的行為產生較大影響,如通過強化團隊成員的合作意識,協調團隊內外部的沖突與矛盾來促進團隊成員之間的合作行為與過程。[26]本研究結果顯示,團隊領導力能夠通過調節組織因素和團隊氛圍之間的影響效應而對多學科團隊合作行為產生影響。具體而言,在低團隊領導力的背景下,組織因素對團隊氛圍的正向預測作用更強,而在高團隊領導力的背景下,組織因素對團隊氛圍的正向預測作用會相對較弱。這提示在MDT這種特殊的團隊中,團隊長的領導力并不是越強越好,換句話說團隊長不應對團隊合作過程和團隊決策方案做過多的干預和決斷,而應賦予團隊成員盡可能多的自主權與決策權,引導每一位團隊成員平等地參與團隊合作過程,充分發揮其各自的專業優勢。

5 建議

本研究發現,豐富、積極的組織因素是MDT團隊有效運作和長久發展的基礎保障。因此,加強MDT成員之間有效的團隊合作行為離不開政府和醫院的協同助力,首先,政府層面在將多學科診療服務納入改善醫療服務行動計劃的基礎上時,應當完善相關的政策配套,對MDT教學模式、操作流程、考核監督等制定更完善的指南標準[27],如制定更合理的MDT收費標準及指導原則,充分體現醫務人員的技術勞動價值。其次,醫院應在政策引領下,結合自身工作實際,完善醫院層面的頂層設計和制度建設,構建涵蓋MDT運行全流程、全方位的規范化制度體系,如建立科學合理的工作管理制度、公開透明的考核監管制度、公平公正的績效分配制度、賞罰分明的激勵約束機制、持續動態的評價反饋及科研共創成果共享機制等,助推各項體制機制的優質化、常態化運行,實現多學科診療團隊的高質量可持續發展。此外,醫院管理者應在多學科團隊合作相關制度條例的引導下,制定有針對性的優化措施來營造融洽、和諧的溝通交流氛圍,推進多學科團隊合作效能的持續提升。如選擇具有靈活變通能力、協調溝通能力和沖突化解能力[28]的醫務人員作為團隊牽頭人來凝聚團隊成員的向心力,正確引導團隊成員心往一處想、力往一處使,為以患者為中心的精益醫療服務添磚加瓦。最后,醫院層面還應當依托現代數字智能技術,擴寬團隊溝通交流的渠道,打破時間、空間的束縛與牽絆,營造信息互聯互通,決策共建共商的良好合作氛圍。

6 研究不足及展望

本研究的局限性主要有以下兩方面:一是測量方法的單一性,本研究問卷調查所涉及的變量均由調查對象自主填寫,可能存在一定的同源偏差。后續研究可以考慮多源數據,如對于組織因素的測量可以考慮納入客觀指標,對于團隊合作行為的測量可以考慮團隊成員互評與上級評定相結合的方法,以此來提高數據調查的合理性。二是樣本代表性的問題。本研究僅在杭州市內收集樣本,地域范圍較小,且未對醫院性質和專業所屬亞組進行區分,可能會限制本研究結論的推廣性和適用性,后續研究可考慮擴大樣本的地域范圍,或對專業亞組進行區分,對比不同亞組之間的差異,使得研究結果更有針對性和代表性。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。