新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目遴選及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)研究

趙婧雨 付亞群 楊 莉

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2009年, 中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,提出了促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化重點(diǎn)改革,制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,服務(wù)內(nèi)容從最初的10類逐漸擴(kuò)展至12+16類;由于不同地區(qū)間人群疾病負(fù)擔(dān)不同、醫(yī)療需求存在差異,國家鼓勵地方政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,在中央規(guī)定的服務(wù)項目基礎(chǔ)上,增加公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。[1]2018年,國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》(國辦發(fā)〔2018〕67號)明確了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目由國家財政保障實(shí)施,費(fèi)用由中央和地方財政共同承擔(dān),同時規(guī)定新劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的補(bǔ)助資金由各省份結(jié)合地方實(shí)際自主安排,以及明確了補(bǔ)助資金的中央與地方分檔分擔(dān)比例。[2]隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容不斷擴(kuò)展,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不斷提升,財政面臨的壓力也逐漸增加。

為實(shí)現(xiàn)有限公共衛(wèi)生資源的最優(yōu)配置,衛(wèi)生決策者引入衛(wèi)生技術(shù)評估(Health Technology Assessment, HTA),根據(jù)居民的健康需求、健康干預(yù)措施的效果、經(jīng)濟(jì)性、公平性、質(zhì)量、創(chuàng)新性、社會影響等維度,構(gòu)建適合的價值評估框架,推薦實(shí)施合適的公共衛(wèi)生干預(yù)策略。[3-4]目前,國際上公共衛(wèi)生項目評估已取得較大發(fā)展,世界衛(wèi)生組織、歐盟等國際組織以及美國、英國等國家均建立了較為成熟的評估流程及指標(biāo)體系。對比分析美國、英國與中國遴選公共衛(wèi)生項目流程及指標(biāo)的特點(diǎn)發(fā)現(xiàn):各國均強(qiáng)調(diào)利益相關(guān)方在項目決策中參與的重要性,但美國更側(cè)重項目的流程管理和對標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的參照,英國更側(cè)重產(chǎn)生的健康影響和未被滿足的需要。[5-8]造成以上差異的原因包括:(1)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)不同:英國由國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service, NHS)向全國提供免費(fèi)的基本衛(wèi)生服務(wù);美國則提供較為分散和多元的私人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此,英國更強(qiáng)調(diào)通過較低的成本提高全民健康水平、以解決未被滿足的醫(yī)療需求,側(cè)重于對健康影響的評估;美國則傾向于通過制定標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化管理流程保障服務(wù)水平的一致性,促進(jìn)競爭、提高系統(tǒng)效率。(2)公共衛(wèi)生服務(wù)籌資方式不同:英國醫(yī)療服務(wù)資金主要來自國家稅收,公共衛(wèi)生項目的遴選更加注重公平性與可及性;美國實(shí)施以商業(yè)醫(yī)保、醫(yī)療補(bǔ)助等為主的財政模式,公共衛(wèi)生項目則更加注重分配效率。

2009年,我國根據(jù)疾病流行情況、主要健康問題和政府財力等因素綜合確定了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目;然而,確定衛(wèi)生投入優(yōu)先順序時,仍然缺少科學(xué)合理的參考依據(jù),評估流程和指標(biāo)不完善,公共衛(wèi)生專業(yè)人員嚴(yán)重依賴過程指標(biāo)信息進(jìn)行決策,地方政府可能缺乏有效評估項目生產(chǎn)力和/或質(zhì)量方面表現(xiàn)的能力。因此,需要為衛(wèi)生決策者提供一套可靠、科學(xué)、合理的遴選評估框架,為針對性地優(yōu)化和調(diào)整現(xiàn)有的遴選政策提供參考,實(shí)現(xiàn)“均等化”的高質(zhì)量基本公共衛(wèi)生服務(wù)?；诖?本研究將探索基于多準(zhǔn)則決策分析理論的新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目遴選流程及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行案例模擬,為形成適合我國省級新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目遴選的流程規(guī)范提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)研究

本研究基于中國知網(wǎng)、萬方、PubMed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,中文以“公共衛(wèi)生”“評估”或“評價”及其相關(guān)主題詞為關(guān)鍵詞,英文以“Program Evaluation”和“Public Health Practice”兩個MeSH字段為主題詞、“Decision Making”為全文關(guān)鍵詞,檢索自建庫起至2022年1月的中英文文獻(xiàn)。經(jīng)過篩選后對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行整合性敘述,結(jié)合不同理論框架的要點(diǎn)與國內(nèi)現(xiàn)狀,提出一套具有普適性、科學(xué)可行性的公共衛(wèi)生項目遴選評估框架及指標(biāo)。

以“基本公共衛(wèi)生”“成本測算”作為關(guān)鍵詞,檢索自建庫起至2022年9月的文獻(xiàn)。根據(jù)篩選后最終納入的文獻(xiàn)對國內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本測算的常用方法進(jìn)行了比較,從而提出相對最優(yōu)的測算方式。

1.2 多準(zhǔn)則決策分析

本研究主要基于多準(zhǔn)則決策分析(Multi-criteria decision analysis, MCDA)來模擬新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目遴選流程。MCDA是一種適用于多重目標(biāo)決策理論的拓展應(yīng)用,是綜合運(yùn)用通常情況下相互沖突的多個準(zhǔn)則進(jìn)行總體評價的一種方法,主要用于獲益風(fēng)險分析、資源分配、組合決策分析等方面,可以幫助決策者量化不同評價準(zhǔn)則,通過基于加權(quán)總分的價值測量等方法對衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)行排名,從而確定最佳選擇。[9-10]通過檢索2009—2023年國家及各省級政府、衛(wèi)生健康委員會、財政廳(局)官方網(wǎng)站,以“基本公共衛(wèi)生”“項目/績效考核”“實(shí)施方案”等為關(guān)鍵詞,以及“關(guān)于做好×年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知”“關(guān)于印發(fā)×年衛(wèi)生健康工作要點(diǎn)的通知”為標(biāo)題,檢索梳理相關(guān)政策文件,明確目前重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生領(lǐng)域主要問題,確定研究針對的服務(wù)案例,對項目遴選評估框架的可操作性以及遴選流程進(jìn)行模擬實(shí)踐。

本研究模擬了流行病學(xué)、衛(wèi)生政策、疾病控制、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行專家咨詢的過程,對遴選評估框架中各指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)。同時模擬基于真實(shí)世界證據(jù)的項目評估評分結(jié)果,對各項目進(jìn)行分值計算和排序,結(jié)合測算得到的項目人均籌資額水平,參考當(dāng)?shù)卣呢斦A(yù)算限額,形成最終的推薦意見。

1.3 項目人均籌資額測算

通過確定統(tǒng)一科學(xué)的項目成本測算方法及流程,明確新增項目的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)增水平及范圍,保證項目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)符合財政投入預(yù)算要求。

本研究對項目包含的具體服務(wù)內(nèi)容和流程統(tǒng)一規(guī)范,采用當(dāng)量法進(jìn)行人力成本測算,保證測算結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性。[11-15]測算依據(jù)為:

(1)按照項目規(guī)范,明確每類服務(wù)的每人次標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)時間最低水平(多數(shù)研究以15分鐘為一個當(dāng)量),其對應(yīng)的工作量即為該類服務(wù)的一個標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量,標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量的單位成本(A)由當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生服務(wù)人員的時薪確定;例如當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生服務(wù)人員的時薪是50元/小時,一個標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量的單位成本是12.5元。

(2)基于國家最低水平,考慮不同地區(qū)在實(shí)施項目過程中提供相同服務(wù)所需的人時數(shù)不同,收集不同地區(qū)同類服務(wù)所需要的平均人時數(shù)(人數(shù)×?xí)r間),以1個標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量為參照,按比例推算得到不同地區(qū)同類項目的服務(wù)當(dāng)量值,形成差異化的地方標(biāo)準(zhǔn);同理,以1個標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量為參照,將其他各類服務(wù)按照所需人時數(shù)換算為標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量的倍數(shù),同樣按比例推算得到不同類別服務(wù)的服務(wù)當(dāng)量值(B)。

(3)服務(wù)年總當(dāng)量值(C)=服務(wù)當(dāng)量值×該服務(wù)年服務(wù)量(服務(wù)覆蓋人口數(shù)×人均服務(wù)量)。

(4)測算每類服務(wù)的人均籌資額水平,測算公式為:人均籌資額水平(D)=該服務(wù)年總當(dāng)量值×標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量單位成本/該地區(qū)人口數(shù),得到該服務(wù)項目所需的人均成本。

(5)對每個地區(qū)不同類別新增服務(wù)的人均籌資額水平進(jìn)行累加,得到該地區(qū)新增服務(wù)項目總?cè)司I資額。

2 結(jié)果

2.1 新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目遴選框架及指標(biāo)的構(gòu)建

經(jīng)文獻(xiàn)綜述本研究構(gòu)建了一套包括項目必要性、項目影響性、項目可行性3個維度的新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目遴選評估框架(圖1)。其中項目必要性是指公共衛(wèi)生服務(wù)與國家、省、地區(qū)政策的相關(guān)性,以及在何種程度上滿足了公眾對公共衛(wèi)生服務(wù)的需求;項目影響性是指公共衛(wèi)生服務(wù)涉及到的疾病目前給公眾帶來的健康、經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān),項目在何種程度上提升了公眾健康水平,實(shí)現(xiàn)了地區(qū)和人群均等化,以及公共衛(wèi)生服務(wù)的健康產(chǎn)出與成本的綜合考量,服務(wù)在納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系后未來3～5年內(nèi)對財政總量產(chǎn)生的影響;項目可行性是指在全國范圍內(nèi)實(shí)施的可行性,不同地區(qū)實(shí)際落實(shí)政策的程度和項目實(shí)施受到的影響。

圖1 新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目遴選評估框架

2.2 新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目遴選流程

2.2.1 確定公共衛(wèi)生問題

首先,研究應(yīng)對當(dāng)前國家、省市級相關(guān)政策文件進(jìn)行梳理,明確當(dāng)前重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生領(lǐng)域主要問題以及嚴(yán)重程度,選定針對的服務(wù)人群類別,包括一般人群和老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、特殊疾病患者等。

2.2.2 確定待遴選項目

參與遴選的項目通常是同一大類技術(shù)或干預(yù)措施,例如預(yù)防接種等;或是針對同一類人群的不同類別技術(shù)或干預(yù)措施,例如針對婦幼人群的服務(wù)等。研究應(yīng)根據(jù)省級衛(wèi)生服務(wù)需求確定待遴選項目清單,并且介紹項目基本信息,例如疾病負(fù)擔(dān)及服務(wù)利用情況等。

本研究模擬為同一大類的三個公共衛(wèi)生干預(yù)項目(以下簡稱A、B、C項目)進(jìn)行遴選評估。

2.2.3 多準(zhǔn)則決策分析

針對待遴選項目,模擬10位專家對于維度和指標(biāo)的審閱過程,設(shè)定3個維度的權(quán)重,分別為項目必要性(30%)、項目影響性(40%)、項目可行性(30%);同理,模擬設(shè)定8個指標(biāo)的權(quán)重(表1)。

表1 遴選評估框架維度及指標(biāo)權(quán)重

針對待遴選項目,根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和公共衛(wèi)生項目籌資及實(shí)施特點(diǎn)選取不同的典型地區(qū),通過收集區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、衛(wèi)生統(tǒng)計報表、公共衛(wèi)生服務(wù)管理數(shù)據(jù)、電子病歷和醫(yī)保數(shù)據(jù)等真實(shí)世界數(shù)據(jù),開展省級新增基本公共衛(wèi)生項目評估實(shí)證研究,得到三個項目在各個指標(biāo)上的實(shí)證研究結(jié)果,并轉(zhuǎn)化為分值1—5分的項目評分結(jié)果(表2)。將項目在各個指標(biāo)上的評分結(jié)果(表2)與相應(yīng)的維度及指標(biāo)權(quán)重(表1)相乘,得到項目在各個指標(biāo)上的加權(quán)分值結(jié)果(表3)。進(jìn)而由項目在各個指標(biāo)上的加權(quán)分值加和,由此得出各類項目的最終得分。最終得分從高到低的項目排序結(jié)果為: A、B、C(表3)。

表2 項目各維度及指標(biāo)評分值模擬結(jié)果

表3 項目最終得分模擬結(jié)果

2.2.4 項目人均籌資額水平測算

假設(shè)新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目A、B、C的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量的單位成本是12.5元,服務(wù)當(dāng)量值分別為1、1和2,該地區(qū)人口數(shù)50萬,服務(wù)覆蓋人口分別為1.6萬、1.6萬和0.8萬。基于項目人均籌資額測算方法,計算新增公共衛(wèi)生服務(wù)A、B、C項目的服務(wù)年總當(dāng)量值(C)分別為48 000、64 000和64 000,人均籌資額水平(D)分別為1.2元、1.6元和1.6元(表4)。

表4 項目遴選模擬結(jié)果

2.2.5 形成推薦意見

將擬新增項目按照多準(zhǔn)則決策分析結(jié)果的總得分由高到低排序,以國家或地區(qū)財政規(guī)定的人均經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)年增長水平為基準(zhǔn),根據(jù)得分從高到低依次納入項目人均籌資額低于人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增長水平的項目,直到納入的項目人均籌資額調(diào)增水平累計達(dá)到或超出財政人均經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增長水平為止,形成新增基本公共衛(wèi)生項目遴選推薦意見。如該地區(qū)人均籌資水平新增預(yù)算(E)>4.4元/人,可依次納入A、B和C項目;如果新增預(yù)算僅1元/人,則只能考慮把A項目納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍;如果新增預(yù)算3元/人,則考慮把A和B項目納入,C項目不納入或僅覆蓋農(nóng)村地區(qū)或低收入人群。

綜合以上結(jié)果,研究形成了省級新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目遴選調(diào)整流程及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)測算規(guī)范,各省可參考該規(guī)范調(diào)整地方新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍和確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(圖2)。

圖2 新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目遴選操作流程

3 討論和建議

3.1 多準(zhǔn)則決策分析中專家咨詢的必要性與差異性

遴選評估研究實(shí)施的重要過程是基于專家咨詢構(gòu)建評估框架的維度和評價指標(biāo)體系,各省根據(jù)當(dāng)?shù)卣咭?、人口特征、疾病?fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等結(jié)合專家意見進(jìn)行賦權(quán),并基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)對遴選評估項目在各個維度和指標(biāo)方面的表現(xiàn)進(jìn)行賦值。系統(tǒng)科學(xué)地獲取和綜合專家的意見,對可能符合要求的公共衛(wèi)生干預(yù)項目進(jìn)行優(yōu)先排序,對于制定基本公共衛(wèi)生項目調(diào)整決策非常必要。

然而,多準(zhǔn)則決策分析在應(yīng)用方面也存在著挑戰(zhàn)。專家所處領(lǐng)域、經(jīng)驗(yàn)、代表性、對于備選干預(yù)項目的理解程度,以及不同的地區(qū)背景等因素都會影響到項目的遴選評估和排序結(jié)果。如何保證多準(zhǔn)則決策分析結(jié)果的科學(xué)性、可靠性和一致性,以及如何處理其帶來的不確定性仍需要進(jìn)一步探索。[4]

3.2 建立基于真實(shí)世界證據(jù)的遴選評估流程

本研究依托多準(zhǔn)則決策分析進(jìn)行了新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目遴選評估模擬。未來在開展項目遴選評估時,可以進(jìn)一步基于收集得到的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、衛(wèi)生統(tǒng)計報表、公共衛(wèi)生服務(wù)管理數(shù)據(jù)、電子病歷和醫(yī)保數(shù)據(jù)等真實(shí)世界數(shù)據(jù),形成基于Excel的實(shí)操性評估工具,應(yīng)用于各地實(shí)際開展項目遴選評估。

對項目在各個維度和指標(biāo)方面實(shí)際結(jié)果的測算包括定量估計和定性判斷。具體來說,政策相關(guān)性需參考省市新增對應(yīng)項目類別的個數(shù)、政府工作報告中的衛(wèi)生工作重點(diǎn);公眾期望需參考公眾對于疾病的認(rèn)知和關(guān)注程度;疾病負(fù)擔(dān)應(yīng)當(dāng)參考發(fā)病率、死亡率;健康產(chǎn)出應(yīng)當(dāng)參考死亡率、期望壽命和質(zhì)量調(diào)整壽命年(Quality-adjusted life years,QALYs)等健康指標(biāo);公平性參考地區(qū)間不同項目覆蓋范圍及脆弱人群的分布情況;成本效果參考經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)及實(shí)證結(jié)果;預(yù)算分析參考項目干預(yù)成本及患者群體總量;項目可行性參考地方政策文本、新聞中對于項目實(shí)施情況的描述及評價。

3.3 設(shè)置基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整區(qū)間

在利用當(dāng)量法測算得到項目的人均籌資額水平后,應(yīng)根據(jù)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口和機(jī)構(gòu)數(shù)量、衛(wèi)生人力成本以及政府支付能力等因素,設(shè)置彈性動態(tài)調(diào)整區(qū)間;同時鼓勵各地結(jié)合財政能力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,在國家補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)增。從中央與地方財政事權(quán)和責(zé)任支出角度,對于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū),應(yīng)進(jìn)一步提高中央財政的支出責(zé)任,減少地方財政負(fù)擔(dān)。對于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū),可以考慮進(jìn)一步減少中央財政的支出責(zé)任,或?qū)⒀a(bǔ)助用于激勵開展具有成本—效益的創(chuàng)新性服務(wù)項目的探索和嘗試,從而形成可持續(xù)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3.4 因地制宜開展基本公共衛(wèi)生項目遴選

為了使項目遴選結(jié)果能夠更好地滿足當(dāng)?shù)匦枰?可以鼓勵和指導(dǎo)各省結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療特點(diǎn)、疾病負(fù)擔(dān)、醫(yī)療需求、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,在考慮財政可行性的基礎(chǔ)上根據(jù)評價體系和工具分地區(qū)制定新增項目和服務(wù)包重點(diǎn)內(nèi)容,切實(shí)滿足人民群眾未滿足的基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求。另外,在構(gòu)建遴選評估體系的基礎(chǔ)上,未來可以逐步建立方便、易操作的省級遴選評估工具,開展項目實(shí)證遴選評估研究。

3.5 研究局限性

本研究存在以下不足:(1)本研究各維度權(quán)重和評分結(jié)果為研究者根據(jù)文獻(xiàn)綜述擬定,未進(jìn)行專家咨詢和實(shí)證研究。各地區(qū)在實(shí)際應(yīng)用時,應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)厝丝谔卣?、疾病?fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素,進(jìn)行實(shí)地專家咨詢和真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集工作,開展項目實(shí)證評估。(2)研究并未開展新增納入項目的動態(tài)評估。我國缺乏公共衛(wèi)生服務(wù)項目遴選的事前評估實(shí)踐和基于服務(wù)需求和結(jié)果的事中動態(tài)調(diào)整。新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目評估結(jié)果、人力成本和人均籌資水平會隨著實(shí)際人口疾病譜、衛(wèi)生發(fā)展水平的變化而變化,有必要針對新納入的項目開展定期評估研究工作,建立新納入項目的動態(tài)調(diào)出機(jī)制,從而確保公共衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。