《老年人吞咽障礙5Ws 和1H 管理的最佳實(shí)踐建議》（2022 年）解讀

秦靜靜，孫麗凱，王 玫，彭神奕，裴佳誠

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430000

老年人隨著年齡增長，漸進(jìn)性的身體損傷和功能障礙出現(xiàn)。吞咽功能隨著年齡增長而發(fā)生變化，衰老是吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1/3 的健康老年人和2/3的住院老年人會出現(xiàn)吞咽障礙癥狀[1-2]。老年性吞咽障礙是健康老年人在正常衰老過程中出現(xiàn)的以吞咽結(jié)構(gòu)和功能改變?yōu)樘卣鞯募膊?，吞咽的所有階段都可能受到影響[3-5]。除衰老外，繼發(fā)性吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會隨年齡增長而增加，進(jìn)一步加劇了老年人吞咽障礙的復(fù)雜性。吞咽障礙管理不佳會造成病人脫水、營養(yǎng)不良及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，給老年人身心健康帶來嚴(yán)重威脅。因此，了解和管理老年人吞咽障礙意義重大。目前，我國關(guān)于吞咽障礙的指南多從某疾病篩查或疾病某一方面進(jìn)行總結(jié)。2022 年5 月，韓國老年醫(yī)學(xué)會發(fā)布《老年人吞咽障礙5Ws 和1H 管理的最佳實(shí)踐建議》（以下簡稱“建議”），“建議”由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)基于臨床實(shí)踐編寫，幾乎涉及了老年人吞咽障礙臨床管理的所有潛在問題，其從“誰（who）”“為什么（why）”“何地（where）”“何時(shí)（when）”“什么（what）”“怎么做（how）”6 個(gè)方面為臨床實(shí)踐提供建議。現(xiàn)對“建議”的框架內(nèi)容及其對我國老年人吞咽障礙管理的啟示等方面進(jìn)行解讀，以期為我國老年人吞咽障礙管理的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 主要內(nèi)容解讀

1.1 吞咽障礙篩查對象

本部分內(nèi)容主要回答“哪些老年人需要考慮有吞咽障礙”，共給出3 條意見：1）≥65 歲的老年人，有吞咽障礙危險(xiǎn)因素或者有吞咽障礙相關(guān)癥狀/體征；2）所有≥80 歲的老年人，無論是否存在吞咽障礙癥狀/體征和危險(xiǎn)因素；3)上述老年人均需進(jìn)行簡易吞咽障礙篩查，但篩查并不能替代臨床評估及其他進(jìn)一步評估，需根據(jù)老年人的個(gè)體情況決定是否進(jìn)行進(jìn)一步的吞咽評估。

1.2 老年人吞咽障礙的危險(xiǎn)因素及癥狀/體征

本部分內(nèi)容主要回答“老年人為什么要進(jìn)行吞咽障礙篩查？”“哪些因素導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生？”“哪些因素提示可能存在吞咽障礙？”老年性吞咽障礙是一種隨著年齡增長而出現(xiàn)的自然生理狀況，繼發(fā)性原因加劇了其復(fù)雜性[7-8]。吞咽障礙最嚴(yán)重的并發(fā)癥是吸入性肺炎，可使死亡率增加30%～50%[9]，因此，識別老年人吞咽障礙復(fù)雜的危險(xiǎn)因素極其重要。本“建議”依據(jù)臨床專家的推薦意見創(chuàng)建了老年人吞咽障礙和誤吸危險(xiǎn)因素及癥狀/體征清單。

1.2.1 危險(xiǎn)因素

1.2.1.1 吞咽障礙危險(xiǎn)因素

1)急性或穩(wěn)定期中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦卒中、癡呆、帕金森病、重癥肌無力、多發(fā)性硬化癥、運(yùn)動神經(jīng)元疾病和神經(jīng)肌肉疾??；2）呼吸系統(tǒng)疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化和哮喘；3）結(jié)締組織病，包括硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征；4）胃腸道疾病，包括胃食管反流、消化性潰瘍、賁門失弛緩癥；5）引起認(rèn)知功能障礙的疾??；6）頭頸部/前縱隔/胃腸道腫瘤、放療及手術(shù)史；7）近期有氣管切開術(shù)、氣管插管、機(jī)械通氣病史；8）最近長期使用鼻胃管；9）存在肌少癥和衰弱；10）多重共病，多重用藥；11）使用可能影響吞咽功能的藥物；12）住院時(shí)間延長。

1.2.1.2 誤吸危險(xiǎn)因素

1）急性期或穩(wěn)定期中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）頭頸部/前縱隔/胃腸道腫瘤、放療及手術(shù)史；3）引起認(rèn)知功能障礙的疾?。?）近期有氣管切開術(shù)、氣管插管、機(jī)械通氣史；5）最近長期使用鼻胃管；6）存在肌少癥和衰弱。

1.2.2 癥狀/體征

1.2.2.1 吞咽障礙癥狀/體征

吞咽障礙的癥狀/體征包括：飲食習(xí)慣（進(jìn)食量及食物質(zhì)地）改變；咀嚼困難；在進(jìn)食過程中有食物從口腔溢出；口腔有食物殘留；流口水；吞咽過程中或吞咽后有咳嗽、窒息和聲音變化；需要反復(fù)清理咽喉部；吞咽時(shí)或吞咽后咽喉部有粘連感；進(jìn)食后胸骨后有梗阻/粘連感；有吞咽疼痛；需要反復(fù)吞咽、多次吞咽；進(jìn)行性吞咽障礙或吞咽時(shí)間延長；吞咽過程的咽期延長；進(jìn)食過程中頭部及身體姿勢改變；有下呼吸道感染癥狀；每年有3 次以上的肺炎病史。

1.2.2.2 誤吸癥狀/體征

誤吸的癥狀/體征包括：自主咳嗽反射減弱或消失；喂食期間或之后有咳嗽、窒息和聲音變化；呼吸短促或呼吸困難；流口水；需要反復(fù)清理咽喉部；需要反復(fù)吞咽、多次吞咽；吞咽過程中咽喉部有異物感；喉上抬距離減少；有下呼吸道感染癥狀；進(jìn)食期間或之后血氧飽和度下降；每年有3 次以上的肺炎病史。

1.3 老年人吞咽篩查/評估時(shí)機(jī)

本部分內(nèi)容主要回答“什么時(shí)候?qū)夏耆诉M(jìn)行吞咽障礙的篩查或評估”，共總結(jié)出5 條意見：1）≥80 歲的老年人，無論是否有吞咽障礙癥狀和危險(xiǎn)因素，每年至少進(jìn)行1 次簡易篩查試驗(yàn);2）≥65 歲且有上述任1 項(xiàng)危險(xiǎn)因素或有任何吞咽障礙癥狀/體征的老年人應(yīng)每年至少進(jìn)行1 次簡易篩查試驗(yàn);3）≥65 歲且有嚴(yán)重危險(xiǎn)因素或有任何誤吸相關(guān)吞咽障礙癥狀/體征的老年人，每年應(yīng)至少進(jìn)行1 次篩查試驗(yàn)和臨床評估;4）≥65歲的老年人，無論何種原因住院，入院時(shí)均應(yīng)進(jìn)行吞咽障礙篩查（弱推薦）；5）老年人吞咽障礙篩查時(shí)機(jī)應(yīng)遵循個(gè)性化原則（弱推薦）。

1.4 吞咽篩查/評估機(jī)構(gòu)

本部分內(nèi)容主要回答“哪些機(jī)構(gòu)可對老年人進(jìn)行吞咽障礙篩查和評估”，共給出5 條意見，均為強(qiáng)推薦。1）≥65 歲的老年人均可在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行吞咽障礙的簡易篩查。2）在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查出有吞咽障礙的老年人需在二級和/或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床評估。3）應(yīng)將吞咽障礙相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)學(xué)課程，從而為初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供吞咽障礙篩查人才。4）所有與健康相關(guān)的學(xué)院課程如急救學(xué)、護(hù)理學(xué)等均應(yīng)包含吞咽障礙相關(guān)知識培訓(xùn)，從而為初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的吞咽障礙篩查工作提供支持[10-11]。 5）特殊情況如傳染病流行期間，可通過遠(yuǎn)程保健或遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行吞咽障礙的篩查。

1.5 吞咽障礙篩查/評估內(nèi)容

本部分內(nèi)容主要回答“對于患有吞咽障礙的老年人應(yīng)該評估什么”，包括診斷管理、吞咽篩查、臨床評估和儀器評估4 個(gè)方面。

1.5.1 診斷管理

吞咽是一種復(fù)雜的感覺運(yùn)動行為，是從中樞神經(jīng)系統(tǒng)到胃多個(gè)系統(tǒng)的連續(xù)協(xié)調(diào)運(yùn)動，且各?？贫伎赡苡欣夏瓴∪?，因此需建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)[12-13]。“建議”指出：1）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、家庭衛(wèi)生服務(wù)人員和初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的老年?？漆t(yī)務(wù)人員；神經(jīng)病學(xué)專家、物理治療醫(yī)師、老年病專家；耳鼻喉科、胃腸病科、內(nèi)科、普外科醫(yī)生；二級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射學(xué)、精神病學(xué)專家及牙科醫(yī)生、言語語言病理學(xué)家、護(hù)士、營養(yǎng)師、精神病學(xué)專家、理療師和社會工作者；家庭成員和老年人照護(hù)者。2）如果團(tuán)隊(duì)中沒有言語語言病理學(xué)家，物理治療和康復(fù)科、神經(jīng)科、耳鼻喉和胃腸科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的類型（口腔、咽部、食道）負(fù)責(zé)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組織協(xié)調(diào)工作。3）吞咽障礙的篩查可以由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的衛(wèi)生專業(yè)從業(yè)人員（如康復(fù)?？谱o(hù)士）進(jìn)行。4）臨床評估應(yīng)由言語語言病理學(xué)家進(jìn)行，無條件的機(jī)構(gòu)可由醫(yī)生和/或康復(fù)專科護(hù)士進(jìn)行。5）由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的小組成員進(jìn)行吞咽障礙篩查有利于診斷、治療和隨訪。6）吞咽障礙臨床和儀器評估根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件和可行性有所不同。

1.5.2 吞咽篩查

吞咽篩查包括3 種主觀篩查方法和2 種客觀篩查方法。主觀篩查方法為：1）3 個(gè)簡單篩查問題（“您在進(jìn)食液體或固體食物時(shí)存在吞咽障礙嗎？”“您在進(jìn)食液體或固體食物后，是否有咳嗽、窒息或梗阻的情況？”“相比年輕時(shí)候，您認(rèn)為現(xiàn)在進(jìn)食液體或固體食物時(shí)吞咽是否有變化或與以往不同？”）；2）飲食評估量表（Eating Assessment Tool，EAT-10）；3）吞咽障礙調(diào)查問 卷（Swallowing Disturbances Questionnaire，SDQ）（弱推薦）?？陀^篩查方法為：吞咽障礙危險(xiǎn)因素+癥狀/體征；進(jìn)食觀察（1 餐）。

1.5.3 臨床評估

世界衛(wèi)生組織指出，臨床評估應(yīng)是對某一功能所有組成部分及其相互之間的關(guān)系進(jìn)行有組織和針對性的評估[14]。吞咽功能的臨床評估旨在了解吞咽功能的本質(zhì)?！敖ㄗh”共給出15 條評估意見。1）詳細(xì)病史有3條評估意見：對危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估、對癥狀進(jìn)行評估、對體征進(jìn)行評估。2）系統(tǒng)檢查有5 條評估意見：神經(jīng)系統(tǒng)方面，應(yīng)評估與吞咽、語言、發(fā)音、協(xié)調(diào)、非自主和主動運(yùn)動相關(guān)的意識和顱神經(jīng)反射；心肺系統(tǒng)方面，應(yīng)行肺部聽診，監(jiān)測脈率和呼吸頻率，評估咳嗽反射狀況；消化系統(tǒng)方面，應(yīng)視診、腸道聽診，對腫塊、淋巴結(jié)及局部壓痛進(jìn)行觸診；牙齒方面，應(yīng)評估口腔衛(wèi)生、牙齒、義齒貼合度、咬合情況、口腔肌肉和軟組織的張力和感覺；肌肉骨骼系統(tǒng)方面，應(yīng)評估姿勢及維持姿勢的肌肉構(gòu)成、活動能力、關(guān)節(jié)活動度、口咽結(jié)構(gòu)、顳下頜關(guān)節(jié)、四肢肌力和肌張力。3）床旁評估有6 條評估意見：可進(jìn)行容積黏度測試(VVST)、悉尼吞咽問卷(SSQ)調(diào)查（弱推薦)、耶魯吞咽方案篩查（弱推薦)、3 盎司水吞咽試驗(yàn)（弱推薦）、飲水試驗(yàn)聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測、Gugging吞咽評估量表評估。4）進(jìn)食觀察有1 條評估意見：應(yīng)在傳染病流行期間注意進(jìn)行評估。

1.5.4 儀器評估

儀器評估在臨床評估結(jié)果異?；蚩梢蓵r(shí)使用，用于指導(dǎo)后續(xù)治療方案的選擇和隨訪，“建議”共給出15條評估意見。1）使用時(shí)機(jī)有4 條評估意見：應(yīng)在臨床評估之后；臨床評估結(jié)果可疑時(shí)；有吞咽障礙高危因素和/或癥狀體征臨床評估后；治療方法選擇和隨訪時(shí)。2）選擇原則有3 條評估意見：儀器評估方式選擇由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決定；根據(jù)病人潛在病理、吞咽障礙特點(diǎn)和病人個(gè)體情況決定；根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估設(shè)施和條件決定。3）口咽吞咽障礙儀器評估方式有3 條評估意見：可采用柔性纖維鼻內(nèi)鏡檢查；可采用視頻熒光吞咽透視檢查；可采用磁共振、CT 檢查（不適用所有老年人）。4）食管性吞咽障礙儀器評估方式有4 條評估意見：可采用上述所有口咽部吞咽障礙儀器；可采用咽食管/食管吞鋇造影；可采用上消化道內(nèi)鏡檢查；可采用高分辨率食管內(nèi)壓測定。5）肌少癥性吞咽障礙儀器評估方式有2 條評估意見：可采用磁共振（弱推薦）、CT 和超聲檢查。應(yīng)注意，無論是口咽部吞咽障礙還是食管性吞咽障礙，柔性纖維鼻內(nèi)鏡和視頻熒光吞咽透視仍然是第一推薦診斷方法[15-17]。

1.6 吞咽障礙的干預(yù)和隨訪

本部分內(nèi)容主要回答“吞咽障礙應(yīng)如何干預(yù)和進(jìn)行隨訪？”，主要包括吞咽障礙的干預(yù)原則、康復(fù)模式、居家管理和隨訪4 個(gè)方面。

1.6.1 吞咽障礙的干預(yù)原則

吞咽障礙干預(yù)的最主要目標(biāo)是預(yù)防吞咽障礙繼續(xù)發(fā)展，因此吞咽障礙干預(yù)需遵循相應(yīng)的干預(yù)原則，“建議”中的推薦意見可歸納為：1）確定并治療吞咽障礙潛在病因，去除可干預(yù)的危險(xiǎn)因素[18-19]；2）選擇干預(yù)方式，包括手術(shù)治療、藥物治療及康復(fù)干預(yù)（治療性方法和補(bǔ)償性方法），老年人可選擇聯(lián)合康復(fù)干預(yù)方式，但最終干預(yù)方式需因人而異；3）干預(yù)時(shí)不僅要考慮老年人個(gè)體生理結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)[20]，還需考慮老年人的一般身體狀況、認(rèn)知功能、依從性、個(gè)體特定病因病理情況以及吞咽障礙特征（部位、嚴(yán)重程度、預(yù)后）；4）吞咽多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源和設(shè)備情況合理選擇干預(yù)方式；5）有吞咽高危因素但無吞咽障礙的老年人，應(yīng)采用補(bǔ)償性康復(fù)方法，如加強(qiáng)口腔清潔、飲食和姿勢調(diào)整等，并進(jìn)行后期隨訪。

1.6.2 康復(fù)模式

康復(fù)干預(yù)分為一線、二線、三線干預(yù)方式，“建議”將口咽部吞咽障礙和食管性吞咽障礙的康復(fù)干預(yù)分別進(jìn)行闡述。

1.6.2.1 食管性吞咽障礙

1）一線康復(fù)干預(yù)方法：知識教育；保持口腔衛(wèi)生或進(jìn)行口腔護(hù)理；體位和姿勢調(diào)整；飲食調(diào)整（一口量、食物性狀）；營養(yǎng)途徑調(diào)整（人工喂養(yǎng)）；牙齒護(hù)理和修復(fù)；營養(yǎng)支持。2）二線康復(fù)干預(yù)方法：頭頸部活動度及力量訓(xùn)練；吸氣肌和呼氣肌的強(qiáng)化訓(xùn)練；老年人及照護(hù)者心理支持；家庭計(jì)劃。

1.6.2.2 口咽部吞咽障礙

1）一線康復(fù)干預(yù)方法：在食管性吞咽障礙一線康復(fù)干預(yù)方法基礎(chǔ)上增加進(jìn)食環(huán)境改造；使用溫度、觸摸和壓力等方式進(jìn)行口腔感覺刺激。2）二線康復(fù)干預(yù)方法：在食管性吞咽障礙二線康復(fù)干預(yù)方法基礎(chǔ)上增加口咽運(yùn)動；口咽運(yùn)動水平的神經(jīng)電刺激。3）三線康復(fù)干預(yù)方法：經(jīng)顱電刺激；經(jīng)顱磁刺激；口咽感覺水平電刺激；生物反饋療法。

1.6.3 居家管理

“建議”對于吞咽障礙的居家管理為弱推薦。衰老是一個(gè)緩慢的進(jìn)程，僅靠專業(yè)康復(fù)治療并不能實(shí)現(xiàn)長期康復(fù)。居家管理在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，可以最大限度地提高康復(fù)效果，根據(jù)老年人的需求采用個(gè)性化的補(bǔ)償和治療方法，從而增加治療的連續(xù)性，但其療效可能因老年人認(rèn)知和身體功能障礙、治療依從性和社會支持情況不同有所差異。

1.6.4 隨訪

隨訪時(shí)間和方法應(yīng)個(gè)體化，需根據(jù)老年人個(gè)體特點(diǎn)、吞咽障礙類型和病因決定。為了減少輻射，不推薦隨訪期間使用視頻熒光吞咽透視檢查。隨訪意見歸納如下：1）隨訪人員方面，具體隨訪時(shí)間和隨訪期間采用的評估方法的選擇應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決定。2）隨訪期間評估方法選擇方面，可采用篩查試驗(yàn)、臨床評估、床旁評估及纖維內(nèi)鏡檢查；不推薦進(jìn)行吞咽造影和彩超；短期隨訪可選擇臨床評估，長期隨訪可進(jìn)行儀器評估。3）隨訪時(shí)間選擇方面，門診病人需每次吞咽障礙康復(fù)前進(jìn)行吞咽篩查，開始和結(jié)束后行儀器評估，每周進(jìn)行1 次臨床評估；住院病人需每次就診時(shí)進(jìn)行吞咽篩查，入院和出院時(shí)進(jìn)行儀器評估，每周進(jìn)行1 次臨床評估；補(bǔ)償康復(fù)病人需根據(jù)病人依從性、吞咽障礙狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、頻率及控制情況確定評估時(shí)間，隨訪時(shí)間為出院后1 周、半個(gè)月、1 個(gè)月、2 個(gè)月、3～6 個(gè)月；接受手術(shù)、藥物等治療的吞咽障礙老年人需根據(jù)病情確定隨訪時(shí)間。4）隨訪內(nèi)容方面，所有吞咽康復(fù)的老年人均應(yīng)進(jìn)行吞咽評估和營養(yǎng)評估；對老年人沿用和更改的補(bǔ)償性康復(fù)方法如飲食、姿勢、動作及營養(yǎng)方式的調(diào)整進(jìn)行評估；評估病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)及吞咽障礙并發(fā)癥。

1.7 特殊類型吞咽障礙管理

1.7.1 肌少型吞咽障礙(sarcopenic dysphagia，SD）

肌少型吞咽障礙是指老年人存在全身性肌少癥時(shí)，排除肌少癥以外的其他原因，且肌少癥是吞咽障礙的主要原因，影像學(xué)證實(shí)為吞咽肌肉減少的吞咽障礙。肌少型吞咽障礙康復(fù)包括病人宣教、增加體力活動、肌肉強(qiáng)化鍛煉和營養(yǎng)支持。肌肉強(qiáng)化應(yīng)分為口咽部和全身肌肉強(qiáng)化練習(xí)，涉及頭頸、舌肌和咀嚼肌、呼吸肌和全身骨骼肌[21]。若肌肉訓(xùn)練不足，可加入神經(jīng)肌肉電刺激。營養(yǎng)支持要求攝入充足的熱量和蛋白質(zhì)（1.2～1.5 kg/d）或者補(bǔ)充促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的營養(yǎng)素，必要時(shí)增加維生素D 的攝入[22]。

1.7.2 衰弱相關(guān)吞咽障礙（frailty-related dysphagia，F(xiàn)RD）

衰弱相關(guān)吞咽障礙是指衰弱老年人發(fā)生的吞咽障礙，病人同時(shí)伴有疲憊感、肌肉力量降低、體重下降、步行速度降低、體力活動減少等衰弱綜合征癥狀。衰弱前期和衰弱期病人易發(fā)生吞咽障礙[23]。管理衰弱相關(guān)吞咽障礙除需干預(yù)導(dǎo)致老年人衰弱的認(rèn)知、心理及社會因素外，還應(yīng)治療可糾正的疾病因素如肥胖、多重共病及多重用藥，這是衰弱相關(guān)吞咽障礙的一線干預(yù)措施[24-25]。由于肌少癥與衰弱之間關(guān)系緊密，因此肌少型吞咽障礙干預(yù)措施如體力活動、肌肉強(qiáng)化鍛煉、口腔和牙齒護(hù)理以及營養(yǎng)支持等措施也適用于衰弱相關(guān)吞咽障礙[24,26-27]。

2 對我國老年吞咽障礙病人管理的啟示

2.1 需識別老年人口咽部吞咽障礙和食管性吞咽障礙

我國對老年人吞咽障礙的研究多為對某種疾病病人的干預(yù)研究，其中腦卒中病人吞咽障礙研究較多，占比高達(dá)71.95%[28]；也有少量關(guān)于口咽部吞咽障礙[29-31]和食管性吞咽障礙[32-33]的研究。老年人吞咽障礙類型的識別對其后期評估及干預(yù)均有重要影響，后期研究可從老年人吞咽障礙類型角度進(jìn)行相關(guān)管理研究。

2.2 建立老年人吞咽篩查、評估機(jī)制

我國關(guān)于吞咽評估的專家共識[34]提及了老年科病人是吞咽篩查的風(fēng)險(xiǎn)人群。由于老年人群疾病、功能及個(gè)體情況差異較大，吞咽障礙情況更加復(fù)雜，因此建立老年人特有的吞咽篩查、評估機(jī)制對于識別和管理老年人吞咽障礙極其重要。

2.3 建立老年人吞咽障礙干預(yù)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，并確定評估人員

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建是干預(yù)實(shí)踐的保障[35]，需要根據(jù)老年人的特點(diǎn)確定，《中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識(2013 年版)》指出，吞咽障礙的多學(xué)科評估治療團(tuán)隊(duì)成員包括病人本人及康復(fù)、神經(jīng)內(nèi)外科、營養(yǎng)科等臨床相關(guān)科室的醫(yī)生、言語治療師、物理治療師、放射科技師、耳鼻喉科技師、護(hù)士、社會工作者、陪護(hù)、家屬等[36]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)儀器及人力資源存在差異，加之老年人可能存在特殊類型吞咽障礙，“建議”也提及老年綜合評估，老年人吞咽障礙干預(yù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是否應(yīng)包括老年綜合評估師、營養(yǎng)師等，如何確認(rèn)團(tuán)隊(duì)中的評估人員還需進(jìn)一步明確。

2.4 制定老年人吞咽障礙非藥物干預(yù)策略

老年人常多病共存，多重用藥普遍，因此制定老年人吞咽障礙非藥物干預(yù)策略尤為重要?！锻萄收系K膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(2019 版)》建議，降低吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食難度，盡早實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食，改善病人營養(yǎng)狀況，減輕吞咽時(shí)的殘留和防止誤吸，減少管飼喂養(yǎng)的比例和時(shí)間，均需要進(jìn)行膳食營養(yǎng)規(guī)范[37]。對于老年吞咽障礙病人而言，營養(yǎng)管理僅為其管理的措施之一，目前雖有多項(xiàng)研究對老年吞咽障礙病人的非藥物干預(yù)進(jìn)行探討[38-40]，但尚未檢索到老年人吞咽障礙非藥物干預(yù)綜合指南或共識。

2.5 完善老年吞咽障礙病人隨訪體系

我國關(guān)于吞咽障礙病人隨訪的研究眾多，但多集中于腦卒中吞咽障礙病人，隨訪方式主要為電話、微信、網(wǎng)絡(luò)移動平臺[41]、家庭和門診隨訪，隨訪時(shí)間和頻率尚不統(tǒng)一，隨訪內(nèi)容主要包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)吞咽功能鍛煉及鼻胃管護(hù)理等[42]。老年人存在不同程度的視力、聽力及記憶力等功能下降，現(xiàn)階段關(guān)于老年吞咽障礙病人特異性的隨訪體系研究較少。

3 小結(jié)

“建議”并未采用系統(tǒng)綜述的研究方式編寫，而是主要從臨床實(shí)踐出發(fā)，采用德爾菲法，由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多輪咨詢形成，建議細(xì)則更詳細(xì)、實(shí)用，可為我國老年人吞咽障礙的篩查和管理提供參考。本研究對強(qiáng)推薦的細(xì)則未進(jìn)行標(biāo)注，僅對弱推薦建議標(biāo)注，醫(yī)院在引進(jìn)該“建議”時(shí)，需考慮我國臨床實(shí)際情況及文化環(huán)境，充分考慮病人的個(gè)人需求、偏好以及價(jià)值觀。