敘事護理聯合認知行為干預在首發(fā)精神分裂癥患者中的應用

馮春杰 劉偉杰 衣用為 楊華蕊 鄭艷芳

1聊城市第四人民醫(yī)院質量控制科，聊城 252000；2聊城市第四人民醫(yī)院精神科，聊城 252000

精神分裂癥(schizophrenia)又稱精神障礙，是一組病因未明的重性精神病性心境障礙，具體癥狀涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動不協調〔1-2〕。首發(fā)精神分裂癥(first-episode schizophrenia，FES)往往日常意識清楚、智能正常，但部分出現認知功能損害，加之首次被發(fā)現的情境多樣，患者的接受程度和治療依從性整體并不高。目前，臨床上常針對FES認知功能障礙給予行為干預。但隨著心理學理論和對FES心理情緒的研究深入，對患者的心理護理逐漸引起重視。敘事護理是將后現代心理學敘事療法和臨床護理相結合的一種新型心理護理模式，打破以往單向了解患者病史、病情慣例，主動傾聽患者患病故事并進一步發(fā)現護理要點，提高護理人文情懷〔3〕。近年來，敘事護理在國際護理領域報道較多，但國內醫(yī)院開展推廣的還不多見。本研究納入FES患者，在充分給予認知行為干預的基礎上，輔以敘事護理干預，通過分析患者干預前后的癥狀改善程度和總體幸福感，探究該聯合干預模式的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過樣本量計算公式{n=Z2×〔P×(1-P)〕/E2。P為0.5、E為10%，置信區(qū)間90%}計算研究所需樣本，并考慮失效樣本，計算樣本量結果為100例。隨機抽樣法選取聊城市第四人民醫(yī)院2021年1～12月收治的100例FES患者為研究對象。按照入院時間分組，其中2021年1～6月收治的42例為對照組，2021年7月至2021年12月收治的58例為觀察組。兩組患者的性別、年齡、病程、學歷等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已征得本院醫(yī)學倫理會批準同意，符合赫爾辛基宣言。納入標準：①患者均經本院確診，診斷結果符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版(精神障礙分類)》〔4〕相關定義；②年齡≥18歲；③均為首次發(fā)現并診斷；④患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①入組前處于急性發(fā)作狀態(tài)，不能獨立完成量表檢查；②合并較嚴重的心肝腎或其他重要器官疾病；③合并腦發(fā)育遲緩、癡呆、譫妄、抑郁癥或器質性認知障礙疾病。

表1 兩組一般資料情況

1.2 方法

兩組患者入院后均接受入院健康教育和相關藥物治療，急性發(fā)作期經過藥物和其他方式治療并在病情處于穩(wěn)定狀態(tài)下接受本研究的康復期干預。干預小組由主治醫(yī)師(1名)、護理組長(2名)、專科護士(7名，包括N3護士2名，N2護士3名，N1護士2名)組成，制定護理干預和認知行為干預實施方案，共進行18 w。對照組患者接受綜合心理干預。①早期健康教育。在病情穩(wěn)定后的第1～2周，由N1、N2護士輪班講解FES的發(fā)生、發(fā)展及預后，糾正疾病偏見和錯誤認識，建立正確的疾病認知觀，滲透心理健康、心理素質、自我認知、意志、個性情感等心理知識，幫助患者樹立良好的治療信念。3～4次/w，30～40 min/次。②中期認知模式。第3～4周，N1護士負責收集患者基礎資料、個人興趣、特長等信息，在此基礎上，由護士長帶領N2、N3護士采用設定情景、角色扮演、引導思考、鼓勵發(fā)言等方式，幫助患者糾正錯誤認知和負性思維模式，共同探討錯誤、非理性認知的原因和成分，以此啟發(fā)患者形成正確、積極的自動化思維。2～3次/w，30～40 min/次。③后期行為指導。由專科護士針對患者個人情況指導進行日常生活、職業(yè)技能訓練活動。達到出院標準的患者，由康復干預小組成員進行家庭干預，包括小組討論、面對面交流、家庭座談會等，對患者存在的疑惑和康復訓練問題進行解答和解決，創(chuàng)造良好的家庭氣氛和社會環(huán)境，并鼓勵患者參與各項社會活動。每2周進行1次，1～2 h/次，共進行18周。觀察組在此基礎上聯合敘事護理，貫穿整個干預期。①收集資料。干預小組成員在接觸患者后，采取詢問、傾聽等方式獲取患者資料，一對一形式積極與患者進行溝通，聆聽患者內心世界、患病原因及背后故事，解構敘事中各個人物、事件的扮演角色和重要程度，根據患者敘事內容，改變反饋形式，對敘事中的積極因素給予肯定，適當給予理解和安撫語言，幫助患者對事件要素形成新的自我界定。1～2次/w，30～40 min/次。②積極指導。對事件類型相似的患者進行分組，根據患者意愿組織病史敘事交流會，充分幫助患者敞開心扉。同時，由心理咨詢師根據敘事類型制定交流主題和交流內容，引導患者相互交流和傾聽，使患者的自我界定得到外界理解和支持。30～50 min/次。在入院時及干預6 w、12 w、18 w等時點，分別對患者進行相關量表的檢測，包括精神癥狀和總體幸福感，并在護理結束后進行護理滿意度評估，收集量表評估數據結果。

1.3 觀察指標

①精神癥狀：采用陽性和陰性癥狀量表(Positive and negative syndrome scale，PANSS)評估患者各項癥狀，包括4個維度共33個條目，采用7級評分法，包括無、很輕、輕度、中度、偏重、重度、極重。其中陽性癥狀項目總分為7～49分，陰性項目7～49分，一般精神病理項目16～112分，PANSS評估總分為陽性、陰性和一般精神病理癥狀評分總和，評分越高代表癥狀越嚴重〔5〕。本量表經過院內重測檢定，Cronbach α>0.8，具有良好信效度。②總體幸福感評分：總體幸福感量表(general well-being schedule，GWB)共有33項條目，本研究根據1996年段建華修訂后的18項量表進行評估，包括6個分量表，量表各項目與總分相關性處于0.48～0.78區(qū)間，重測信度為0.8，具有良好信效度〔6〕。③護理滿意度：采用本院自制護理滿意度調查表，包括接待及時性、介紹內容、24 h探望、服務態(tài)度、工作質量等，采用5級評分法，總分100分，90分及以上為非常滿意，60～89分為一般滿意，60分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 PANSS癥狀量表評分

干預前，觀察組和對照組PANSS癥狀量表的陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理癥狀及總分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預18 w后，兩組患者各項評分均呈降低趨勢，時點效應上的差異顯著(P<0.05)；在同時點的組間效應上，觀察組各項評分低于同時點對照組，即不同干預方式對同時點的PANSS癥狀評分產生顯著影響(P<0.05)；即不同干預方式在各時點效應上對PANSS癥狀評分存在顯著影響，交互效應上差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PANSS癥狀量表評分對比(分，

2.2 GWB總體幸福感評分

干預前，觀察組和對照組GWB總體幸福感評分對比，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預18 w后，兩組患者GWB評分升高，且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組GWB總體幸福感評分對比(分，

2.3 滿意度

觀察組患者對護理干預的總體滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理干預滿意度對比〔n(%)〕

3 討論

精神分裂癥由多種因素引起，患者因各種易感因素和應激反應導致心理、情感承受能力不高，自控性差，認知和行為存在偏差，進而影響后續(xù)康復質量。FES由于是首次發(fā)現并接受干預，疾病病期漫長，期間易反復發(fā)作，因而其干預行為需要更加謹慎。從目前的研究來看，精神分裂癥患者的心理彈性、認知思維能力均有不同程度受損，其中心理彈性水平與神經認知功能、情緒管理能力存在密切聯系〔7〕。這表明，FES干預方案需要加強心理干預力度。

本研究中，兩組患者干預6 w、12 w、18 w后的陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理癥狀及總分均低于干預前，表明認知行為干預、敘事護理均可以明顯改善患者病癥。但重復測量結果看，兩組患者各項評分在時點效應、組間效應和交互效應上的差異均顯著，表面不同干預方式對不同時點的PANSS癥狀評分產生顯著影響。由此分析，認知行為干預從干預者-患者的單向引導過程仍存在局限性，而加入敘事護理的反向溝通程序可以使患者充分表達內心情感和需求，在護理人員幫助下拆除過去錯誤的認知和負性情緒，重新建立更加積極的認知領域。有研究發(fā)現，對抑郁癥患者采取敘事護理干預方案可以加強患者的表達欲，更有利于護理人員掌握患者病情發(fā)展并制定針對性干預方案〔8〕。敘事護理利用情感和技術手段給予精神干預，由專業(yè)人士在安全環(huán)境中討論患者的想法、感受、關心的事物、回憶、成長史等，充分了解患者需求，也幫助患者更加清晰了解自己的想法、感受、行為與社會環(huán)境之間的關系。

由于精神障礙者主要表現為情緒異常，本研究進一步分析患者的主觀幸福程度，發(fā)現患者干預18 w后的GWB評分升高，且觀察組評分高于對照組。這表明，患者在充分傾訴自身情感現狀和實際需求后，可以緩解內心的焦慮、孤單、恐懼等負性情緒，從康復過程中獲取更加積極的幸福情緒。結合心理和行為角度看，心理問題通常由認知成分(負面的心理、想法)和行為成分(負面的行為)組成，臨床上一般可通過了解患者已有習慣而采用不同的方法來積極解決問題。認知行為干預將想法、感受、行動、身體健康視為互相關聯的元素，認為負面的想法和情緒會造成負面環(huán)，而采取積極認知可以引導患者形成正確的認知觀和行為習慣。但從近些年的康復課程設置和康復護理研究來看，臨床上逐漸重視人文關懷，以此提高長期預后質量〔9-11〕。

最后，本研究通過滿意度調查發(fā)現觀察組患者對護理工作的總體滿意度更高，表明雙向積極的溝通模式和情緒引導干預可以提高患者的護理滿意度，這也有利于建立更加良好的護患關系，并進一步提高患者的護理配合度。但本研究尚未對患者的護理依從性、治療依從性和臨床療效進行評估，需要擴大樣本量和觀察指標進一步分析。

綜上所述，敘事護理聯合認知行為干預可以加快改善FES患者的遠期臨床癥狀，提高總體幸福感和生活質量，并有助于構建更加和諧的護患關系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突