基于精益管理理論的DMAIC模式在降低ICU機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生中的應(yīng)用價值

許伊佳 孫芹

無錫市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，無錫 214000

重癥監(jiān)護室(Intensive care unit，ICU)挽救危重癥患者重要手段之一為機械通氣(Mechanical ventilation，MV)，但在行MV過程中，由于ICU患者病情危重、免疫能力低下、治療過程需使用大量廣譜抗生素等，極易導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)〔1-2〕。VAP一般發(fā)生在機械通氣48h以后或脫機72h內(nèi)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、氣管中具膿性分泌物等。該疾患具高發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重威脅患者生命安全〔3〕。因此，給予ICU中MV合理有效的護理措施，對預(yù)防VAP發(fā)生及改善患者預(yù)后具重要意義。DMAIC模式即6sigma管理法，包括定義(D)、測量(M)、分析(A)、改善(I)、控制(C)五階段，多應(yīng)用與企業(yè)管理和實踐，近年逐漸被應(yīng)用與臨床護理〔4〕。精益管理理論為一種生產(chǎn)系統(tǒng)管理理論，研究報道，將該理論應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)靜脈治療過程護理，取得了良好效果〔5〕。目前，國內(nèi)關(guān)于精益管理理論指導(dǎo)DMAIC模式應(yīng)用于MV患者的研究較少。本研究探討基于精益管理理論的DMAIC模式在降低ICU中MV患者VAP發(fā)生率的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月在無錫市第二人民醫(yī)院住院的ICU機械通氣患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在ICU中行MV治療；②ICU呼吸機使用時間>48 h；③病情評估判定患者生存時間均超過1個月；④受試者或親屬必須簽署知情同意書，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行MV前就合并相關(guān)肺部疾患；②并發(fā)口腔疾病；③并發(fā)嚴(yán)重精神性疾患；④存在臟器功能異常；⑤機體血流動力學(xué)紊亂，并發(fā)低血氧癥。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組男24例，女19例；年齡28～45歲，平均(38.47±2.73)歲；疾病類型：腦部外傷17例，腹部外傷9例，創(chuàng)傷性休克10例，胸部創(chuàng)傷7例。對照組男23例，女20例；年齡30～48歲，平均(39.21±2.79)歲；疾病類型：腦部外傷15例，腹部外傷11例，創(chuàng)傷性休克9例，胸部創(chuàng)傷8例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護理，為期1個月。①氣道管理：維持呼吸道通暢、有效濕化氣道；②吸痰管理：依據(jù)患者生命體征行吸痰，以維持患者呼吸；③呼吸機管理：做好呼吸機管道管理；④口腔護理：保持患者口腔清潔。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予患者基于精益管理理論的DMAIC模式護理，為期1個月。(1)定義階段(D)：①組建給予的精益管理的DMAIC模式護理小組，小組成員包括醫(yī)師、護士長、若干護士組成；②精確護理目標(biāo)，制定護理流程，小組確定護理標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)呼吸機治療過程規(guī)劃綜合性強的護理流程。(2)測量階段(M)：①確定流程基準(zhǔn)，評估患者病情；②分析呼吸機治療過程VAP發(fā)生的獨立危險因素。(3)分析階段(A)：依據(jù)測量結(jié)果制定針對性護理方案，應(yīng)用“頭腦風(fēng)暴法”分析患者康復(fù)期影響因素，預(yù)測患者預(yù)后。(4)改善階段(I)：①護理宣教：組織小組成員學(xué)習(xí)呼吸及治療護理相關(guān)知識，嚴(yán)格掌握護理流程。②護理實施(重癥病房)：加強人工氣道管理，保持氣道有效濕化，并維持氣道通暢；促進有效吸痰，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸窘迫、胸部有痰鳴音、氧分壓降低等體征及時給予患者吸痰；加強呼吸機管道管理，管道與濕化器做到按時更換，1次/w，定時清除管道中冷凝水；加強口腔護理，根據(jù)患者口腔pH選擇口腔清洗液，2次/d；進行抗感染護理，適當(dāng)抬高病人床頭30～45°，防止胃內(nèi)容物逆流引發(fā)感染，檢查鼻飼管插入標(biāo)準(zhǔn)，并在鼻飼之前抽吸胃部內(nèi)容物，避免返流；營養(yǎng)支持，依據(jù)患者機體營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，以維持患者體征。③護理實施(轉(zhuǎn)普通病房后)：落實安全管理制度，時刻檢查患者用氧安全，監(jiān)測并定時記錄患者體征；進行轉(zhuǎn)入普通病房后的宣教如注意事項，自主護理，飲食護理；做好心理護理，耐心與患者溝通，幫助疏導(dǎo)患者不良情緒，在特定條件下盡量滿足患者需求。④護理追責(zé)：明確分工，制定追溯性問責(zé)制度，護理過程中遇到問題應(yīng)及時反饋，找出原因，改進護理方案并積極實施。(5)控制階段(C)：①監(jiān)督精益管理下DMAIC模式護理流程執(zhí)行情況，及時反饋問題，做出總結(jié)，并優(yōu)化流程；②護理過程時刻監(jiān)測患者體征，記錄VAP發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者VAP發(fā)生情況比較 護理后依據(jù)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)評估其發(fā)生情況〔6〕：經(jīng)胸部X線片檢查出現(xiàn)新的滲出性病灶，且具以下體征之一表明發(fā)生VAP。①存在發(fā)熱，體溫在38℃以上；②氣管中可吸出膿性分泌物；③白細胞計數(shù)≥10.0×109/L；④痰培養(yǎng)檢測出新的治病菌；⑤肺部實變性體征和(或)肺部濕啰音。

1.3.2血氣指標(biāo) 于護理前及護理1個月后采用RAPIDLab 1265 血氣分析儀檢測患者血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)水平。

1.3.3臨床指標(biāo) 于護理1個月后采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況系統(tǒng)( Acute physiol-ogy and Chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ)〔7〕評分評估患者病情。APACHE II 量表總分71分，包括急性生理學(xué)評分(Acute physiology score，APS)、年齡、慢性健康狀況評價三部分，其中APS共12項，每項評分0～4分；年齡分值0～6分，CPS部分評分以0～5分6級評分，評分越高表明疾病恢復(fù)情況越好。觀察并記錄呼吸機通氣時間、住ICU時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生情況

護理后觀察組VAP發(fā)生率為4.65%；對照組發(fā)生率為18.60%。觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組患者護理前后血氣指標(biāo)

護理后兩組患者血氣指標(biāo)明顯優(yōu)于護理前(P<0.05)，觀察組PaO2、SaO2水平明顯高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理前后血氣指標(biāo)

2.3 兩組患者護理后臨床指標(biāo)

護理后觀察組呼吸機通氣時間、住ICU時間、住院時間均少于對照組，APACHE Ⅱ評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理后臨床指標(biāo)

3 討論

VAP屬醫(yī)院獲得性肺炎重要類型之一，大多數(shù)都是由于長時間使用呼吸機，使人正常呼吸道防御屏障破壞，導(dǎo)致細菌直接向下蔓延至支氣管肺部所致〔8〕。有關(guān)研究顯示〔9〕，加強護理和營養(yǎng)支持可預(yù)防VAP發(fā)生，且能夠明顯緩解患者相關(guān)臨床癥狀。DMAIC模式為一種流程質(zhì)量改善模式，已被證實其在眼科手術(shù)、糖尿病等護理過程取得良好效果〔10-11〕。精益管理理論以“精益思維”為核心，強調(diào)在確保服務(wù)質(zhì)量的同時降低服務(wù)成本，在出院帶藥流程、靜脈用藥調(diào)配中心耗材管理等相關(guān)研究職工取得較好實施效果〔12-13〕。

既往研究顯示〔14-15〕，護理人員是否嚴(yán)格執(zhí)行護理管理制度將會影響VAP患病率，嚴(yán)格行無菌操作，接觸病人，堅持6步洗手法，嚴(yán)格依據(jù)護理流程實施護理，可明顯降低醫(yī)院感染，從而降低VAP患病風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組，說明基于精益管理理論指導(dǎo)的DMAIC模可明顯降低ICU中MV患者VAP發(fā)生風(fēng)險，這與朱芝靜等〔16〕研究結(jié)果相似。說明基于精益管理理論指導(dǎo)的DMAIC模式有利于下調(diào)VAP發(fā)生概率，改善患者預(yù)后。分析其原因：本研究基于精益管理理論指導(dǎo)的DMAIC模式在定義階段制定了嚴(yán)格護理流程，在改善階段組織護理人員學(xué)習(xí)并掌握流程，在控制階段反饋流程問題，進一步優(yōu)化流程。可經(jīng)濟有效的控制醫(yī)院感染，因而可降低VAP患病率。Xu等〔17〕研究顯示，平臥位、呼吸管道分泌物逆流為引發(fā)VAP的影響因素。平臥位，易發(fā)生胃部含菌內(nèi)容物逆流，從而引發(fā)感染。呼吸機管道中分泌污染物返流，冷凝水未及時清除均易引發(fā)肺部感染。本研究基于精益管理理論指導(dǎo)的DMAIC模式護理實施過程，進行精細化呼吸機管道護理、口腔護理、體位護理及氣道管理，可明顯減少感染發(fā)生，從而降低VAP患病率。

已有研究表明〔18〕，綜合性護理高度關(guān)注引發(fā)VAP的高危因素，時刻檢測患者體征，依據(jù)高危因素及患者體征制定針對性護理方案，可在預(yù)防VAP發(fā)生同時，改善體征相關(guān)指標(biāo)，有效緩解發(fā)熱等相關(guān)癥狀。本研究結(jié)果顯示，護理后觀察組PaO2、SaO2水平明顯高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組，且護理后觀察組呼吸機通氣、住ICU及住院時間均少于對照組，APACHEⅡ評分較對照組明顯提高，表明基于精益管理理論指導(dǎo)的DMAIC模式可改善ICU中MV患者血氣指標(biāo)，加快患者康復(fù)。分析其原因：本研究基于精益管理理論指導(dǎo)的DMAIC模式在測量階段評估患者病情，分析引發(fā)VAP獨立危險因素，并在分析階段依據(jù)評估情況制定針對性干預(yù)方案，與上述綜合性護理管理具相似，因而可改善患者血氣指標(biāo)，促進其康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突