基于ICNSS評分構建分層護理管理在急診顱腦損傷患者中的應用

劉娟 楊云 王海英

1滕州市中心人民醫院急診科，棗莊 277500；2滕州市中心人民醫院EICU，棗莊 277500；3滕州市中心人民醫院醫保物價科，棗莊 277500

顱腦損傷是急診常見疾病，其發病原因與外傷所致神經功能損傷有關，患者表現為惡心嘔吐、偏癱失語、意識喪失等，嚴重危及患者生命〔1〕。顱腦損傷的救治有嚴格的時間窗限制，盡量縮短患者急診救治時間，提高患者急診救治效果有積極的意義〔2〕。護理分級管理是根據患者病情輕重緩急情況而采取不同程度的干預措施，通過分級管理能充分利用現有的醫療資料對患者實施針對性護理干預，從而提高護理干預效果〔3〕。重癥監護護理評分系統(ICNSS)是用于評估危重癥患者護理工作質量的測評工具，護理工作者可根據ICNSS評分情況合理分配人力資源，從而確保不同病情的患者獲得相對應的醫療服務，提高護理干預效果〔4-5〕。對顱腦損傷患者采用ICNSS評分可以幫助護士根據患者的病情和需要，進行分層護理管理，提高護理質量，降低并發癥發生率。急診顱腦損傷患者由于病情復雜多變，護理工作極具挑戰性，通過ICNSS評分系統，護士可以根據患者的評分結果，將患者分為不同的護理層級，為每個層級的患者提供相應的護理措施和關懷〔6〕。為了能更好地促進顱腦損傷患者康復，本研究旨在探討基于ICNSS評分分層護理管理模式對急診顱腦損傷患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用方便抽樣法，選取2021年6月至2022年6月滕州市中心人民醫院收治的顱腦損傷患者86例為研究對象，納入標準：①有明確的腦部外傷史；②經CT或MRI明確診斷；③患者入院時生命體征穩定，GCS評分<8分；④患者對本研究內容知情，愿意積極配合。排除標準：①臨床資料不完整；②合并腦部惡性腫瘤；③合并心肝腎等重要臟器功能不全。應用隨機數字表將患者分為對照組和觀察組，各43例，對照組：男25例，女18例；年齡25～70歲，平均(42.95±4.78)歲；發病至送院時間1～8 h，平均(4.75±1.36)h；致傷原因：車禍傷25例，高空墜落12例，其他6例；學歷：初中及以下16例，高中及中專14例，大專及以上13例。觀察組：男24例，女19例；年齡25～72歲，平均(42.09±5.36)歲；發病至送院時間1～8 h，平均(4.36±1.20)h；致傷原因：車禍傷23例，高空墜落14例，其他6例；學歷：初中及以下15例，高中及中專15例，大專及以上13例；兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 由責任護士對患者行急診常規性護理干預,①病情評估:患者入院后由責任護士根據患者瞳孔、意識及血氧飽和度等指標評估患者生命體征,并根據評估結果對患者進行對癥治療。②呼吸支持:將患者頭部偏向一側,及時清理呼吸道及口腔分泌物,切開患者氣管進行插管,對患者行呼吸機機體通氣,密切監測患者血氧飽和度。③循環支持:密切監測患者顱內壓、血壓及中心靜脈壓,并給予患者脫水劑和利尿劑。④體溫控制:對于顱內損傷后高熱患者行冰敷、戴冰帽及臥冰毯等物理降溫。⑤肺部感染預防:抬高患者頭部15°～30°,采用軟墊墊高患者肺部,協助患者伸直頸部并拉直氣道,確保患者呼吸通暢,并協助患者定期翻身,以促進排痰,降低吸入性肺炎。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上行基于ICNSS評分的分層護理管理，(1)護理人員層級劃分：根據臨床經驗、技能水平、知識背景、教育程度、專業認證等對護士進行層級劃分，可分為N1、N2、N3。①N1級別護士：通常是初級護士或實習護士，要求具備基本的護理技能和知識，有限的臨床經驗，需要在實踐中逐步熟練操作和提升技能水平。②N2級別護士：中級護士，要求具備一定的臨床經驗和專業技能，能夠獨立處理較為常見和簡單的護理問題，能夠提供較為全面的護理服務，同時需要不斷繼續學習和深化專業知識。③N3級別護士：高級護士，具備較豐富的臨床經驗和專業技能，能夠處理復雜的護理問題并協助其他護士進行指導和培訓。(2)護士分級管理：患者入院后責任護士根據《專業技術人員崗位管理辦法》并結合本院急診護士學歷結構、工作能力、職稱結構及年齡分布等因素，評估急診科醫務人員綜合護理能力，并根據護士綜合護理能力對護士進行分層，即N1、N2、N3。N1為獲得護士資格證書，但工作年限<3年；N2為專科護士，工作年限≥3年；N3為主管護師或以上級別。N1護士由N2護士對其進行護理指導，N2護士由N3護士對其進行護理指導，N3護士由護士長對其進行護理指導。(3)患者分級管理：由主管護士與護士長在患者入院后應用ICNSS評分系統對患者進行病情分級，ICNSS評分包括4方面，即護理目標、護理問題、分級標準、評分等級，合計16個條目，每個條目賦值1～4分，總評分16～64分，分值越高說明護理操作越復雜，患者病情越嚴重，護理項目較多、護理操作技能難度越大。其中ICNSS評分<22分患者，提示患者病情穩定；22分≤ICNSS<32分提示患者病情有進展傾向；ICNSS≥33分者提示患者病情危重。(4)基于ICNSS評分動態評估患者病情：①對于ICNSS評分<22分患者，提示患者病情穩定，由N1級護士對患者行Ⅰ級護理，具體內容包括：協助患者完成頭部CT或MRI檢查，并將患者報告及時傳送給主治醫生，遵醫囑給予患者用藥指導、住院期間日常生活指導及康復指導。每6 h到病房中對患者進行生命體征檢查，并做好相關數據記錄，及時將數據反饋給主治醫生，若患者病情穩定，則繼續行Ⅰ級護理，若患者病情出現了惡化，則立刻指導護士啟動Ⅱ級護理方案。②對于22分≤ICNSS<32分者，在Ⅰ級護理基礎上由N2級護士對其實施Ⅱ級護理，為患者開通靜脈救治通道，采集各種檢驗標本，并通知急診科室做好搶救準備，患者病情穩定后遵醫囑調整護理方案。若患者顱內壓持續穩定48 h，可將護理方案調整為Ⅰ級護理。③對于ICNSS≥33分者，由N3級護士對其實施Ⅲ級護理。患者明確評分后，在Ⅱ級護理的基礎上為患者開通搶救綠色通道，并為患者佩戴危重癥病患者專用的紅色手腕，用于對患者病情進行識別，并安排專人護送。(5)修訂急診急救臨床路徑：由N3級護士指導N2、N1級護士運用學科“并聯診療”理念，開展多學科協作，形成無縫隙急診急救流程，切實保障患者生命安全。N1護士在患者就診時需對其進行疾病相關信息登記，N2護士則應用ICNSS系統對患者的風險級別做出快速評估，對于確定ICNSS≥33分的患者，N2護士需標注紅色預警并立即通知搶救室專職醫護團隊，應用電話、微信等呼叫多學科團隊成員到位。啟動綠色通道之后所有備班人員均需保持隨時待崗狀態，通過微信等形式互通信息。在搶救室內，由N1護士負責為患者進行吸氧、心電監護及觀測生命體征。醫生下達醫囑后，由N2護士為患者配置藥物并為患者用藥。通過信息化平臺為患者在線預約B超及各項化驗檢查，在掛號、收費、B超、化驗等各項流程中均為患者使用急診專用標識，保證優先救治，各項檢查結果需要加蓋“危重患者綠色通道”專用章安排專人護送。各項檢查結果均可在線查詢，醫生第一時間查看結果并告知患者和家屬病情變化的可能性，說明救治方案，患者和家屬了解后簽署知情同意書。

1.3 觀察指標

①并發癥：包括呼吸感染、深靜脈血栓、壓瘡、應激性潰瘍等。②意識狀態：應用格拉斯哥昏迷評分(GCS)〔7〕進行評價，GCS評分為3～15分，≤8分為昏迷。③Barthel指數評分〔8〕：Barthel指數共10個條目，每個條目賦值1～10分，總評分10～100分，評分越高說明患者日常生活越理想。量表Cronbach α系數為0.823，效度系數為0.875，提示量表信效度理想。④Fugl-Meyer運動評定量表(FMA)〔9〕：包括上肢功能和下肢功能，其中上肢功能0～64分，下肢功能0～36分，總評分0～100分，評分越高說明患者運動功能越理想。量表Cronbach α系數為0.833，效度系數為0.874，提示量表信效度理想。⑤美國國立衛生研究院認識缺損(NIHSS)評分〔10〕：總評分0～42分，分值越高說明患者認知功能缺損越嚴重。量表Cronbach α系數為0.839，效度系數為0.855，提示量表信效度理想。⑥預后：記錄兩組氣管留置時間、導尿管拔除時間、下床活動時間及住院時間。⑦滿意度：應用自擬的《顱腦損傷患者滿意度調查問卷》進行評價，問卷從基礎護理、救治流程、救治效果等3個維度評價，共10個條目，每個條目賦值1～4分，總評分10～40分，>30分為滿意。滿意率=滿意例數/總例數×100%。

1.4 資料收集

由兩名責任護士在患者入院時及入院第5天以問卷調查的形式評價患者Barthel指數、FMA評分、NIHSS評分，并在患者出院時向患者發放《顱腦損傷滿意度調查問卷》，調查前向患者講解相關量表填寫方法，患者充分知曉后向其發放相關量表或問卷，共發出問卷或量表86份，有效回收86份，有效回收率100%。由主治醫生負責記錄患者住院期間并發癥、意識狀態及預后情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組并發癥發生率、意識狀態恢復良好率及患者滿意率

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組意識狀態恢復良好率及患者滿意率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組并發癥發生率、意識狀態恢復良好率及患者滿意率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者氣管留置時間、導尿管拔除時間、下床活動、住院時間比較

觀察組氣管留置時間、導尿管拔除時間、下床活動時間及住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者預后情況比較

2.3 兩組干預前后Barthel指數、FMA評分、NIHSS評分比較

干預前兩組Barthel指數、FMA評分、NIHSS評分比較差異不顯著(P>0.05)，干預后觀察組Barthel指數、FMA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而觀察組干預后NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后Barthel指數、FMA評分、NIHSS評分比較(分，

3 討論

3.1 ICNSS評分系統使用優勢

ICNSS評分系統是用于評估護理人力資源分配情況的工具，采用ICNSS評分可在確保科室護理工作質量的前提下合理安排護理人員，科學分配工作，實行彈性排班，從而充分合理分配人力資源，確保護理工作能順利開展〔11〕。傳統排班是根據患者數量和床位來分配護理資源，并非根據患者病情合理分配護理資源，容易導致護理資源錯配，如病情較輕者護理資源過剩，病情嚴重者則人手不足，導致護理工作難以有效完成〔12〕。ICNSS系統通過對患者病情進行評分，有助于護士在短時間內識別高危患者，并可動態評估患者病情變化情況，及時調整患者護理干預策略，從而減少護士工作量，并有效確保護理資源能合理分配，提高護理服務質量，有助于患者預后〔13〕。

3.2 基于ICNSS評分分層護理管理可降低急診顱腦損傷患者并發癥

研究指出及時有效的救治及科學全面的護理可有效降低顱腦損傷患者并發癥，改善患者預后〔14〕。本研究為了能更好地促進急診顱腦損傷患者術后康復，基于ICNSS評分對患者實施分層護理管理，結果顯示，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，說明基于ICNSS評分分層護理管理可降低急診顱腦損傷患者并發癥，改善預后。王淑云〔15〕對ICU腦外傷患者實施基于ICNSS評分系統的分層級護理管理，結果表明ICNSS評分系統可提高患者護理質量，降低相關并發癥。這是因為ICNSS評分系統是基于顱腦損傷患者是否出現組織灌注改變、氣體交換損傷、無效呼吸形態及排泄清除改變等生命體征來對患者病情嚴重程度進行合理及科學的登記劃分，并根據等級劃分對患者實施分層級護理管理，確保有限緊張的護理資源能充分被利用，從而確保患者護理質量，避免由于護理人力資源分配不均而導致患者護理不到位而引起相關并發癥，影響患者預后〔16-17〕。

3.3 基于ICNSS評分分層護理管理可提升顱腦損傷患者滿意度

護理滿意度是衡量護理服務質量的重要指標〔18〕。本研究對顱腦損傷患者實施基于ICNSS評分的分層護理管理，結果顯示，觀察組滿意率高于對照組，表明基于ICNSS評分分層護理管理可提高顱腦損傷患者護理滿意度。分析可能由于ICNSS評分下的分層管理在確保患者護理質量的同時，能根據患者病情科學、合理分配護理人員，避免低年資護士由于經驗不足而引起相關并發癥，改善患者預后〔19〕。同時，由于護理資源得到有效的分配，提升了護理工作效率，確保護士能在短時間滿足患者護理需求，因此提升了患者對護理工作的滿意度〔20〕。

3.4 基于ICNSS評分分層護理管理可改善顱腦損傷患者預后

本研究顯示，對顱腦損傷患者實施基于ICNSS評分分層護理管理后，觀察組氣管留置時間、導尿管拔除時間、下床活動時間及住院時間短于對照組，說明基于ICNSS評分分層護理管理可改善顱腦損傷患者預后。分析原因，在基于ICNSS評分分層護理管理的實踐中，可以根據患者的顱腦損傷嚴重程度和ICNSS評分來制定個性化的護理計劃，從而改善患者的預后。這種管理方法可以確保患者得到適當的醫療護理和康復治療，幫助他們恢復功能并最大程度提高生活質量。通過實施分層護理管理，醫護人員可以更好地了解患者的病情和需求，并提供相應的支持和關懷。這種個性化的管理方法可以減少并發癥風險，提高治療效果，促進患者的康復進程。

3.5 基于ICNSS評分分層護理管理可促進顱腦損傷患者運動及認知功能恢復

腦外傷患者常常會出現認知和運動功能的障礙。認知方面的問題可能包括記憶力下降、注意力不集中、思維遲緩、語言障礙等。而運動方面的問題可能表現為肌力減弱、協調性下降、步態不穩、肌肉僵硬等，這些功能障礙可影響患者生活質量。本研究對顱腦損傷患者實施基于ICNSS評分分層護理管理，結果顯示，干預后觀察組Barthel指數、FMA評分高于對照組，而觀察組干預后NIHSS評分低于對照組，表明基于ICNSS評分分層護理管理可促進顱腦損傷患者運動及認知功能恢復。分析可能由于，ICNSS評分系統可以幫助護理人員監測和評估患者的運動和認知功能變化，通過定期的評估，護理人員可以及時發現患者的康復進展并調整護理計劃，以確保患者獲得最合適的康復治療。

基于ICNSS評分構建分層護理管理可有效提高急診顱腦損傷患者救治效果，降低患者相關并發癥，改善患者預后，提高患者滿意度。然而本研究由于受人力資源限制，并沒有對患者進行出院后遠期隨訪，關于ICNSS評分構建分層護理管理是否能改善患者遠期預后在日后還需要延長隨訪時間進一步探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突