CGA護理模式對老年低位結腸癌患者術后腸造瘺口的護理效果及對抑郁狀態的影響

卞玉霞 趙海濤 李丹

連云港市中醫院普外科，連云港 222021

結直腸癌是臨床常見的消化道腫瘤，手術治療通過切除腫瘤部位，能夠有效延長患者生存期。但是多數結直腸癌患者的發病部位較低，難以保留肛門，因此往往需要進行腸道造瘺〔1〕。術后患者因排便方式發生巨大改變，不僅為其生活帶來諸多不便，同時也會對心理健康造成不良影響。而老年患者由于機體功能的衰退，再加上手術創傷與術中麻醉的影響，術后若不能得到有效的護理，不僅會影響患者術后恢復，還會增加并發癥發生的風險〔2-3〕。老年綜合評估(CGA)護理通過科學的方法對老年患者進行生理、心理等多方面的評估，同時制定并實施針對性的護理措施，從而達到促進患者預后恢復，提高生活質量的目的〔4〕。但目前鮮有關于CGA護理應用于低位結腸癌的研究報道，因此，本研究將CGA護理模式應用于行腸造瘺口手術的老年低位結腸癌患者術后護理中，以探討其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2022年10月連云港市中醫院收治的218例行腸道造瘺口術的老年低位結腸癌患者。按照隨機數表法分為觀察組與對照組各109例。觀察組男57例，女52例；年齡62～78歲，平均(69.57±4.21)歲；平均受教育年限(7.75±1.12)年；病理分型：腺癌82例，未分化癌27例；臨床分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期42例，Ⅲ期29例。對照組男63例，女46例；年齡61～77歲，平均(69.21±3.85)歲；平均受教育年限(7.68±1.16)年；病理分型:腺癌78例,未分化癌31例;臨床分期:Ⅰ期34例,Ⅱ期49例,Ⅲ期26例。兩組患者一般資料差異無有統計學意義(P>0.05),可比性充分。納入標準:經病理學檢查確診且符合相關文獻〔5〕中結腸癌診斷標準者;臨床分期Ⅰ～Ⅲ期者;符合腸道造瘺術手術指征;首次行腸道造瘺術;年齡60～80歲;預計生存時間≥12個月;對本研究知情并自愿參與。排除標準:合并其他惡性腫瘤;合并重要器官功能不全;合并心理或精神疾病;合并認知障礙或智力障礙。

1.2 方法

對照組采用常規護理模式，包括術后知識宣講、用藥指導、造瘺口日常清潔、早期靜脈營養支持護理等。觀察組在對照組基礎上采用CGA護理模式，具體方法如下：①采用患者主觀營養評估量表(PG-SGA)〔6〕對患者進行營養評估，評分≤1分為正常，評分2～8分為輕中度營養不良，評分≥9分為重度營養不良；采用簡版老年抑郁量表(GDS-15)〔7〕進行抑郁評估，評分≤4分為正常，評分5～7分為輕度抑郁，評分≥8分為中度抑郁；采用老年人衰弱評估量表〔8〕進行衰弱程度評估，評分≥9分為衰弱。由責任護理人員為患者建立專屬檔案，并將評估結果制成卡片掛于患者床頭。②術后由責任護理人員對患者進行一對一知識宣教，包括造瘺口護理的必要性、造瘺口周圍皮膚清潔與護理、造口袋更換、抗菌藥的涂抹方式、日常飲食選擇、定時排便的養成等，并發放科室自制宣傳冊供患者日常學習。③術后對于存在營養不良或衰弱的患者給予腸內營養支持，采取鼻飼喂養，根據患者營養狀況進行目標能量設定，輸注速度為20～40 ml/h，注意觀察患者腹脹惡心等情況，觀察患者進食量，及時進行鼻飼管拔除，由流質飲食逐漸向普通飲食過度。 ④責任護理人員每日隨主治醫師查房，查房后與患者進行20～30 min疾病相關、造口袋更換、并發癥早期表現等知識點的回顧。同時更換造口袋時使用大小合適的水膠體敷料，并使用3M薄膜進行固定覆蓋，保證造口袋固定穩妥，造口排便通暢。對于護士發現的以及患者自行反饋的異常情況根據醫囑予以涂抹抗菌藥物、瘺口擴肛等對癥處理 。⑤囑患者術后1～2 d進行上肢伸展、雙腿抬高運動以及腹式呼吸訓練，15～20 min/次，3次/d，具體時間以患者耐受為宜，同時囑患者逐漸增加運動時間，并鼓勵患者于術后3～4 d開始下床活動，活動需要循序漸進，避免劇烈運動，對于存在衰弱的患者由責任護理人員每日對其進行鍛煉提醒與督促。⑥每日通過與患者談話了解患者心理狀態，對于患者取得的進步予以日常鼓勵，并引導患者正確進行不良情緒的釋放。對于抑郁程度較嚴重或存在衰弱的患者，組織其參加病友交流會，邀請預后恢復較好的已出院患者于會上進行經驗分享，同時以病友身份鼓勵患者積極面對疾病。同時請專業心理醫生對抑郁程度較嚴重的患者進行每周一次的一對一干預 ，同時告知家屬多陪伴患者，與患者共同學習腸道造瘺相關知識。兩組患者均連續干預2 w。

1.3 觀察指標

1.3.1胃腸功能恢復指標 觀察患者術后腸鳴音恢復及造瘺口首次排氣、排便時間。

1.3.2并發癥 觀察患者干預期間瘺口周圍皮炎、瘺口旁疝等并發癥發生情況。

1.3.3抑郁狀態 分別于干預前后采用簡版老年抑郁量表(GDS-15)對患者進行評估，該量表包含15個條目，總分0～15分，評分越高表示患者抑郁狀態越嚴重。

1.3.4自護能力 分別于干預前后采用老年人自我護理能力量表(SASE)〔9〕對患者進行評估，該量表包括了技能(8項)、目標(7項)及環境(2項)3 個方面，各項計1～5分，評分越高表示患者自護能力越強。

1.3.5生活質量 分別于干預前后采用造口病人生活質量量表(Stoma-QOL)〔10〕對患者進行評估，該量表包括社會交往(6項)、造口袋影響(6項)、家屬/朋友關系(5項)、身心狀況(3項)4個方面，各項計1～4分，評分越高表示患者生活質量越高。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 胃腸功能恢復指標比較

觀察組術后腸鳴音恢復及造瘺口首次排氣、排便時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復指標比較

2.2 并發癥發生率比較

干預期間觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較〔n(%)〕

2.3 GDS-15評分與SASE評分比較

干預后兩組GDS-15評分較干預前均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后兩組SASE評分較干預前均上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組GDS-15評分與SASE評分比較(分，

2.4 Stoma-QOL評分比較

干預后兩組Stoma-QOL評分較干預前均上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Stoma-QOL評分比較(分，

3 討論

隨著近年來我國經濟的飛速發展，居民飲食習慣發生改變，結直腸癌在我國的發病率急速上升，且發病率與年齡呈正相關，因此老年人是該病的高發人群〔11〕。因此不斷優化老年低位結腸癌患者術后干預方案具有十分積極的意義。

結腸癌老年患者因為年齡與疾病的雙重影響，多存在不同程度的營養不良情況，而促進術后胃腸功能恢復是改善患者營養不良的重要手段。本研究顯示，觀察組術后腸鳴音恢復及造瘺口首次排氣、排便時間均低于對照組，說明CGA護理模式能有效促進低位結腸癌老年患者術后胃腸功能恢復。相較于常規護理中的靜脈營養支持，觀察組中營養不良與衰弱患者于術后早期采取腸內營養支持，早期的腸內營養支持能有效促進患者胃腸蠕動、保護腸黏膜屏障、維持腸道菌群穩定，從而到達促進術后胃腸功能恢復的目的〔12〕。同時許桂平等〔13〕指出營養不良在衰弱患者中十分常見，并且是衰弱的預測因素，營養狀態的改善能有效降低老年患者衰弱程度，利于其病情恢復。本研究中還顯示，干預期間觀察組并發癥總發生率低于對照組，說明了CGA護理模式在降低結腸癌患者腸道造瘺術后并發癥發生率方面具有顯著效果。造瘺口周圍皮炎是腸道造瘺術后患者常見的并發癥，本研究通過保持瘺口周圍皮膚清潔、妥善固定造口袋，避免滲出物對皮膚的刺激引發感染，而水膠體敷料不僅透氣防水，能吸收造口滲液，同時還對皮膚無不良刺激〔14〕，從而減少瘺口周圍皮炎的發生，而炎性反應減少的同時也能降低瘺口狹窄的發生率〔15〕。腹內壓的上升是瘺口旁疝的重要影響因素〔16〕，本研究通過囑咐患者清淡飲食、保持定時排便的良好習慣，避免因便秘導致腹壓增加，降低了瘺口旁疝的風險。觀察組患者采取腸內營養支持通過促進胃腸功能恢復能有效改善營養狀態，減少瘺口黏膜水腫。

本研究顯示，干預后兩組GDS-15評分較干預前均降低，且觀察組低于對照組；干預后兩組SASE評分、Stoma-QOL評分較干預前均上升，且觀察組高于對照組。這說明CGA護理模式能有效降低腸道造瘺術后老年低位結腸癌患者抑郁狀態，提升其自護能力與生活質量。本研究對患者予以專業的知識宣教，而由于老年患者對新知識的學習能力較差，本研究護理人員于每日查房后幫助其進行知識回顧，加強其對腸道造瘺及相關并發癥的深入了解，不僅利于患者早期發現自身異常癥狀及時告醫，且能有效減輕患者因疾病知識匱乏而產生的恐慌焦慮〔17〕。劉碩等〔18〕指出，老年患者衰弱與抑郁存在明顯的正相關性，因此本研究組織抑郁程度較重或存在衰弱的患者參加病友交流會，使其通過病友的鼓勵能夠更加積極面對疾病。同時請心理醫師對抑郁程度較重的患者予以一對一干預，進一步緩解其抑郁狀態，間接改善衰弱程度。本研究為患者制定了術后鍛煉計劃，并對衰弱患者進行鍛煉督促，適當的術后鍛煉不僅能促進胃腸蠕動，還能加強運動耐量，提升全身功能〔19〕，同時能有效改善老年患者衰弱，利于其預后恢復〔20〕。加上造瘺口護理的知識宣教，使得患者自護能力顯著提升，從而能更好適應日常生活，生活質量也得到顯著改善〔21〕。

綜上所述，CGA護理模式能顯著提升行腸道造瘺術的老年低位結腸癌患者術后胃腸功能，改善抑郁狀態與自護能力，降低并發癥風險，使患者獲得更高的生活質量，值得臨床運用及推廣。

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