跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者康復(fù)的影響

王娜 穆蓓蓓 曹學(xué)芝

聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，聊城 252000

腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中,流行病學(xué)顯示,我國(guó)腦卒中的致殘率為34.5%～37.2%,平均每年復(fù)發(fā)率17.1%,對(duì)患者、家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重的威脅〔1〕。腦卒中患者即使及時(shí)住院,也會(huì)有語(yǔ)言、肢體、認(rèn)知等方面的問(wèn)題,嚴(yán)重導(dǎo)致偏癱的發(fā)生。因醫(yī)療資源緊張、家庭經(jīng)濟(jì)壓力等原因,患者入院時(shí)間較短,大部分患者出院后仍存在不同程度的身體功能障礙〔2〕。因此,對(duì)腦卒中患者的居家治療和護(hù)理具有積極意義。傳統(tǒng)康復(fù)式護(hù)理僅注重對(duì)患者住院護(hù)理,對(duì)其延續(xù)性護(hù)理缺乏跟進(jìn)式治療,患者生活質(zhì)量、肢體功能恢復(fù)較差〔3〕。跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)患者家屬監(jiān)督進(jìn)行跟進(jìn)式家庭訓(xùn)練,包括對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的跟蹤護(hù)理,通過(guò)家屬監(jiān)督護(hù)理進(jìn)度調(diào)整護(hù)理頻率及強(qiáng)度,促進(jìn)患者身體功能恢復(fù)〔4〕。本研究旨在探討跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1月至2021年12月聊城市第三人民醫(yī)院收治的100例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。依據(jù)Kendall原則樣本量公式，以n=〔2×(Z1-α/2+Z1-β)2×σ2〕/δ2公式中，n代表每組樣本含量，σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差，δ表示兩樣本差，查表總分得σ2=0.64737，δ2=0.167，考慮15%失訪率，σ=3.21，總樣本量取值為100例〔5〕，納入標(biāo)準(zhǔn)：①《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔6〕；②年齡≥18周歲；③肢體肌力評(píng)級(jí)≤Ⅲ級(jí)；④美國(guó)國(guó)立健康研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)≤21分(輕中度神經(jīng)功能受損)〔7〕；⑤患者知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并下肢功能損傷，如關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或疼痛等；②伴有下肢有功能障礙者，如感覺(jué)缺失等；③合并器質(zhì)性功能障礙者；④伴有認(rèn)知功能障礙者；⑤合并阿爾茨海默病者。剔除資料不全或缺失者，2020年1～12月收治的患者納入對(duì)照組，2021年1～12月收治的患者納入觀察組，每組50例。兩組年齡、性別及病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù) 觀察周期15 d。①健康教育：責(zé)任護(hù)士向患者家屬分發(fā)健康教育知識(shí)手冊(cè)、播放多媒體錄像、講解病情、增加患者和家人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的信心與交流，了解患者的擔(dān)憂，并對(duì)其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，出院后又告誡家屬相關(guān)鍛煉注意事項(xiàng)，并定期隨訪。②肢體康復(fù)訓(xùn)練：要求患者在臥床的時(shí)候，要保持良好的姿勢(shì)，以減少和防止肢體痙攣。在仰臥的時(shí)候，膝蓋和手肘保持彎曲，慢慢地伸展手腕和手指。按摩患者的頭部，按摩的時(shí)間和力度根據(jù)患者的病情選擇。鼓勵(lì)患者的家屬積極參加，使患者能體會(huì)到家庭關(guān)懷，并建立自信心。主要內(nèi)容：被動(dòng)式鍛煉：采用被動(dòng)拉伸、內(nèi)收、外展等動(dòng)作，同時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲、髖外旋等運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)式練習(xí)時(shí)，鼓勵(lì)患者自行發(fā)力，1次/d，每次30～45 min，每組5～10次。主動(dòng)鍛煉：當(dāng)患者的身體狀況穩(wěn)定后，引導(dǎo)患者按照一定的時(shí)間進(jìn)行鍛煉，在肌肉強(qiáng)度達(dá)到Ⅱ級(jí)時(shí)，再進(jìn)行坐姿鍛煉。首先把床頭抬起來(lái)，協(xié)助坐起來(lái)，慢慢地坐在輪椅上。

1.2.2觀察組予以跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練小組共4人，包括1名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)患者的家庭照顧和相關(guān)的注意事項(xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)，1名康復(fù)治療師指導(dǎo)患者的康復(fù)訓(xùn)練，2名組員主要負(fù)責(zé)患者心理疏導(dǎo)、分發(fā)相關(guān)資料、講解病情，護(hù)理干預(yù)前4 w，護(hù)理干預(yù)15 d，以“提高跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練水平”為主題定期召開(kāi)討論會(huì)，每次45～60 min，1次/d，每周4次，培訓(xùn)考核>60分方可上崗。觀察周期15 d。跟進(jìn)式健康教育：護(hù)理人員首先與患者家屬進(jìn)行面對(duì)面的訪談，了解患者家屬在護(hù)理過(guò)程中的主要問(wèn)題、心理壓力來(lái)源、自我調(diào)節(jié)方式，以獲得具體幫助、預(yù)期康復(fù)效果、預(yù)期康復(fù)目標(biāo)等基礎(chǔ)信息，對(duì)患者的家屬進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，引導(dǎo)其重視偏癱運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，組建微信群，線上交流，每周二、周五詢問(wèn)患者近期狀況，并于月末總結(jié)各項(xiàng)問(wèn)題形成檔案跟蹤。跟進(jìn)式肢體康復(fù)訓(xùn)練：由家屬全程參與，協(xié)助患者翻轉(zhuǎn)、自行翻轉(zhuǎn)、坐穩(wěn)、站立、協(xié)助行走等，逐步加大訓(xùn)練強(qiáng)度，每次30 min，2次/d。訓(xùn)練可分為 A～ D級(jí)，A級(jí)是最低的，D級(jí)是最具有挑戰(zhàn)，從最容易過(guò)渡到最難，由家屬監(jiān)督逐步增加動(dòng)作的次數(shù)和難易度，主要內(nèi)容如下：①準(zhǔn)備活動(dòng)。頭部動(dòng)作：直立站立，將頭部的最大幅度旋轉(zhuǎn)至左側(cè)和右側(cè)，每側(cè)旋轉(zhuǎn)5次。頸部動(dòng)作：臉向前，一只手撐著下巴，用雙手緩慢后仰，重復(fù)5遍。后背伸展：兩腿張開(kāi)與肩同寬，將兩只手放在后背上，往前輕輕一推，挺直胸膛后仰，如此反復(fù)5次。軀干鍛煉：站姿，將雙手放在腰間，將上身慢慢地向左、右旋轉(zhuǎn)，重復(fù)5遍。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：站或坐，單腳提起，腳尖向上勾，腳掌朝下，重復(fù)訓(xùn)練。②肌力鍛煉。前膝鍛煉：把負(fù)重帶負(fù)重在腳踝上，背向座位，將雙腿伸直，重復(fù)10次，交換腿側(cè)。后膝鍛煉：將負(fù)重帶系在腳踝上，站立，雙手撐在桌面上，屈膝，將腳后跟向臀部附近，重復(fù)10次，交換腿側(cè)。臀部側(cè)伸：把重量負(fù)重在腳踝上，站姿把腿伸直，腳尖向前，將腳放回原位，重復(fù)10次。以上運(yùn)動(dòng)每次30 min，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1自我效能 于干預(yù)前、干預(yù)后采用一般自我效能感量表(GSES)評(píng)估患者自我效能情況，該量表由德國(guó)健康心理學(xué)家Ralf-Efficacy編制，包含3個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均采用Likert 1～4等級(jí)評(píng)分，得分越高，說(shuō)明患者的自我效能越好〔8-9〕。該量表廣泛應(yīng)用于臨床心理學(xué)、人格心理學(xué)、教育心理學(xué)等領(lǐng)域中，Cronbach α系數(shù)為0.600～0.770。

1.3.2運(yùn)動(dòng)障礙 于干預(yù)前、干預(yù)后使用簡(jiǎn)化Fugi-Meyer量表(FMA)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)障礙情況，該量表由Twitchell編制，包括上肢與下肢兩部分共計(jì)100個(gè)條目，各條目采用0～2分評(píng)價(jià)，總評(píng)分范圍為0～100分，分值越高，表示運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好〔10-11〕。該量表廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)功能臨床評(píng)估，Cronbach α系數(shù)為0.758。

1.3.3生活質(zhì)量 于干預(yù)前、干預(yù)后使用腦卒中患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(QLICD-ST)評(píng)估患者生活質(zhì)量情況，該量表Francis編制，量表內(nèi)容4個(gè)維度54個(gè)條目，各條目采用Likert5級(jí)評(píng)價(jià)，總評(píng)分范圍為54～270分，得分越高，說(shuō)明患者的生存質(zhì)量越好〔12〕。該量表廣泛適用于腦卒中患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，Cronbach α系數(shù)為0.812。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組自我效能感對(duì)比

干預(yù)前，兩組GSES評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組GSES評(píng)分高于干預(yù)前，觀察組GSES評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中偏癱患者GSES評(píng)分比較分)

2.2 兩組肢體功能恢復(fù)對(duì)比

干預(yù)前，兩組FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組FMA評(píng)分高于干預(yù)前，觀察組FMA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中偏癱患者FMA評(píng)分比較分)

2.3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前兩組QLICD-ST評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組QLICD-ST評(píng)分高于干預(yù)前，觀察組QLICD-ST評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組腦卒中偏癱患者QLICD-ST評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善腦卒中偏癱患者的心理狀態(tài)

據(jù)報(bào)道，腦卒中偏癱后除了身體的疾病外，還要承受社會(huì)、家庭的壓力，導(dǎo)致患者出現(xiàn)絕望、消極等負(fù)面情緒，因此加強(qiáng)心理健康工作具有重要意義〔13〕。本研究提示跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善腦卒中偏癱患者的心理狀態(tài)。分析可知，腦梗偏癱的恢復(fù)期較長(zhǎng)，有些患者在醫(yī)院里是不能完全恢復(fù)的，因此家庭是患者恢復(fù)的重要地方。在日常生活中，患者的家人是康復(fù)護(hù)理的核心人物，在康復(fù)護(hù)理中起著至關(guān)重要的作用。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行跟進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練的教育和指導(dǎo)，可使患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的方法和事項(xiàng)有全面的了解〔14〕。

3.2 跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)能力

有報(bào)道顯示，腦卒中發(fā)作時(shí)組織缺氧缺血，細(xì)胞內(nèi)鈣離子過(guò)載，產(chǎn)生氫基、氧自由基，并產(chǎn)生興奮的氨基酸，細(xì)胞膜崩解、破裂，導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，主要的臨床表現(xiàn)為上肢麻痹，會(huì)引起四肢協(xié)調(diào)紊亂、運(yùn)動(dòng)障礙〔15〕。本研究提示跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)能力。究其原因，患者家屬在患者康復(fù)中扮演著關(guān)鍵角色，家庭成員的支持和照料將影響患者的病情和心理轉(zhuǎn)歸。因此，除了重視患者的康復(fù)護(hù)理外，還應(yīng)對(duì)患者的家屬進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的訓(xùn)練，以提高其對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)。

3.3 跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提升腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量

偏癱是一種腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，使患者的生活功能受到影響，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量〔16〕。本研究結(jié)果顯示，跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提升腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量，與林虹等〔17〕報(bào)道一致。分析可知腦卒中偏癱患者長(zhǎng)時(shí)間缺血會(huì)導(dǎo)致氧自由基過(guò)量，腦內(nèi)酶活量降低，肢體功能減弱導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，對(duì)日常生活能力有很大的影響，跟進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)家屬跟進(jìn)式監(jiān)督腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而增強(qiáng)其康復(fù)訓(xùn)練功能，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，跟進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中偏癱患者身體康復(fù)，降低疾病負(fù)擔(dān)，提高其運(yùn)動(dòng)功能，提升生活質(zhì)量。但本研究樣本受限于樣本量大小、資金等因素需大樣本或多中心對(duì)照研究證實(shí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)可行性，期望日后加以深入分析。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突