醫院-社區-家庭過渡期行為偏差管理護理對骨質疏松性骨折患者自護能力及生活能力的影響

周枳妗 楊揚 高紅 孫麗

南通大學第二附屬醫院南通市第一人民醫院，南通 226001

近年來，骨質疏松是老年人群的主要臨床問題，由于骨質疏松性骨折的發病率隨著年齡的增長而增加，診斷和預防骨質疏松癥及其并發癥的措施成為公共衛生關注的主要問題〔1〕。骨質疏松所致的椎體壓縮性骨折愈合困難，椎體位置加大了外科治療難度，增加了再次骨折的風險，故具有高致殘率和高致死率，加重了社會負擔〔2-3〕。目前大部分骨質疏松性骨折患者得到了良好的治療，但出院后延續性醫療、護理尚無確切系統方案，同時在術后6～12個月內再次骨折率高達16.83%〔4〕。鑒于此，行為偏差管理護理應運而生，旨在提高患者對疾病相關知識了解度、疾病保健知識掌握度及面對疾病常見問題的解決能力，同時對遵醫行為遵守和努力程度具有積極意義。而醫院-社區-家庭過渡期行為偏差管理護理是集醫院、社區、家庭聯動的管理方式，更有助于及時發現居家期間患者出現的問題、評估康復效果實施情況，糾正錯誤康復措施細節，提高患者自我護理行為，從而提高生存質量。陳珂等〔5〕研究指出，護士主導的服藥偏差管理干預能夠提高醫院-家庭過渡期癌痛患者用藥信念，減少用藥偏差的發生。朱笑笑等〔6〕研究發現，醫院-社區-家庭過渡期護理方案不僅可以進一步改善重癥肺炎患兒肺功能，還有助于改善家長應對方式。本研究擬分析醫院-社區-家庭過渡期行為偏差管理護理對骨質疏松性骨折患者自護能力及生活能力的影響，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過便利抽樣法，抽取2021年3月至2022年3月南通大學第二附屬醫院收治的108例骨質疏松性骨折患者為研究對象。入選標準：①符合《骨質疏松性骨折的臨床診斷與治療(精)》〔7〕診斷標準；②符合手術指征；③年齡40～75歲；④意識正常無溝通障礙。排除標準：①多發性骨折；②骨折前肢體患有殘疾；③心、肝、腎等重要臟器功能不全；④合并腦出血、高血壓及糖尿病等慢性基礎疾病；⑤合并其他系統嚴重疾病。根據患者入院時間，2021年3～7月收治的59例患者為對照組，2021年8月至2022年3月收治的59例患者為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經該院醫學倫理委員會批準，審查編號：2021KT056。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有研究對象均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規管理護理，在患者出院當日進行出院指導，向患者及家屬發放健康教育手冊，內容包括骨質疏松性骨折疾病相關知識、飲食結構、用藥及活動等，告知患者及家屬復查時間及醫生門診時間。責任護士在患者出院后12 w進行隨訪，包括電話或門診隨訪，對于嚴重疼痛或存在再次骨折風險患者及時通知就診。觀察組采用醫院-社區-家庭過渡期行為偏差管理護理，具體措施如下。

1.2.1建立管理團隊 團隊包括主治醫師2人、藥劑師1人、康復技師1人、營養師1人、心理咨詢師1人、主管護師8人、社區醫護人員和患者家屬。社區定期進行專家坐診，成立骨質疏松性骨折患者微信群便于咨詢、溝通；建立骨質疏松性骨折患者居家服務信息平臺、病友會、患者健康檔案、雙向轉診、網上預約，方便繼續追蹤患者健康情況。

1.2.2培訓社區醫務人員 評估社區醫護人員的骨質疏松性骨折知識，據此制定培訓計劃，培訓內容包括疾病專業知識、日常保健、生活結構、飲食結構、藥物、運動及心理等，1次/2 w，每次60～120 min，培訓12 w，每4 w培訓后考核理論和實踐，均通過后可成為團隊成員。

1.2.3實施行為偏差管理 出院前1 d由責任護士進行出院指導，確認患者及家屬能否熟練操作居家服務信息平臺、微信群。出院后患者每日上傳自己飲食、用藥、休息等圖片或視頻，及時向社區醫護人員提出咨詢；接受社區醫護人員所發布的健康宣教信息和科普知識；向社區醫護人員發起預約申請或預約掛號，或上門服務申請。社區醫院每天在兩個時間段回答患者問題，時間25～30 min；利用空閑時間每天查閱患者個人飲食、用藥及休息活動記錄，對不正確的地方予以指導及健康宣教；在每周三和周日定時推送骨質疏松相關專科知識及科普教育；每周進行一次電話隨訪。定期查看患者活躍度，是否每天更新飲食、用藥、休息等圖片或視頻以及是否有提問，若無任何信息持續1 w以上，則電話隨訪并獲取患者未執行的具體情況并協助解決。持續4 w后，電話隨訪改為每個月1次，答疑時間改為每天一次，時間25～30 min，每天仍利用空閑時間關注患者飲食、用藥、休息等圖片或視頻并進行相應糾正。患者每周至少3 d更新一次飲食、用藥、休息等圖片或視頻，若患者每周仍無咨詢記錄，社區醫護人員至少進行3次以上線上詢問并進行指導，保障患者持續依從性。隨訪3個月，監督并告知患者3個月后去醫院復診。

1.2.4增強質量控制 管理團隊建立微信群方便資源共享及溝通合作，定期開會解決干預過程中出現的問題并及時分析、整改，由護士長和主任醫師進行隨訪溝通并再次強化培訓，增強對社區考核。

1.3 觀察指標

分別于干預前及干預12 w后比較兩組患者的自護能力、生活能力、遵醫行為、生活質量。①自護能力。通過自我護理能力量表〔8〕對患者自護能力進行評估，該量表包括自護責任感、疾病知識、疾病管理技能以及健康管理概念，共有43個條目，其中反向條目11個和正向條目32個，采取5級(0～4分)評分法，滿分為172分，分值越大說明該維度水平越高；量表Cronbach α系數為0.842，具有較高信效度。②生活能力。通過Barthel 指數〔9〕對患者生活能力進行評估，包括吃飯、洗澡、穿衣、上廁所、活動及上樓梯，總分100分，完全依賴(≤20分)、重度依賴(21～45分)、中度依賴(46～70)、輕度依賴及獨立(71～99分及100分)；量表Cronbach α系數為0.826，具有較高信效度。③遵醫行為。通過本研究自擬遵醫行為調查量表對患者遵醫行為進行評估，包括正確用藥、合理飲食、堅持鍛煉、戒煙限酒、充足日曬、定期復診，計分1～3分，總分15分及以上表示遵醫行為合格；經信效度檢驗，Cronbach α系數為0.843，具有較高信效度。④生活質量。采用中文版世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BPRS)評估〔10〕，包括總體健康、社會功能、情感職能、生理職能、精神健康5個維度，共23個條目，量表總分以及每個維度評分采取百分制，得分越高表示患者生活質量越高；量表Cronbach α系數為0.871，具有較高信效度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者自護能力比較

干預前，兩組患者自護責任感、疾病知識、疾病管理技能及健康管理概念評分以及總分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預12 w后，觀察組自護責任感、疾病知識、疾病管理技能以及健康管理概念評分以及總分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者自護能力比較分)

2.2 兩組生活能力比較

干預前，兩組生活能力比較差異無統計意義(P>0.05)；干預12 w后，觀察組生活能力明顯優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生活能力比較〔n(%)〕

2.3 兩組遵醫行為比較

干預前兩組正確用藥、合理飲食、堅持鍛煉、戒煙限酒、充足日曬、定期復診及總分得分比較差異無統計意義(P>0.05)；干預12 w后，觀察組正確用藥、合理飲食、堅持鍛煉、戒煙限酒、充足日曬、定期復診及總分得分明顯高于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組遵醫行為比較分)

2.4 兩組患者干預前及干預后3個月生活質量比較

干預前，兩組總體健康、社會功能、情感職能、生理職能、精神健康評分及生活質量量表總分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預12 w后，觀察組總體健康、社會功能、情感職能、生理職能、精神健康評分及生活質量量表總分均明顯高于對照組(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前及干預后3個月生活質量比較分)

3 討論

臨床對骨質疏松性骨折患者延續性居家護理研究報道較多，但仍有較多弊端，無法滿足該類患者需求，對個性化護理問題無法得到及時有效解決，因此對骨質疏松性骨折患者實施有效院外延續性護理需求較高〔11-12〕。目前關于院外延續性護理在多項康復患者中可見，其中也包括骨折患者，但對于骨質疏松性骨折患者鮮有報道，尤其是在自護能力、生活能力、遵醫行為及生活質量方面改善未見詳細報道，因此本研究認為該方面研究具有重要臨床意義。

本研究說明，醫院-社區-家庭過渡期行為偏差管理護理可有效提高骨質疏松性骨折患者自護能力，與劉紅姝等〔13〕研究結果一致。臨床分析認為，醫院-社區-家庭過渡期行為偏差管理護理更全面系統，實時解決患者居家護理期間出現的問題，通過醫院、社區及家庭聯動進行實時指導，有利于早發現問題及評估康復效果，糾正了患者不良行為及生活方式，進而提高了骨質疏松性骨折患者自護能力。醫院-社區-家庭過渡期行為偏差管理護理在實施過程中從多方面進行干預，層層遞進，保證了該護理模式的及時性和有效性。本研究結果顯示，觀察組完全依賴、重度依賴、中度依賴、輕度依賴及獨立比例優于對照組。與劉慧真等〔14〕研究結果一致，本研究說明，醫院-社區-家庭過渡期行為偏差管理護理可有效提高骨質疏松性骨折患者生活能力。原因在于醫院-社區-家庭過渡期行為偏差管理護理構建了居家服務信息平臺、病友會，線上預約能幫助患者獲取導診信息，達到精準預約；普及骨質疏松性骨折相關知識、日常保健、生活結構、飲食結構等，使其趨近專科化；通過該模式對患者實施醫院、社區及家庭延續服務，獲取患者診斷治療狀態，針對患者病情變化及時進行干預，并要求患者或家屬在微信群每天打卡，監督患者完成當日任務，進一步提高了患者生活能力〔15〕。

本研究結果顯示，觀察組正確用藥、合理飲食、堅持鍛煉、戒煙限酒、充足日曬、定期復診及總分得分高于對照組，可能與患者出院時間短、患者及其家屬對出院指導及康復重視相關。醫院-社區-家庭過渡期行為偏差管理護理以家庭為單位，社區為支撐平臺，醫院提供技術指導，由醫院和社區醫護人員及家屬組成管理團隊通過居家服務信息平臺與患者實現雙向互動，多元健康教育、隨訪及全面居家護理，全程動態跟蹤監管患者，監督患者形成良好遵醫行為，提升患者依從性〔16〕。本研究進一步證實，醫院-社區-家庭過渡期行為偏差管理護理可有效提高骨質疏松性骨折患者生活質量，與徐詠梅等〔17〕研究結果一致。主要由于該護理模式集醫療資源、社區基層延伸點、家庭輔助照護于一體，在醫院、社區、患者及家屬間形成循環交流協作方式，實現全程無縫隙、多維度、多形式干預，增強了基層醫療衛生服務質量；家屬對患者居家護理，提高了患者的支持度；開展病友會以共情的形式增加疾病歸屬感，促進患者身心健康，同時雙向溝通與轉診、網上預約等保障了患者從醫院到家庭全程無縫隙干預，提高了生活質量。

綜上所述，醫院-社區-家庭過渡期行為偏差管理護理干預能夠提高骨質疏松性骨折患者的自護能力、生活能力、遵醫行為，改善生活質量，護理干預效果較好。不過本研究也存在不足，樣本范圍較局限且樣本量偏少，觀察時間較短，而且未分析主要照顧者情況，可能導致研究結果偏倚，下一步可開展多中心、大樣本研究，延長觀察時間，明確該護理模式的價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突