結構-過程-結果框架下的延續護理對膝關節骨性關節炎患者自我效能及依從性的影響

馬新悅

平頂山市第一人民醫院骨科六病區(關節運動骨科)，平頂山 467000

膝關節骨性關節炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是由慢性勞損、局部損傷等原因引起的一種膝關節退行性改變，臨床主要表現為關節腫脹、疼痛、活動受限等，好發于中老年人群〔1〕。關節鏡微創術是臨床治療KOA的方式之一，一般術后需3～4個月才能恢復正常行走。在居家康復期間，由于患者缺乏對疾病的正確認知，過于盲目擔憂預后，而出院后又缺乏有效的監管與指導，極易滋生焦慮等消極情緒，不利于預后康復〔2〕。既往臨床常采用電話隨訪形式予以患者指導教育，但該方式可控性差，干預效果不理想。因此，如何開展高效的延續護理是臨床研究的重點。皮靜紅等〔3〕研究認為，結構、過程、結果之間互相影響、相輔相成，呈線性關系，即良好的結構能促進過程良性發展，最終形成良好結果。因此，結構-過程-結果框架下的延續護理滿足此種線性關系，即能通過構建良好護理結構為KOA患者提供更加優質的護理服務，達到促進患者機體恢復的目的〔4〕。目前，該護理模式在過敏性紫癜康復過程中，獲得良好效果〔5〕。但對KOA患者關節功能、心理狀態等影響尚未完全明確，鑒于此，本研究將結構-過程-結果框架下的延續護理應用于KOA患者，旨在探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2019年11月至2022年10月平頂山市第一人民醫院收治的KOA患者。納入標準：①符合《骨關節炎診療指南》〔6〕中KOA的診斷標準；②符合關節鏡微創術指征且接受手術治療；③年齡≤80歲；④具備正常溝通能力；⑤均為單側患病；⑥患者對本研究知情同意。排除標準：①肝腎功能障礙者；②患有惡性腫瘤、結核病、風濕等者；③合并嚴重心腦血管疾病者；④造血系統、免疫系統、凝血系統異常者；⑤精神、認知障礙者；⑥存在韌帶損傷、外傷史或具有膝關節手術史者；⑦先天關節發育畸形者；⑧農村及偏遠山區患者。按照上述納入排除標準，最終納入110例，以隨機信封法將其分為對照組和研究組各55例。對照組男29例，女26例；年齡49～78歲，平均(59.85±3.96)歲；體質量指數19.73～28.96 kg/m2，平均(25.19±1.64)kg/m2；病程2～9年，平均(5.26±1.28)年；每周運動時間2～7 h，平均(4.16±1.02)h；患病位置：左膝25例，右膝30例。研究組男32例，女23例；年齡51～79歲，平均(60.22±4.17)歲；體質量指數20.70～30.84 kg/m2，平均(25.73±2.02)kg/m2；病程3～10年，平均(5.59±1.17)年；每周運動時間1～7 h，平均(3.98±0.97)h；患病位置：左膝29例，右膝26例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經該院倫理學審核批準(審批號：201803025)。

1.2 方法

兩組均接受關節鏡微創術治療，院內護理內容保持一致。

1.2.1對照組 對照組實施常規護理，住院期間專科護士采用口頭宣教方式向患者及家屬講解KOA發病機制、護理注意事項等，出院當天發放康復指導手冊，內容包括飲食指導、用藥指導、運動鍛煉、復查注意事項等，同時告知患者出院后1個月、3個月回院復查。出院后采用電話隨訪形式，了解患者康復情況，幫助患者解決問題，1次/w，15～20 min/次。

1.2.2研究組 在上述基礎上實施結構-過程-結果框架下的延續護理，具體如下：

1.2.2.1結構維度 ①成立延續護理小組：由護士長1名，負責統籌、協調各成員之間的工作；專科護士3名，負責實施護理計劃；心理師1名，負責心理輔導；康復師1名，負責康復鍛煉指導。②制定延續護理計劃：使用問卷調查法收集患者基本信息，評估患者心理狀態、健康需求等。結果顯示：患者心理狀態普遍較差，存在恐動心理；近90%的患者缺乏膝關節功能康復知識，且多數患者渴望了解術后如何快速康復。后續根據文獻回顧、臨床實際初步制定各階段的干預內容，建立微信交流群，患者出院后，以微信為媒介開展延續護理服務。

1.2.2.2過程維度 ①持續性健康教育：患者出院后第1周，以提高健康知識為主。由專科護士不定時以圖文、短視頻等形式為患者推送膝關節康復保健知識；積極調動群內活躍氛圍，鼓勵患者分享居家康復期間遇到的問題，包含用藥、飲食、康復鍛煉等，并及時解答患者疑問；每周六晚上7∶00～8∶00進行線上答疑，匯總患者1 w內出現的高頻問題，回顧性予以解釋說明，同時鼓勵患者提出新問題，并予以作答。②個體化心理調適：出院后第2～6周，以改善心理狀態為主。每周進行1次心理調適指導，將患者均分成5個小組，每組11人，以組為單位，由心理師利用直播軟件，如抖音、快手等，利用線上連麥方式了解患者的心理狀態，幫助患者分析產生消極情緒的原因，根據患者喜好指導患者采用聆聽舒緩音樂、觀看喜劇電影、下棋等方式緩解內心消極情緒，同時囑患者家屬予以關心與愛護，20 min/次；每周選取1～2例恢復良好患者于微信群內分享自身康復經驗，以提高患者康復自信。③階段性康復鍛煉：出院時，向患者說明堅持鍛煉對病情康復的積極作用，并錄制標準化康復鍛煉視頻，指導患者居家期間根據視頻進行鍛煉：出院后1～3w進行漸進性股四頭肌收縮訓練，保持收縮5 s后放松5 s，20組/次，3次/d；4～6 w進行直高抬腿訓練，保持15 s后放松5 s，20組/次，3次/d；7～9 w進行肌肉力量訓練，如仰臥屈膝等，15 min/次，3次/d；10～12 w進行有氧訓練，如慢跑、蹬自行車等，20～30 min/次，2次/d，根據患者康復情況調整運動時間、強度。

1.2.2.3結果維度 患者回院復查時，向患者強調堅持鍛煉、規律用藥的重要性，評估患者疾病康復情況、康復依從性等，詳細記錄評估結果，召開小組會議，分析討論護理計劃實施效果，并發現患者康復過程中存在的問題，調整護理計劃。兩組均干預3個月。

1.3 觀察指標

①別于出院前1 d、干預1個月后、干預3個月后采用廣泛性焦慮障礙量表(7-tiem Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7)〔7〕、自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)〔8〕評價兩組心理狀態，其中GAD-7量表內部一致性Cronbach α系數為0.920，重測信度為0.83，包含7項評價因子，每項0～3分，總分0～21分，≤4分為正常，5～9分為輕微焦慮，10～14分為中度焦慮，≥15分為重度焦慮；GSES量表內部一致性Cronbach α系數為0.927，重測信度為0.887，包含10項評價因子，每項1～4分，總分10～40分，分數與患者自我效能呈正相關。②以該院自制依從性調查量表評價兩組康復期間治療依從性，經小樣本預實驗，該量表內部一致性Cronbach α系數為0.825，重測信度為0.806，具有良好信效度，內容涉及遵醫用藥、健康飲食、規律運動、生活作息4個維度，16項評價因子，每項0～3分，總分0～48分，≤28分不依從，29～34分較依從，35～42分依從，≥43分十分依從，總依從率=(總例數-不依從例數)/總例數×100%。③采用美國特種外科醫院膝關節評分〔9〕(HSS)評價兩組出院前1 d、干預1個月后、干預3個月后膝關節功能，包含肌力、疼痛、功能、活動度、屈曲畸形，總分0～100分，分數與患者膝關節功能呈正相關。④記錄比較兩組干預3個月內下肢深靜脈血栓形成(Deep venous Thrombosis，DVT)、切口感染發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的心理狀態、自我效能比較

兩組組間、不同時間點及組間·不同時間點交互GAD-7評分、GSES評分相比，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組干預1、3個月后GAD-7評分較出院前1d降低，GSES評分較出院前1 d升高，且研究組變化幅度大于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的心理狀態、自我效能比較分)

2.2 兩組患者的康復依從性比較

研究組總依從率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者的膝關節功能比較

兩組組間、不同時間點及組間·不同時間點交互HSS評分相比，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組干預1個月、3個月后HSS評分較出院前1d升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的膝關節功能比較分)

2.4 兩組患者的并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的并發癥發生率比較〔n(%)〕

3 討論

關節鏡微創術雖能有效修復KOA患者磨損、破裂的膝關節半月板，但術后需長期居家康復，才能最大限度恢復膝關節功能。然而部分患者由于缺乏疾病認知及專業指導等，會出現飲食不節、恐懼鍛煉等現象，增加了并發癥發生風險，不利于疾病康復〔10〕。而常規護理模式單一，作用效果局限。黃芳和石黔珠〔11〕研究發現，以結構-過程-結果為理論框架的延續性護理能改善患者消極情緒，有利于促進關節功能恢復。本研究結果發現，干預1個月、3個月后研究組GAD-7評分低于對照組，GSES、HSS評分高于對照組，與上述研究結論具有一致性。結構-過程-結果理論強調構建延續護理結構體系的重要性，認為良好的結構是確保護理服務有序開展的前提〔12〕。因而，本研究通過制定針對性護理計劃，以確保后續護理服務的質量。歷廣招等〔13〕通過Logistic回歸分析發現，自我效能感水平低下是影響KOA患者康復的主要因素之一。故本研究以微信為媒介，通過短視頻、圖文、線上答疑等多樣化方式進行健康教育，利于提高患者疾病認知，同時由心理師根據患者心理特點基于團體性心理干預，指導患者采用聽音樂等方式轉移注意力，釋放消極情緒，進而逐漸調動患者積極情緒，增強其康復鍛煉主觀能動性，在此基礎上，康復師根據患者病情制定個性化康復鍛煉計劃，指導患者開展階段性康復鍛煉，能彌補常規護理指導的片面性，降低患者的疾病不確定感，進而提高患者自我效能，有利于促進膝關節功能恢復。

良好的康復依從性是促進患者康復的關鍵，本研究結果顯示，研究組康復依從性高于對照組，與周娟〔14〕研究結論相似。推測原因為，通過微信實施結構-過程-結果框架下的延續護理，一方面能加強護患溝通交流、鞏固護患關系，便于實時掌握患者病情變化，從而起到監督、督促的作用；另一方面也能為患者提供豐富的信息資源，及時糾正患者錯誤觀念，相較于常規口頭教育，更能增加患者學習趣味性，加之同伴的分享與鼓勵，能進一步增強患者康復自信，有利于提高患者功能鍛煉積極性。

此外，本研究還發現，與對照組相比，研究組并發癥發生率顯著降低，提示結構-過程-結果為理論框架的延續性護理有利于降低并發癥發生風險。切口感染、DVT是KOA術后常見并發癥，其與活動減少等因素關系密切〔15〕。出院后由于患者缺乏有效監管及專業性指導，導致并發癥發生率較高，而結構-過程-結果框架下的延續護理能通過進一步優化護理工作結構與路徑，為患者提供針對性的建議與指導，以微信為媒介可實現從醫院到家庭護理的無縫銜接，利于監督患者按時完成康復鍛煉，降低DVT發生率，同時定時回院復查能及時發現患者感染征象，利于積極采取有效措施防止感染發生。

綜上所述，結構-過程-結果框架下的延續護理能提高患者康復依從性及自我效能感，從而弱化患者焦慮情緒，降低并發癥發生風險，有利于促進膝關節功能恢復。但本研究尚存在一定不足，如心理護理通過網絡進行干預，其效果可能會大打折扣，且患者可能會因其他原因而拒絕參與，依從性較難保證，因此，還需積極探索更加切實可行的護理方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突