脛骨高位截骨聯合關節鏡治療膝內翻合并半月板損傷的臨床效果

【摘要】" 目的" 探討脛骨高位截骨（HTO）聯合關節鏡治療膝內翻合并半月板損傷的臨床療效。方法" 以2018年1月- 2021年1月在醫院接受治療的50例膝內翻合并半月板損傷的患者為研究對象，施脛骨高位截骨以及關節鏡下半月板修整、縫合或部分切除術。運用Lysholm評分、Tegner膝關節運動評分、美國特種外科醫院（HSS）評分，對患者膝關節功能進行評估，運用視覺模擬疼痛評分（VAS）對治療效果進行評估。結果" 50例膝內翻合并半月板損傷患者術后平均隨訪時間為1.6±0.5年，術后測量患者股脛角、下肢力線所通過脛骨平臺的位置相比較于術前均有明顯改善，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術后患者下肢側位X線測量脛骨平臺后傾角（PS）與術前相比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。術后末次隨訪患者的VAS評分、Tegner評分、HSS評分以及Lysholm評分較術前均有改善，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論" 針對膝內翻合并半月板損傷的患者，運用脛骨高位截骨聯合關節鏡進行治療，患者緩解疼痛以及下肢力線改善效果十分顯著，該方法具有一定的臨床價值。

【關鍵詞】" 脛骨高位截骨；聯合關節鏡；治療；膝內翻合并半月板損傷

中圖分類號" R687.4" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）03--03

膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis， KOA）往往好發于中老年群體，而且女性群體的患病率一般高于男性群體[1]，外側間室骨關節炎的發病率明顯低于內側[2]。當前，人口老齡化進程加快和青壯年運動姿勢不當，膝關節骨關節炎的發病率呈上升和年輕化的趨勢[3]。 由于膝內翻患者下肢力線改變，導致內側間室應力增高，極容易發生軟骨損傷以及內側半月板損傷。脛骨高位截骨術（HTO），該術式通過脛骨近端進行截骨以糾正下肢力線，釋放膝關節內側間室的壓力，可以緩解疼痛癥狀[4]，并且通過手術對半月板進行修整、縫合、部分切除，可達到緩解疼痛的效果，提高患者的生活質量[5]。不過針對膝內翻內側半月板損傷的患者，如果對半月板損傷進行常規的處理，難以達到理想的治療效果，須通過截骨手術對膝關節內力學環境以及下肢力線進行治療才是手術的重中之重[6]。基于此，本文總結脛骨高位截骨聯合關節鏡對膝內翻合并半月板損傷患者的治療效果，報告如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

以2018年1月- 2021年1月在醫院接受治療的50例膝內翻合并半月板損傷的患者為研究對象，患者男女比例為25∶25，患者最大和最小年齡分別為58歲和43歲。患者表現的癥狀包括：膝蓋關節疼痛且活動能力受限，尤其是關節內側的疼痛較為顯著，并且所有患者的膝關節都有不同程度的內翻變形。納入標準：①按照《骨關節炎診治指南（2007年版）》的標準：患者反復出現膝關節疼痛、活動后加重的情況，伴晨僵時間≥30min，X線檢查確診[7]；②經保守治療 6 個月以上效果不佳，在術前行雙下肢全長 X線片檢查，示患肢膝關節內翻畸形的患者；③膝關節外側關節間室正常；④手術中選擇內側開放脛骨的高位截骨方法來糾正脛骨近端的畸形，并選用了Tomofix鋼板作為內部固定材料。 排除標準：①體質量指數（BMI）必須大于或等于21；②膝關節的韌帶出現損傷或者變得松弛；③患者的個人信息記錄存在不足；④骨質嚴重疏松的患者；⑤曾接受手術或患有韌帶不穩定的患者；⑥脛骨近端和股骨遠端都有內翻畸形的來源者；⑦內翻畸形的邊緣位于脛骨遠端的患者；⑧需要接受股骨側截骨矯正手術的患者。

手術前患者脛骨平臺后傾角、下肢機械軸以及股脛角通過膝關節功能Lysholm評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國特種外科醫院評分（HSS）以及Tegner膝關節運動評分詳細情況見表1。其中體部水平狀撕裂、放射狀撕裂、后角水平狀撕裂，內側半月前角損傷水平狀撕裂、放射狀撕裂各10例。

1.2" 手術方法

1.2.1" 術前準備" 術前患者行雙下肢全長 X 線、雙膝關節正、側位 X 線檢查。取股骨頭中心點、膝關節和踝關節中心點，根據患者自身情況，設計下肢目標力線，確定截骨位置及角度，實施個體化治療方案。

1.2.2" 關節鏡手術" 患者以仰臥位并實施腰麻麻醉，氣囊止血帶置于患肢大腿近端。消毒后鋪巾，通過關節鏡對其進行檢查，針對膝內翻合并半月板損傷患者實施關節鏡檢查并清理局部損壞組織，對損傷的半月板進行修整、縫合，切除沒有修復價值的半月板組織。如果在手術過程中發現外側脛股關節以及髕股關節有退變等情況，要將截骨術停止，并更換治療方法，即人工關節置管術進行治療。

1.2.3" 脛骨高位截骨（HTO）手術" 通過關節鏡將損傷的半月板進行相應的處理，完成此項操作后，在皮膚上標出解剖標志：膝關節內側的關節線，鵝足的近端，脛骨結節與內側副韌帶走行位置。從鵝足前緣做一6～8cm的切口，切口方向朝向后上方。直至達到內側平臺的后內側角處。在此處顯露鵝足止點，使用尖撬將鵝足向后向遠端牽開，以切斷或剝離內側副韌帶淺層的遠端纖維，從而暴露脛骨后緣。接下來將腿完全伸直，并在C臂透視下進行膝關節位置的調整。在透視下將2枚2.5mm克氏針打入脛骨頭部，這兩枚克氏針即可指示截骨方向。第1枚后方克氏針應位于鵝掌上緣，脛骨后嵴前緣。第2枚克氏針應位于第1枚克氏針前方2cm處并與之平行。以兩枚克氏針形成的平面為方向進行截骨，水平截骨面與上行截骨面之間的夾角約為110°，脛骨結節塊的寬至少15mm。通過比較第3枚克氏針和導針的高度差來確定兩枚克氏針的插入深度，從而確定截骨的深度，保留合頁處1cm，一般來說脛骨前方比后方小5～10mm。使用骨鑿插入橫斷面截骨區，錘子輕輕敲擊將其推進至外側骨性合頁處。深度應與鋸片切割深度保持一致。并畫出標記。在第1枚骨鑿與克氏針之間打入第2枚骨鑿。敲擊深度應比第1枚骨鑿縮短10mm。根據需要增加3、4、5把骨鑿，并始終保持新插入的骨鑿略淺于上一枚。為防止外側皮質處骨折，需在數分鐘時間內緩慢打開并對截骨區進行撐開。至少使用兩把骨鑿來獲取撐開空間。移除骨鑿的同時打入骨撐開器，達合頁點為止。測得截骨深度。使用改錐調節骨撐開器使截骨區撐開，達到術前計劃的開放角度。此次研究的全部病例，脛骨平臺后傾角度無需進行調整，因此截骨前-后緣撐開范圍參照1∶2的比例進行控制，在完成截骨手術之后，需通過力線桿確定下肢力線經過脛骨平臺位置是否達到術前計劃，確認無誤后，通過鋼板Tomofix固定脛骨截骨區的近端和遠端，并使用螺絲進行固定。手術完成，切口近端留置負壓引流。

1.3" 術后處理

所納入的全部病例均采用相同的術后康復計劃：待患者麻醉蘇醒后要對其開展踝泵鍛煉，并且還要鍛煉患者的股四頭肌；在完成手術后的48h內將引流管拔出，待手術第2天可對患者進行高抬腿訓練，指導并輔助患者進行膝關節屈伸運動，同時，醫護人員可幫助患者使用雙拐進行下地行走或做一些簡單的活動；為避免患者下肢深靜脈有血栓的形成，要為患者服用利伐沙班；于術后6～9W通過X光片開展復查工作，以患者截骨恢復情況為依據，為患者制定合理的鍛煉時間和運動量。

1.4" 評價指標

（1）Lysholm評分：采用Lysholm評分對膝關節的功能進行評價，具體指標包括使用支撐物、跛行、樓體攀爬、腫脹程度、蹲姿、閉鎖感、穩定性以及疼痛程度，恢復情況好則分值高。

（2）HSS評分： HSS評分涉及到減分項、穩定性、屈曲畸形、肌力、活動度、疼痛以及功能。

（3）Tegner評分：采用Tegner 評分對患者膝關節所承受的運動能力進行評分。

（4）疼痛程度：運用（VAS）量表，分值0～10分，嚴重疼痛為10，無痛為0。

1.5" 數據處理方法

研究所得數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析，以“±s”來表示計量資料；兩組間均數比較應用t檢驗。Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2" 結果

治療效果研究顯示，50例患者的平均術后隨訪時間為1.7±0.6年，所隨訪患者在術后均未出現下肢深靜脈血栓形成、骨愈合不良、切口感染、血管、神經副損傷等并發癥狀。

經手術治療，患者的股脛角明顯降低，治療前后比較差異（Plt;0.05）有統計學意義；脛骨平臺后傾角術前與術后差異（Pgt;0.05）無統計學意義。下肢力線通過脛骨平臺相對位置及Lysholm評分、HSS評分明顯增大，而Tegner評分及VAS評分則顯著降低，術前術后比較均有顯著性差異（Plt;0.05），見表1。

3" 討論

3.1" 半月板與下肢力線的關系

半月板由纖維軟骨組成，是膝關節的重要結構，位于膝關節的關節間隙。主要作用是增加膝關節穩定性、承重和傳遞關節內負荷，維持下肢力線和膝關節正常運動功能。下肢力線是指下肢骨骼在站立和行走時的連線，正常情況下，下肢力線通過膝關節中心，與地面平行，半月板的位置和形態與下肢力線密切相關，半月板的磨損或損傷會導致下肢力線的改變，進而影響膝關節的功能和穩定性。Wang 等[8]通過研究青少年人群患有盤狀半月板撕裂的患者，在行關節鏡下半月板成形術后，下肢力線同時得到糾正，所存在的膝內翻畸形也有明顯的改善，部分病例甚至出現了下肢力線的輕度外翻；Goto 等[9]研究發現：下肢力線內翻，內側間室壓力增大易導致內側半月板損傷、膨出，膨出的半月板纖維環斷裂，進一步加重膝內翻。下肢力線內翻與內側半月板的關系互為因果，是共同導致膝關節OA的高危因素。所以，在行截骨手術糾正下肢力線的同時，應充分考慮半月板的關鍵作用。

3.2" 目標力線的個體化選擇

術前目標力線的選擇是個性化的，需要考慮患者的年齡、性別、體重、活動水平、膝關節的病變情況等因素。下肢力線經過膝關節的中心或稍偏向內側4±2mm的點，但有學者研究發現，由于存在個體之間的差異，統一的力線標準可能會導致矯正不足或者矯正過度的情況[10]。

個體化矯形具有一定的治療優勢，體現在關節功能恢復。關節軟骨是骨關節炎病變的首發部位，關節軟骨的破壞也會加快骨關節炎的進展。Marti CB[11]等根據膝關節內側間室軟骨磨損程度對下肢目標力線的調整做出指導：內側間室軟骨磨損程度為 1/3 的患者，矯正目標力線應該通過Fujisawa點外10％～15％的位置；磨損程度為2/3的患者，矯正目標力線應通過20％～25％的位置；內側間室軟骨完全磨損者，矯正目標力線應通過脛骨平臺30%～35%的位置；按照內側間室軟骨磨損的程度進行目標力線設計，在目標力線超過膝關節中點的同時應避免矯枉過正，不能術后存在膝內翻畸形的情況。Kumagai[12]認為，在考慮患者年齡、術后下肢力線位置以及臨床效果的同時，更要考慮到術前患者的膝關節軟骨磨損退變情況和BMI 大小。根據患者自身的實際情況來制定目標力線。由于每個人的身體重量、體型及肢體長度均有差異，對于不同的患者，應該設計針對個體化的矯形方案，可幫助患者獲得最優的術后效果。

4" 研究的局限性

第一，由于本研究患者總體數量并不多，所以本次的研究結果并不能完全的代表所有群體，最終的研究結果可能或多或少的存在一些數據偏差。

第二，由于隨訪時間并不是很長，且隨訪時間未能滿足3年甚至5年以上，對脛骨高位截骨聯合關節鏡治療患者膝內翻合并半月板損傷的長期評價存在不足。

第三，因本次的回顧性研究未采用分組對照試驗，所以未能和單純脛骨高位截骨的治療效果形成良好的對比，對于患者膝內翻合并半月板損傷的治療，到底哪一種治療方式效果最佳并不能準確的進行評估。

綜上所述，針對膝內翻合并半月板損傷的患者，運用脛骨高位截骨聯合關節鏡進行治療，患者關節疼痛以及下肢力線改善明顯，該治療方法的臨床價值極高。對于行脛骨高位截骨治療的患者，必須嚴格遵循截骨適應證，實施個體化的手術方案，才能夠獲得理想的治療效果、延緩病程的發展。

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[2023-12-11收稿]