《金匱要略》部分方劑在治療眩暈中的臨床應用

【摘要】" 《金匱要略》是我國對眩暈證病因病機及治療方法較早提出系統闡述的一部重要醫學著作，其中諸多方劑都涉及對于眩暈的治療。其通過治療原發疾病來解決眩暈問題的經方思想在現代臨床中仍發揮著極為重要的作用。對苓桂術甘湯、五苓散、小半夏加茯苓湯等方劑在治療伴有眩暈疾病的臨床應用及其經方治療思想進行初步探討，并結合現代臨床應用研究，闡述經方治療的適用性。

【關鍵詞】" 金匱要略；經方；眩暈；臨床應用

中圖分類號" R255.3" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）03--03

眩暈是一組臨床表現為眩暈的疾病的統稱，在現代臨床腦科中極為常見，可單獨發病，也可伴隨多種疾病發生。中醫辨證該類疾病尤以肝、脾、腎三臟表現最為明顯，《金匱要略》在原發疾病基礎上，較為系統地闡述了各種病理情況下的眩暈，給出了相應的經方治療思路，其在現代臨床上仍有大量應用，取得了較為顯著的療效。但在金匱中只是將“眩暈”作為臨床使用經方治療某種原發疾病的一種“證候”性指標之一，并非針對眩暈的單獨治療。因此，在采用經方治療眩暈時，對其臨床適用性仍有必要給予進一步的明確。初步探討苓桂術甘湯、五苓散、小半夏加茯苓湯等《金匱要略》主要方劑在治療眩暈中的應用。

1" 眩暈的病因病機

1.1" 眩暈的定義

傳統中醫中，“眩”和“暈”均屬眩暈范疇。“眩”即目眩，指患者有目睛發黑，視物昏花等自覺癥狀，“暈”即頭暈，其典型臨床表現為患者自覺周身以及外界旋轉，以頭暈目眩、視物運轉為主要表現[1]，可伴有惡心、嘔吐、眼球震顫、耳鳴、耳聾、汗出、心悸、心慌、面色蒼白等癥狀[2]。眩暈病因復雜，存在多種病理誘發因素，可偶爾突發，也可呈長期反復性發作，具有較高發病率，且癥狀多樣，進展嚴重者最終可導致暈厥或中風，甚至危及生命。現代西醫將其分為周圍性眩暈和中樞性眩暈，可見于梅尼埃綜合征、高血壓、貧血、椎—基底動脈供血不足、腦動脈硬化、神經衰弱等疾病。

1.2" 眩暈發病的病因病機

眩暈病情復雜難辨，其發病多與氣血虛衰，臟腑功能減退有關，尤其肝、脾、腎三臟在功能變化上最為明顯，進而引起眩暈，同時風、痰、瘀、火等實邪也可引起眩暈，虛實相互兼夾轉換。證型多為肝陽上亢、腎精虧虛、氣血虛弱、痰濁中阻、瘀血阻竅等，臨床所見往往不止單一證型表現，常表現有多種證型癥狀，需認真辨別，對證施治。

眩暈的致病，除歷代醫家注重的從臟腑陰陽、氣血、虛實變化及相互作用探其本源外，也極為重視風、痰、淤、火等標證致病因素在其中發揮的作用，更加重視標本之間的相互影響作用。眩之病因病機，論述最早見之于《黃帝內經素問》：“諸風掉眩，皆屬于肝。”后代醫家也多視眩暈與內風作祟有關，即患者肝腎陰虛引起肝陽過亢，或怒郁太過傷肝，肝陽太過，肝風上擾清竅做眩。因此歷來有“無風不做眩”之說。后明代朱丹溪進一步指出痰也是導致眩暈的重要因素，認為雖有內風，但無痰不能致眩，其曰：“眩暈屬痰者居多，蓋無痰不能做眩也。雖內風者，亦必有痰。”故亦有“無痰不做眩”的說法。而究其原由，脾主一身之運化，若平素憂思過多，飲食不節等，皆可導致脾胃受損，脾失健運導致水液運化輸布失常，從而內生濕痰，阻于中焦，又上蒙清竅，清陽不升而發。后來醫家又發現瘀血不但為眩暈重要的病理因素，也是其重要的致病因素，因患者氣血虛衰，氣虛血不運，可導致瘀血阻滯于經脈，又“淤血不去，新血不生”，血瘀久積不消，導致新血難生，不能榮達，進而導致血虛，故氣血不能上榮腦竅發為眩暈，又可因血虛肝失所養，虛風內動，從而發病。巢氏云：“目者，五臟六腑之精華，宗脈之所聚也。筋骨血氣之精，與脈并為目系，系上屬于腦[3]。”可見氣血俱虛，腦髓失養也可發眩暈。

1.3" 《金匱要略》對于眩暈病因病機的論述及其主要證型分類

漢代張仲景獨提出“痰飲致眩”說，認為痰飲是其主要病因，在其所著《金匱要略》中，對眩暈的論述涉及方劑15首，條文22條，皆闡述了在伴有眩暈的諸病中，痰飲二邪在其中所發揮的重要作用及其致病機理、辨證論治原則。在諸種致病因素中，張仲景對臟腑氣血陰陽虛損致眩給予了極其重視，其中尤為重視下焦腎虛致眩，如《金匱要略血痹虛勞病脈證并治》：“夫失精家，目眩脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精[4]。”腦為髓之海，真氣之府，真氣皆聚之于腦；且腎藏精，主骨生髓，精血同源。先天稟賦不足或后天失于濡養后，房勞不節、久病耗傷都可耗損腎中精氣，腎精虧虛日久則精血俱虛不能上榮、髓海失于充養而引發眩暈。正是由于較為全面地考慮了臟腑陰陽氣血虛實變化及其相互作用，以及在風、火、痰、瘀等致病因素影響下，提出了以“痰飲二邪”為主要致病因素的病理機制。整體來看，《金匱要略》中眩暈證之表現，主要有實證、虛證以及虛實夾雜證三大證型，實證又包括痰飲、支飲、水逆、濕熱以及妊娠水氣等五大主要證型。在各證型下，遵循標本兼治、辨證論治原則，給出了其經方的所主之證，主要包含苓桂術甘湯、小半夏加茯苓湯、澤瀉湯、五苓散、茵陳蒿湯、葵子茯苓散。眩暈虛證主要涉及陰陽兩虛及陽虛證，治療方有桂枝加龍骨牡蠣湯和甘草干姜湯。眩暈虛實夾雜證涉及寒濕外襲、化熱傷陰證及陽虛水泛證，治療方有桂枝芍藥知母湯和真武湯等15個方劑，為各種病因病機所致的眩暈提供了極其豐富的治療方法及其理論依據。

2" 《金匱要略》治療眩暈的臨床運用

2.1" 苓桂術甘湯

原方出自《金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之[4]”。原方用于治療脾陽不足導致的痰飲病。脾陽不足，脾陰陽平衡失調，寒濕郁積于脾，導致脾運化功能失常，化生無源引起氣血虧虛，運化無能引起濕濁在體內久聚成痰，痰飲二邪瘀阻于內，進而使脾難以發揮正常升降功能，頭竅失于濡養，終可致暈眩。胸肋支滿、目眩皆為痰飲停于心下之故，但其病之根本仍在于脾陽不足，導致痰飲二邪已侵至心下（中脘、胃部），故仍為苓桂術甘湯所主之證，患者氣短兼欲飲而甚微，說明心下積聚痰飲已甚，當考慮從小便消除，故仍為苓桂術甘湯所主之證。在治則上張仲景強調：“病痰飲者，當以溫藥和之。”故該方劑重用甘淡之茯苓，其治法之根本仍在于健脾化痰，祛濕利水，由于脾陽不足，為寒濕所困，化氣乏力，故兼取桂枝以溫陽化氣；而中陽之本乃在于脾健胃和，故佐以白術、甘草，以溫中陽（中焦）之本。諸藥合用可調理脾胃，消除心下痰飲之證，所伴眩暈等癥自然消除。苓桂術甘湯治療該類眩暈的療效在現代臨床研究上也得到了證實。羅潤軍等[5]對80例梅尼埃病痰飲型患者進行了隨機對照研究，發現西藥結合加味苓桂術甘湯治療組臨床總有效率（95.0%）明顯高于單純西藥治療組（77.5%），患者眩暈癥狀明顯緩解，證實加味苓桂術甘湯治療該類眩暈療效確切。怡文輝等[6]發現該方劑對患者血氧結合以及腦動脈供血有顯著影響，能控制眩暈的疾病進程，有效預防血栓。

2.2" 五苓散

《金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之[4]。”認為如見瘦者臍下悸動，吐涎沫又伴發癲眩之證，為水積于內之故。而在《傷寒論》中，凡積水之證，張仲景皆重用五苓散一方，認為其病因為太陽表邪不解，邪氣經其表循經侵入腑內，致使膀胱氣化能力減弱，水液不能化氣而久積于內，故可用五苓散主治。而在金匱中仍力主該方，究其原因，此時患者所伴癲眩諸證，為內留水液久聚成痰，痰飲兩邪所致，癲眩及其他諸證病因，仍為膀胱氣化功能低下導致水液嚴重久積于內所致。本方主要由白術、澤瀉、豬苓、茯苓、桂枝五味藥物組成，五苓散為澤瀉湯加豬苓、茯苓、桂枝所成，澤瀉湯為治療眩冒之專方，《金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之[4]。”澤瀉湯中，澤瀉利水出于小便，使水出有道以治其標，白術健脾可制水，使水不生以療其本，從而達到標本兼治的目的，外疏內利，同時內補脾陽，用于治療脾陽不足，痰飲內停導致的眩暈，集利水滲濕，溫陽化氣健脾于一體，可達利水不傷正的效果。周明珠[7]對68例水濕內停伴眩暈的患者進行隨機對照研究，發現采用加味五苓散治療的試驗組總有效率明顯高于僅采用西藥治療的對照組（97.50%vs77.50%）。黃建平[8]采用加五苓散加味治療同證型患者37例，總有效率達86.67%，并認為能取得顯著療效的原因，乃在于五苓散可化氣行水。

2.3" 小半夏加茯苓湯

《金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之[4]。”該條目下所觀“目眩且伴心悸者”，雖同為痰飲證之暈眩表現，但觀諸證較前者已甚，痰濁積聚于心下，水停于膈間之故，致嘔吐突發，目眩且伴心悸，其病因在于上焦陽氣虛弱，不得升發之故。故為小半夏加茯苓湯所方之證。方中半夏對各種痰、嘔逆者、“眩”者能予以有效治療，同時佐以生姜共治之，可固上焦陽氣之本，助于升發，使痰去則眩悸自消，方中茯苓可寧心氣，泄水氣，利小便，達到去膈間積水的目的。國強對75例頑固性梅尼埃眩暈痰濁中阻證患者進行隨機對照研究，發現在常規西醫治療基礎上采用小半夏加茯苓湯治療較僅采用西醫治療在癥狀、前庭功能障礙患者生存質量評估（DHI功能）、情感及身體等四個方面的評分均顯著降低，且療效明顯更佳，說明在該類眩暈中采用小半夏加茯苓湯治療，有助于緩解患者眩暈癥狀[9]。

3" 經方治療眩暈的原則及對后世的影響

3.1" 經方臨床適用的原則

在《金匱要略》中，涉及與眩暈有關的經方，除苓桂術甘湯、五苓散、小半夏加茯苓湯外，還有茵陳蒿湯、葵子茯苓散等經典方劑等多達15個方劑之多，囿于篇幅所限，在此并不一一贅述。通過對上述經方的臨床應用分析發現，《金匱要略》中各種與治療眩暈有關的方劑在臨床上的應用無一不體現張仲景“氣血歸經，辨證論治”的中醫論治原則。上述三方原方使用，雖同為痰飲咳嗽病患者，在脈證上氣血均同歸于太陽經，病因病機均與痰飲二邪致病有關，但在經方臨床使用適用原則上，其證候表現，已發生顯著變化，明顯與痰飲二邪致病侵至部位及疾病進展的不同程度有關，如侵至心下，證候表現為胸脅支滿，兼有目眩氣短而有微飲者，可考慮苓桂術甘湯；臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，臨床表現明顯較前者病情加重，且下焦受累，造成膀胱氣化功能低下，水停于內，則考慮使用五苓散；而由于痰飲二邪侵至心下，且進一步發展為心下痞證者，已累至上焦，其證候表現為突發嘔吐且伴眩悸者，則考慮使用小半夏加茯苓湯。三方在組方上均重用了茯苓，因此，三方的組方均可視為在茯苓上的加味組方。

進一步分析則可發現，茯苓在三方中的使用，雖考慮同為痰飲因素的致病影響，但僅可治其標，因此，在其他味藥的加減上，則強調了治本原則，對于苓術桂甘湯的使用，其病之本在中焦，由于痰飲停于心下，已致中焦脾陽不足。而對于五苓散的使用，由于水停于內，對膀胱氣化功能造成嚴重影響，痰飲咳嗽病患者的病之本已轉移至下焦。對于小半夏加茯苓湯的使用，痰飲咳嗽病患者的其病之本在上焦，患者已伴有心氣不寧。可見各方在臨床上的使用原則，均是在嚴格候其證候表現及明確其脈證基礎上，采取辯證論治的原則，而其具體用藥，則根據其病因病機，探本析源，明確痰飲致病的程度、變化以及所侵至部位、所累及的臟腑病理變化，力求標本兼治，來考慮藥物的具體組方所能達到的功效，以達到既治其本，亦治其標的治療目的，從而可解決包括眩暈在內的其余諸證。而痰飲咳嗽病患者的眩暈表現，因疾病在本虛標實上的不同，而明顯有所不同。因此，只有標本兼治，痰飲咳嗽病患者的眩暈，才能對其中的眩暈表現，達到有效治療的目的。

3.2" 經方對后世臨床治療眩暈的影響

在《金匱要略》中，根據不同病因病機作用所致的眩暈采用不同經方治療，對后世也產生了深遠影響，具體表現如下：①對現代醫學已發現多種疾病伴有的眩暈及其相關中醫治療的影響：現代西醫疾病如梅尼埃綜合征、高血壓、貧血、椎—基底動脈供血不足、腦動脈硬化、神經衰弱等疾病在臨床上均伴有眩暈的臨床表現，研究發現，西醫相關疾病只要在中醫所屬疾病范疇上，根據其證候表現及其中醫辯證分型，遵循張仲景的“氣血歸經、辨證論治，據此用藥”及標本兼治的用藥原則，在臨床上均可取得顯著療效。這在很大程度上拓寬了經方原方在現代臨床針對各種疾病伴發眩暈治療的適用范圍。②對后世在眩暈治療方法上的影響：目前，現代中醫臨床已發展出對眩暈治療的多種方法，如采用加減運用原方劑或對劑型加以改進，采用針刺、耳穴等外治輔助療法以及與中西醫結合等治療方法，無不是在經方原治療理論基礎上不斷推陳出新，以期取得更好療效。③對后世中醫理論發展的影響：北京中醫藥大學的郝萬山在長期采用經方治療的醫療實踐中，受張仲景蓄水癥理論影響，提出積血癥理論，在治療頑固性動脈血管瘤上取得顯著療效。在多年的臨床實踐中，南京中醫院院長黃煌發現患者如存在適應五苓散的癥狀，就能使用該經方治療。現五苓散可治療脂肪肝、肝腹水、胸腹水等多種疾病，拓寬了原經方對于其他疾病的臨床使用范圍，并取得了顯著療效。而經方對于類似應用，已不勝枚舉，在此不作具體討論。

4" 小結

綜上所述，《金匱要略》的“痰飲致眩、因虛致眩”等理論奠定了中醫學論治眩暈的基礎，為眩暈的臨床治療，提供了理論依據。其部分方劑在治療眩暈中療效確切，在現代中醫臨床上仍發揮著極其重要的作用。但眩暈的病因病機較為復雜，眩暈理論在隨著時代的發展也在不斷發展。因此在采用經方治療時，不僅要繼承張仲景的學術思想，堅持張仲景的辯證論治原則以指導臨床，更應充分考慮經方對于眩暈治療的適用性，從整體系統因素上加以把握，結合中醫理論的時代發展，才能達到最終的“標本兼治”，取得更為確切的臨床治療效果。

5" 參考文獻

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[10] 陳帥杰，常學輝，王冬蓮.《傷寒雜病論》眩暈證治探析[J].國醫論壇，2021，36（6）：1-4.

[2023-07-11收稿]