預防老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓的證據匯總

作者單位：063000" 河北省唐山市，華北理工大學護理與康復學院

【摘要】" 目的" 檢索、評價并總結預防老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓的最佳證據，為臨床工作提供循證依據。方法" 確立循證問題，依據“6S”證據模型，自上而下進行計算機檢索證據。包括系統評價、臨床指南、隨機對照試驗、證據總結、專家共識，檢索時限為建庫至2022年12月25日。由2名研究者對文獻質量進行評價和證據提取、匯總，并對納入文獻評定證據級別。結果" 共納入13篇文獻，包括指南2篇，專家共識6篇，系統評價4篇，隨機對照試驗1篇。匯總了包含風險評估、基礎預防、物理預防、藥物預防、健康教育5個方面的20條證據。結論" 該研究針對預防老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓進行證據總結，可為護理人員開展臨床實踐提供參考依據。

【關鍵詞】" 老年；下肢骨折； 深靜脈血栓；證據總結；循證護理學

中圖分類號" R687.3" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）02--06

Summary of best evidence for preventing deep vein thrombosis after lower limb fracture surgery in the elderly Huai Luyao， Chen Xingxing， Zhang Wen， Zhang Xiaoli. School of Nursing and Rehabilitation， North China University of Science and Technology， Tangshan 063000， China

【Abstract】" Objective" To retrieve， evaluate and summarize the best evidence for the prevention of deep vein thrombosis after lower limb fracture in the elderly and provide an evidence-based basis for clinical work. Methods" Evidence-based questions were established and a top-down computerized search was conducted based on the \"S\" evidence model. It included clinical decision making， systematic evaluation， clinical guidelines， randomized controlled trials， evidence summaries， and expert consensus， and the search time frame was built up to" December . The quality of the literature was evaluated and evidence extracted and summarised by" investigators， and the level of evidence was assigned to the included literature. Results A total of" publications were included， including" guidelines，" expert consensus，" systematic reviews， and" randomised controlled trial. Twenty pieces of evidence containing five aspects of risk assessment， basic prevention， physical prevention， pharmacological prevention， and health education were pooled. Conclusion This study provides a summary of evidence for the prevention of deep vein thrombosis after lower limb fracture surgery in the elderly， which can provide a reference for nursing staff to carry out clinical practice.

【Key words】" Elderly; Lower limb fractures; Deep vein thrombosis; Evidence summary; Evidence-based nursing

隨著我國老齡化的發展，老年患者下肢骨折的人數逐漸增多，老年人的骨質脆性隨著年齡的增長而升高，并伴有骨質疏松，故易發生下肢骨折[1]，臨床上對老年下肢骨折治療手段以手術治療為主。術后老年患者因各項身體機能下降，恢復較慢，臥床時間較長等諸多因素造成深靜脈血栓[2]。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是下肢骨折患者術后常見的并發癥。主要由3個因素所致，包括內皮血管的改變（如物理損傷或內皮激活）、靜脈瘀滯和高凝狀態[3]。下肢深靜脈血栓脫落易引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），肺栓塞是猝死最常見的臨床原因之一[4]。血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是繼發于深靜脈血栓形成的一系列慢性癥狀和體征[5]。DVT不僅影響患者預后，增加患者痛苦，還會增加醫療成本，疾病負擔沉重[6]。本研究通過系統檢索老年下肢骨折術后深靜脈血栓預防的最佳證據，實施風險評估，積極尋找相關預防措施，早期開展干預，有助于減輕老年深靜脈血栓的不良影響，但目前臨床中對預防老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓仍缺乏，因此有必要總結預防老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓的證據。

1 資料與方法

1.1 確立問題

本研究按照PIPOST模式將臨床問題轉化為循證問題。證據應用目標人群（P）為老年下肢骨折術后患者；干預方法（I）為預防老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓的干預措施；應用證據人員（P）為臨床醫護人員；結局指標（O）為老年下肢骨折術后深靜脈血栓的發生率，護士對DVT知識的知曉情況及患者對執行措施的依從情況等；證據應用環境（S）為醫院病房；證據類型（T）為系統評價、臨床指南、隨機對照試驗、證據總結、專家共識。

1.2" 文獻檢索

按照金字塔“6S”證據模型，自上而下進行計算機檢索證據。檢索數據庫為UpToDate、BMJ best practice、JBI循證衛生保健中心數據庫、國際指南網（Guidelines International Network，GIN）、美國國立指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、醫脈通、加拿大安大略省注冊護士協會（Registered Nurses，Association of Ontario，RNAO）、PubMed、Cochrane Library、Web of Science核心數據庫、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫等關于老年下肢骨折術后深靜脈血栓預防和管理的相關證據。英文檢索主題詞為“old adult OR older OR aging OR elderly OR senior citizen”“lower limb fractures OR fractures of lower extremity”“spinal surgery OR spinal cord surgery”“deep vein thrombosis OR DVT OR deep venous thrombosis OR lower extremity deep vein thrombosis”“systematic review OR meta-analysis or guideline OR evidence summar OR consensus OR randomize”，中文檢索主題詞為“老年人/老人/老年”“下肢骨折/骨折”“外科手術/術后”“深靜脈血栓/下肢深靜脈血栓/深靜脈栓塞/靜脈血栓”。檢索時間為建庫至2022年12月25日。

1.3" 文獻的納入和排除標準

（1）納入標準：研究對象為老年下肢骨折術后；研究類型為臨床指南、證據總結、系統評價、隨機對照試驗及專家共識等；涉及深靜脈血栓的評估、預防和干預措施的研究；文獻語言為中文或英文。

（2）排除標準：重復發表的論文；信息不全或不能獲取全文的文獻；文獻質量評價不通過的。

1.4" 文獻質量評價標準

根據文獻類型選擇相應的質量評價工具。①采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ，AGREEⅡ）進行指南質量評價[7]。該量表共6個領域、23個條目。②采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心制定的真實性評價工具[8]對專家共識的質量進行評價，該工具包括6個條目，評價者需對每個條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。③采用系統評價評估工具[9]（assessment of multiple systematic reviews 2，AM STAR 2）對系統評價的質量進行評價，該評價工具有16個條目，各條目的評價選項為“符合”“不符合”“部分符合”或“其他”。

1.5" 文獻質量評價過程及證據分級

納入的文獻質量評價由2名經過循證護理學習的研究生完成，若2名研究生有矛盾沖突時，與第3名研究者討論并達成一致。當來自不同文獻的證據結果沖突時，納入的原則為循證證據優先，高質量證據優先，最新發表的權威文獻優先[10]。納入的證據采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心2014版證據預分級系統[10]劃分等級為1～5級，1級為最高等級，5級為最低等級。

2" 結果

2.1" 納入文獻的一般特征

初步檢索共獲得文獻1818篇，去除重復文獻305篇，并按照納入與排除標準篩選及文獻質量評價后，最終納入13篇文獻[3，11-22]，包括指南2篇[18-19]，專家共識6篇[14-17，20，22]，系統評價4篇[11-13，21]，隨機對照試驗1篇[3]。納入文獻的一般資料見表1。

2.2" 納入文獻質量評價結果

2.2.1" 指南的質量評價結果 本研究共納入2篇指南[18-19]，均為A級推薦，整體質量較好，均予以納入，方法學質量評價結果，見表2。

2.2.2" 專家共識的質量評價結果 本研究共納入6篇專家共識[14-17，20，22]，周武等[14]條目6“所提觀點與既往文獻是否有不一致之處”為“否”，其他條目均為“是”；國際血管聯盟中國分部護理專業委員會[16]條目1“是否明確標注了觀點的來源”與條目6“所提觀點與既往文獻是否有不一致之處”為“否”，其他條目均為“是”；田紅燕[22]條目1“是否明確標注了觀點的來源” 為“否”，其他條目均為“是”。整體質量高，準予納入。

2.2.3" 系統評價的質量評價結果 本研究共納入4篇系統評價[11-13，21]，對KAHN S R等[11]、APPELEN D等[12]、FLUMIGNAN C等[21]的研究，所有條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高，準予納入；對劉芯言等[13]的研究中除條目1“研究問題和納入標準是否包括了PICO部分”、條目7“系統評價的作者是否提供了排除文獻清單并說明原因”和條目10“系統評價作者是否報告納入各個研究的資助來源”為“不清楚”，其余條目均為“是”，整體質量較高，準予納入。

2.2.4" 隨機對照試驗的質量評價結果 本研究納入1篇隨機對照試驗[3]，所有條目均為低風險，整體質量高，準予納入。

2.3" 最佳證據總結內容

通過證據提取和綜合，預防老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓的證據包括了風險評估、基本預防、物理預防、藥物預防、健康教育5個方面，見表3。

3" 討論

3.1" 風險評估是預防老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓的前提條件

證據1～3總結了醫護人員對患者下肢靜脈風險評估的內容。早期識別高?；颊撸皶r預防，可以降低下肢深靜脈的發生率[23]醫護人員協作可以早期、有效、快速地識別患者下肢深靜脈的風險因素。醫護人員不僅要傾聽患者主訴，觀察下肢情況，還要學會使用科學的評估工具對患者進行個體化風險評估。Caprini風險評估模型是以循證醫學和臨床試驗為依據設計的一個有效且簡單易行，經濟實用的風險預測工具[24]。根據Caprini風險指數評估表，評估患者風險等級，實施分級護理，針對不同等級給予相應的預防護理措施[25]。正確使用評估工具是關鍵，有研究結果顯示[26]，外科護士運用該模型準確率低，條目理解不清晰。王鈺等[27]發現，護士對DVT的物理預防、藥物預防、健康宣教講解不足，導致患者依從性低。因此，要加強對醫護人員預防深靜脈血栓知識與技能的培訓，使護士正確使用Caprini風險指數評估表，提升護士的循證能力和思維，達到提高臨床DVT預防護理的目的。

3.2" 預防措施是預防老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓的重要手段

證據4～19總結了對老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓的預防措施?；绢A防是低危患者需要獲得的并且完全可由護士指導的預防措施。需要注意的是，運動的強度，時間要根據患者的身體素質、手術部位、基礎疾病、耐受的運動量制定個體化運動方案。護士在執行措施后，應重視效果評價并及時記錄，確?；颊叩囊缽男约按胧嵤┑挠行浴Ｎ锢眍A防的措施已經得到臨床試驗的認可，物理預防的優點包括簡單、方便、價格較低且不會凝血功能造成干擾、能夠輕松開始和停止干預，但不意味著單獨采取物理措施可以達到預防DVT的目的。單獨使用物理預防適用于低風險患者，對于中危、高危、極高?；颊呓ㄗh物理預防聯合藥物預防[13]。使用物理預防過程中，密切觀察患者是否有不良反應等，加強患者物理預防的健康宣教，提高患者對物理預防的依從性[28]。在使用抗凝藥物的過程中，護士應告知患者及家屬遵醫囑按時服藥，不隨意調整藥物劑量或停藥，觀察患者是否存在出血風險。出血風險要特別注意的是手術部位的出血、胃腸道出血及顱內出血[29]。指南[30]建議對外科大手術患者藥物預防的啟動時間，可以選擇早期（術后12h內）給藥，也可以選擇晚期（術后12h后）給藥。目前雖然大部分圍手術期已經實施藥物預防，但仍存在療程短的情況，一般至患者出院就結束預防療程，而臨床上普通外科手術患者出院后發生DVT、PE、PTS的情況較多，指南[30]建議藥物預防的持續時間為19～24d。

3.3" 健康教育是預防老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓的重要基石

證據20描述了健康教育的內容。健康教育在提高患者預防依從性方面發揮了積極作用[31]。由于本研究中患者年齡偏大，認知能力偏低，研究[32]建議將DVT預防知識宣教和運動指導時間前移，從入院24h開始，并注重宣教個體化，口頭宣教的同時配合視頻和宣傳手冊等，讓患者循序漸進地了解DVT預防的重要性，提高患者的配合程度，正確進行DVT預防，從而降低院內外DVT發生的風險。

4" 小結

本研究總結了預防老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓的最佳證據總結，可為醫護人員在臨床上預防老年下肢骨折術后發生深靜脈血栓提供循證依據，防止老年下肢骨折手術后出現深靜脈血栓。本研究只納入中英文文獻，可能遺漏了其他語種高質量的證據。此外，本研究僅進行了預防老年下肢骨折術后深靜脈血栓的證據匯總，尚未進行臨床應用，今后可通過分析證據運用過程中的促進與障礙因素，進行最佳證據的轉化，進一步驗證預防老年下肢骨折術后深靜脈血栓證據的應用效果。

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[2023-07-04收稿]