容積黏度吞咽測試在腦卒中合并吞咽障礙患者康復中的應用效果

作者單位：201299" 上海市浦東新區人民醫院

【摘要】" 目的" 觀察容積黏度吞咽測試在腦卒中合并吞咽障礙患者康復中的應用效果。方法" 選取2019年1月- 2022年3月入住醫院康復科的126例腦卒中合并吞咽障礙患者作為研究對象，根據組間性別、年齡等基線資料均衡可比的原則分為對照組（n=63）和觀察組（n=63）。對照組采用洼田水試驗進行吞咽評估，并給予常規康復護理與攝食指導，觀察組在對照組基礎上給予容積黏度吞咽測試輔助進行常規康復訓練及攝食指導。對比兩組患者經12d干預治療后吞咽功能康復效果、并發癥總發生率及鼻胃管置留率。結果" 觀察組患者吞咽功能改善有效率（93.7%）顯著高于對照組（79.4%），差異有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組患者并發癥發生率為28.6%，顯著低于對照組的66.7%，差異有統計學意義（Plt;0.05）；與對照組相比，觀察組患者鼻胃管留置率顯著下降，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論" 容積黏度吞咽測試可用于指導腦卒中合并吞咽障礙患者康復當中，具有提高康復效果，減少并發癥，促進患者康復的輔助效果。

【關鍵詞】" 吞咽障礙；容積黏度吞咽測試；腦卒中

中圖分類號" R473.74" nbsp; 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）02--03

吞咽障礙是腦卒中急性期的常見并發癥之一，輕中度中風患者可在短時間內自行恢復吞咽功能，但有少數患者在6個月內仍存在吞咽困難后遺癥[1]。吞咽障礙導致誤吸食物、液體或口腔分泌物是卒中后發生吸入性肺炎的主要原因。研究表明，若卒中后患者反復發生肺部感染可加重疾病轉歸甚至增加死亡率與致殘率[2]，不僅會直接影響患者的預后還會增加康復治療的復雜性與困難性，給患者生存帶來極大威脅。因此，及早進行吞咽障礙篩查，進行康復訓練干預可降低吞咽障礙并發癥的發生率及致殘率。本研究將容積黏度吞咽測試應用于指導腦卒中合并吞咽障礙患者康復訓練，探討對患者的攝食康復效果。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2019年1月- 2022年3月入住醫院康復科的126例腦卒中合并吞咽障礙患者作為研究對象。納入標準：經影像學確診為腦卒中者；具有不同程度吞咽障礙者；意識清楚，生命體征平穩，能配合操作者。排除標準：入組前使用影響吞咽功能的藥物；合并其他系統嚴重疾病者；精神及認知功能不全，不能配合完成測試者。根據組間性別、年齡等基線資料均衡可比的原則分為對照組（n=63）和觀察組（n=63）。對照組男30例，女33例；平均年齡59.3±1.6歲。觀察組男34例，女29例；平均年齡61.3±0.9歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。所有患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書；研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2" 康復訓練方法

1.2.1" 對照組" 采用洼田水試驗（water swallowing test，WST）進行吞咽評估，并給予常規康復護理與攝食指導。WST具體措施如下：患者在清醒狀態下飲下30ml溫水，根據飲水結果進行分級。1級：一次性咽下30ml水，無嗆咳。2級：分2次以上咽下，無嗆咳。3級：1次咽下，有嗆咳。4級：分2次以上咽下，有嗆咳。5級：頻繁嗆咳，難以全部吞咽。評定為2～3級者給予患者正確飲食指導。評定為4～5級者采用鼻胃管進行腸內營養。

1.2.2" 觀察組" 在對照組基礎上給予容積黏度吞咽測試（volume viscosity vwallowing test，VVST）輔助進行常規康復訓練及攝食指導。VVST具體操作如下：測試前準備過程中所需用到的不同程度的稠度制劑。液體-水（在140ml玻璃杯中裝滿40℃的水）；糖漿稠度液體（在140ml水中，加入6.4g順凝寶攪拌均勻）傾倒時呈細流狀；布丁狀稠度半固體（在140ml水中，加入12.8g順凝寶攪拌均勻）傾倒時呈塊狀。實施測試步驟從糖漿稠度液體開始，依次從水到布丁狀稠度，每種稠度按5、10、20ml順序逐步測試，進行安全性和有效性評估。VVST操作時患者需處于端坐且清醒狀態下配合試驗，通過脈搏血氧儀監測患者的血氧飽和水平；喂食時指導患者先把食物含在嘴里，囑患者吞咽后盡可能一次性吞下；喂食前后讓患者說出名字或者一個短語，吞咽后詢問患者喉部有無東西。若患者出現安全性受損（出現咳嗽、聲音改變、血氧飽和度下降≥5%其中任何1項），提示存在喉部滲漏和誤吸風險。若患者出現有效性指受損（出現唇部閉合不全，口腔殘留、咽部殘留、分次吞咽中任何1項），提示存在營養不良、熱量不足及脫水等風險。飲食指導：在對照組基礎上，進行VVST測試確定最佳一口量大小及攝食物稠度并進行正確飲食指導，若經評估不適合口攝食者，則采用鼻胃管進行腸內營養，且在院期需對兩組患者進行吞咽功能康復訓練以及防誤吸、防窒息宣教。

1.3" 觀察指標

（1）吞咽功能康復效果：根據患者經12d干預治療后吞咽功能的恢復情況評價康復效果，包括痊愈、好轉、無效。痊愈即吞咽障礙消失（WST 1級）；好轉即吞咽障礙改善一半（WST下降1～2級）；無效即吞咽障礙未出現明顯好轉（WST無變化）。總有效率=（痊愈+好轉）例數/觀察例數×100%。

（2）并發癥發生率：并發癥包括誤吸、嗆咳、吸入性肺炎、窒息。

（3）鼻胃管留置率。

1.4" 數據分析方法

運用SPSS 23.0統計學軟件分析處理數據，計數資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者吞咽功能康復效果比較

觀察組患者吞咽功能改善有效率（93.7%）顯著高于對照組（79.4%），差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2" 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組患者并發癥發生率為28.6%，顯著低于對照組的66.7%，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3" 兩組患者鼻胃管留率比較

與對照組相比，觀察組患者鼻胃管留置率顯著下降，組間差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3" 討論

有報道顯示，51%～73%的卒中患者有吞咽障礙，混合型卒中患者發生率為16%～50%，腦干卒中者發生率為40%～70%，單側半球卒中患者發生率為35%[3]。目前，透視吞咽功能檢查是臨床評估吞咽功能的金標準，但因其具有電離輻射，在檢查過程中耗時費力，需要患者具有一定的配合能力，專業人員進行操作，在臨床使用受到一定限制。因此在臨床工作中多使用量表進行吞咽功能的評估。WST是神經內科常用的一種評估患者吞咽障礙的方法，通過飲水時間、飲水間嗆咳發生次數及情況對患者的吞咽功能進行評判[4]。但WST對無癥狀誤吸患者的敏感性較差，僅能反映出患者對液體的吞咽情況，對經口攝食能力的評估存在局限性，鼻飼管留置的等級界限較為模糊，不能很好判斷患者攝食功能，然而精準記錄患者吞咽功能變化對把握病情、制定康復訓練是十分重要的環節。

VVST是一種被吞咽障礙康復專家組推薦使用評估方法，具有簡單、快速、敏感性高等特點[5]。VVST測試可以通過結合血氧飽和度篩查出無癥狀潛在誤吸者，其敏感性可高達88.2%[6]。本研究采用WST測試腦卒中合并吞咽困難患者進行吞咽障礙分級，經VVST評估后結合血氧飽和度篩查無癥狀吞咽障礙者。本研究發現，經干預后觀察組患者的吞咽功能較對照組有明顯改善，觀察組患者干預后的吞咽功能總有效率高于對照組。研究結果與楊鳳玲等[7]研究相一致，經VVST指導攝食可促進了吞咽功能恢復。

吸入性肺炎是腦卒中合并吞咽困難患者常見并發癥之一，不僅延長患者住院時間，提高死亡率與致殘率，還減低生活質量，造成不良的臨床結局[8]。降低吸入性肺炎的發生率是建立在詳細并準確地對腦卒中合并吞咽困難患者吞咽狀況的評估之上，WST雖是臨床較為經典的檢查方法，但其在判斷隱形誤吸患者方面較為不足。本研究通過利用WST聯合VVST對腦卒中合并吞咽困難患者進行干預，結果顯示觀察組患者并發癥總發生率明顯低于對照組，提示VVST可篩查出隱形誤吸者，降低吸入性肺炎的患病率，具有較高敏感性。

胃管鼻飼是臨床常見的營養支持方法，長時間留置會導致咽反射閾值增加，頻繁發生誤吸及反流。且鼻飼管為異物細菌可經導管潛行下移，增加呼吸道及肺部感染的風險，并使患者產生悲觀、焦慮、抑郁等心理負擔，顯著降低患者生活質量，影響康復治療。本研究經WST聯合VVST測評過的觀察組，干預治療后鼻胃管留置率顯著低于對照組，提示WST聯合VVST可有效降低腦卒中合并吞咽困難患者的鼻胃管的留置率，與劉玉霞等[9]研究結果一致。

綜上所述，在WST的基礎上加用VVST進行檢測，后者在測試過程中除了判斷患者吞咽有無嗆咳之外，還可通過血氧飽和度判斷有無存在誤吸的潛在風險，并可以通過VVST測試出患者一口攝食量及攝食稠度，且操作相對簡便，篩查的準確性較高，并能夠降低患者并發癥發生率，確保康復訓練效果及患者進食安全。

4" 參考文獻

[1] Feng MC，Lin YC，Chang YH，et al.The mortality and the risk of aspiration pneumonia related with dysphagia in stroke patients[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2019，28（5）：1381-1387.

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[3] Sabbouh T，Torbey MT.Malnutrition in stroke patients： Risk factors，assessment，and management[J].Neurocrit Care，2018，29（3）：374-384.

[4] 張濤，鄧靜.洼田飲水試驗結合吞咽訓練對缺血性卒中吞咽障礙患者吞咽功能和攝食情況的影響[J].中國實用醫藥，2020，15（22）：176-178.

[5] 中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版） [J].中華物理醫學與康復雜志，2017，39（12）：881-892.

[6] 彭瑩瑩，甘文杰，馮利勉，等.吞咽功能訓練聯合容積粘度吞咽測試輔助預見性護理在腦卒中吞咽障礙患者中的應用[J].臨床醫學工程，2021，28（5）：661-662.

[7] 楊鳳玲，饒婷，梁林麗，等.吞糊試驗聯合吞咽障礙篩查在機械通氣拔管后病人經口進食中的應用效果[J].全科護理，2020，18（14）：1722-1724.

[8] Abubakar SA，Jamoh BY.Dysphagia following acute stroke and its effect on short-term outcome[J].Niger Postgrad Med J，2017，24（3）：182-186.

[9] 劉玉霞，王勝文，鐘美濃，等.容積-粘度吞咽測試合個體化進食干預對聽神經瘤術后患者吸入性肺炎發生的影響[J].現代臨床護理，2021，20（9）：41-46.

[2023-08-02收稿]