集束化氣道護理在燒傷合并吸入性損傷行機械通氣患者中的應(yīng)用

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌課題項目（編號：Z20201241）

作者單位：530021" 廣西壯族自治區(qū)南寧市，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科

【摘要】" 目的" 探析集束化氣道護理在燒傷合并吸入性損傷行機械通氣患者中的實施效果。方法" 將2020年10月- 2022年9月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科收治的大面積燒傷合并吸入性損傷行機械通氣患者40例，根據(jù)組間基線資料均衡的原則分為觀察組與對照組，每組各20例。對照組患者予常規(guī)呼吸機管理，觀察組患者施行集束化護理。觀察兩組患者的護理效果。 結(jié)果" 護理干預(yù)后1、8、15、22、31d，兩組患者的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）均較護理前改善，且觀察組改善程度相比對照組更高；排痰量、RASS評分更低，使用呼吸機時間縮短、痰液黏稠度Ⅱ、Ⅲ占比下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 對合并吸入性損傷患者實施集束化護理利于促進氣道早期恢復(fù)，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】" 集束化護理；吸入性損傷；機械通氣

中圖分類號" R473.6" " 文獻標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）02--04

吸入性損傷是由熱力、有毒或刺激性氣體吸入引起的呼吸道和肺實質(zhì)的損傷[1]。10%～20% 的燒傷患者合并吸入性損傷[2]。由于其呼吸道化學(xué)物質(zhì)量比較大，或者吸入有毒煙霧而造成損傷，極易發(fā)生肺實質(zhì)性受損的情況[3]。燒傷患者皮膚燒傷面積越大，則合并吸入性損傷的概率就會隨之增高，具有較高的死亡率。吸入性損傷患者通常會出現(xiàn)低氧血癥甚至呼吸衰竭，需要進行氣管切開及有創(chuàng)機械通氣。由于燒傷合并吸入性損傷的患者具有特殊的病理生理改變，實施機械通氣時，更容易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[4-5]。呼吸機相關(guān)性肺炎是患者接受機械通氣48h后到拔管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎[6-7]，不僅延長上機時間，而且增加患者的經(jīng)濟壓力，嚴重時危及生命。

如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生是臨床醫(yī)學(xué)研究的課題之一[8]。集束化護理是將一系列基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起形成的護理方案，具有簡單、明確、操作性強的特點。近年來，集束化護理在國內(nèi)逐步得到應(yīng)用，并取得了較好效果[9]。本研究探索集束化護理在預(yù)防燒傷合并吸入性損傷患者中的實施效果。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

將2020年10月- 2022年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科病區(qū)住院的大面積燒傷合并吸入性損傷，且行有創(chuàng)呼吸機機械通氣的患者40例，按照組間基線資料均衡的原則分成觀察組與對照組，每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：燒傷面積gt;50%；合并吸入性損傷；接受氣管切開；接受有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸；不存在其他復(fù)合傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于瀕死狀態(tài)；年齡gt;70歲或者lt;18歲；合并惡性腫瘤、血液病疾病等。對照組男性12例，女性8例，年齡28～65歲，平均51.20±9.950歲。觀察組男性14例，女性6例，年齡27～68歲， 平均51.05±10.645歲。兩組患者年齡、性別、燒傷面積等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

1.2" 集束化護理護理方法

對照組采用常規(guī)的氣道管理及呼吸機管理方法。觀察組實施建集束化護理護理，具體方案如下。

（1）成立集束化護理小組：由課題組成員組成，共8名成員，其中副主任護師1名，主管護師4名，護師3名，課題負責(zé)人任組長。集束化方案的制定：由課題組成員通過Pubmed數(shù)據(jù)庫，通過篩選，選出52篇文獻，結(jié)合《吸入性損傷臨床診療全國專家共識（2018版）》《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機肺炎診斷和治療指南（2018版）》，總結(jié)提取一系列有循證基礎(chǔ)的護理措施，制定吸入性損傷行機械通氣患者氣道管理護理方案。

（2）具體措施：①取半臥位，維持床頭30°～45°，避免因誤吸造成呼吸機相關(guān)性肺炎。②使用洗必泰實施口腔護理，每天gt;４次。每次進食后幫助患者漱口，維持口腔清潔。③每班檢查氣切系帶松緊，以能容1指為度。④保持適宜氣囊壓力25～30cm水柱，每4h測量氣囊壓并記錄。⑤若機械通氣時間gt;72h時，及時實施聲門下分泌物吸引處理。⑥應(yīng)用主動加熱濕化器與帶加熱導(dǎo)絲呼吸回路開展氧氣加溫加濕，確保溫濕度處于氣道生理狀態(tài)水平，“Y”形端氣體溫度在34～41℃，相對濕度100%。⑦每日對患者鎮(zhèn)靜水平實施評估，開展覺醒試驗，合理調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量。⑧嚴格控制吸痰時負壓，控制在80～120mmHg（1mmHg=0.133kPa），吸痰前后常規(guī)予以純氧30～60s，每次吸痰的時間低于15s，吸痰時觀察是否存在炭灰樣痰液或者壞死脫落物。⑨做好呼吸機的消毒工作，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染，及時傾倒冷凝水，每日使用消毒濕巾消毒呼吸機面板和管道，每周及時更換呼吸機回路，用75%乙醇呼氣閥與吸氣閥浸泡消毒，患者停機后實行終末消毒。

（3）實施流程：編制《合并吸入性損傷患者呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理工作指引》《呼吸機相關(guān)性肺炎監(jiān)測記錄表》，對組員進行集束化措施培訓(xùn)及考核，每日分管護士對照《合并吸入性損傷患者呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理工作指引》開展護理工作，對入組的患者在床邊放置《呼吸機相關(guān)性肺炎監(jiān)測記錄表》，按照要求對照實施情況并簽名，組長定時。

1.3" 評價指標(biāo)

（1）機械通氣效果：包括氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）。

（2）氣道濕化效果：包括痰液量，痰液黏稠度（Ⅰ度為稀痰、Ⅱ度為中度黏痰、Ⅲ度為重度黏痰）。

（3）鎮(zhèn)靜評分：依據(jù)Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）對患者鎮(zhèn)靜程度實施評分，該量表由Sessler等[11]在2002年提出，有較好的信效度。從-5～4分一共10個分值，0分為自然清醒狀態(tài)，0～-5分表明鎮(zhèn)靜程度逐漸加深，-5分為昏迷；0～4分表明躁動程度逐漸加重，gt;4分為具有攻擊性。

（4）痰培養(yǎng)結(jié)果及停機時間。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；組間及各時點間均數(shù)比較采用雙因素方差分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者護理前后機械通氣效果比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，護理干預(yù)后兩組患者的PaO2、OI水平均隨觀察時間延長而逐漸升高，而PaCO2水平則逐漸降低（P時間lt;0.05）；干預(yù)后各時點，PaO2、OI水平均以觀察組高于對照組，而PaCO2水平則是觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間lt;0.05），并且隨時間組間差異有增大的趨勢（P交互lt;0.05），見表2。

2.2" 兩組患者氣道濕化效果與呼吸機使用時間比較

實施集束化護理的觀察組患者排痰量低于對照組，使用呼吸機時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。實施集束化護理后，觀察組患者痰液黏稠度為Ⅱ、Ⅲ級等比例高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.3" 兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較

實施集束化護理的觀察組RASS評分為1.28±0.73分，對照組RASS評分為2.62±0.87分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.277，P=0.000）。

2.4" 兩組患者痰培養(yǎng)結(jié)果

40份痰標(biāo)本中總計培養(yǎng)出78株致病菌， 其中住院24h 內(nèi)共培養(yǎng)出31株， 發(fā)現(xiàn) VAP 后共培養(yǎng)出62株，病原菌檢出率均于前3位的分別為鮑曼不動桿菌， （27.65%）， 銅綠假單胞菌（25.16%）， 肺炎克雷伯菌（25.13%）。

3" 討論

吸入性損傷增加毛細血管壓和局部通透性誘導(dǎo)氣道水腫，血管外肺水和肺淋巴液增多引起的肺順應(yīng)性降低和速發(fā)的肺表面活性物質(zhì)失活，通氣-血流比例的失衡，出現(xiàn)進行性低氧血癥、肺水腫或支氣管炎。重度吸入性損傷可直接損傷肺實質(zhì)，極易并發(fā)肺部感染，誘發(fā)休克、感染、急性呼吸窘迫綜合征等，嚴重威脅患者生命[12]。本研究觀察組燒傷合并吸入性損傷20例患者實施集束化護理，內(nèi)容主要包含針對性口腔護理、體位護理、分泌物有效處理、吸痰護理、消毒、濕化器管理等，對可能致使呼吸機相關(guān)性肺炎的各個環(huán)節(jié)開展針對性護理干預(yù)[13-14]。本研究顯示，護理后1、15、31d組間PaO2、PaCO2、OI均較護理前改善，但觀察組患者改善程度相比對照組更高，說明對吸入性損傷行機械通氣的患者，采取集束化氣道管理措施，能有效減少肺部感染的發(fā)生，促進呼吸道黏膜的修復(fù)，改善患者機械通氣效果。

集束化氣道護理降低痰液黏稠度。燒傷發(fā)生后6h頸部水腫達到高峰，48h水腫開始吸收，4～6d水腫基本消失[12]；吸入性損傷傷后3～14d為氣管壞死黏膜集中脫落階段，脫落的黏膜極易阻塞氣管網(wǎng)[15]，導(dǎo)致上呼吸道梗阻；應(yīng)用懸浮床使患者經(jīng)皮膚及呼吸道失水為未用懸浮床2倍以上[16]，持續(xù)應(yīng)用紅外線燒傷治療儀照射，使體內(nèi)水分大量散失，致使氣道更容易形成干痂[17]；皮膚燒傷后由于組織完整性受到破壞，水分蒸發(fā)的屏障功能受損，創(chuàng)面大量不顯性失水；此外由于創(chuàng)面感染或肉芽組織暴露，炎性分泌物等液體也自創(chuàng)面排出，致使創(chuàng)面水分丟失[18]。以上諸多因素容易導(dǎo)致痰液干結(jié)，呼吸道纖毛運動減弱，清除能力下降，分泌物及異物排出困難。痰液黏稠，不但痰液難以咳出，降低患者舒適度，影響血氣交換效果，還延長損傷黏膜的修復(fù)時間。本研究對觀察組選擇帶加熱導(dǎo)絲的加熱濕化裝置進行主動濕化，確保溫濕度處于氣道生理狀態(tài)水平，“Y”形端氣體溫度在34～41℃，患者吸入氧氣溫度在37℃，相對濕度100%，可有效改變痰液黏稠度，有利于痰液的排出，避免痰痂形成。本研究中觀察組患者痰液黏稠度Ⅱ度、Ⅲ度比例明顯低于對照組，該結(jié)果與吳巍巍等[19]研究一致。但是，本研究觀察組20例患者中，有6例患者痰液呈Ⅲ度，痰液難以咳出，痰液黏附于氣管切開管壁上，難以吸出，可能與氣道黏膜損傷后，滲出液增多黏稠，纖毛運動減弱，大量壞死黏膜脫落等有關(guān)，如果吸痰效果不佳時，可進行纖支鏡氣道灌洗。本研究對6例痰液黏稠患者行0.9%生理鹽水持續(xù)氣道滴注后，能順利吸出痰液。但是生理鹽水持續(xù)氣道滴注容易導(dǎo)致菌群移位，目前臨床上已不主張作為常規(guī)氣道濕化。因此，如何加強呼吸道吸入性損傷患者的氣道濕化效果，尋求一種更為安全有效的方法，仍然是需要進一步研究的方向。

每日喚醒，是指無論是持續(xù)輸注還是間斷給藥，每日（ 宜在白天進行） 暫時減少或中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至患者清醒并能完成幾個簡單的指令性動作如點頭、眨眼、握拳等，對于神志狀況本來就很差，無法達到完全清醒的患者，只要患者生命體征出現(xiàn)明顯變化如血壓升高，脈搏加快等或不自主運動增加即達到喚醒目的。如需繼續(xù)鎮(zhèn)靜，則重新以原來劑量的50%開始給藥并調(diào)整至需要的鎮(zhèn)靜水平[20]。每日喚醒使患者每天定時減少或停用鎮(zhèn)靜藥物，這樣便能減少鎮(zhèn)靜藥物的用量[21]，降低鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)，增加患者主動咳嗽咳痰，進行肺部功能鍛煉。機械通氣的時間與呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，機械通氣時間延長，將提高呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險。對機械通氣的患者實施淺鎮(zhèn)靜策略能顯著縮短機械通氣時間，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[22]。本研究表明，觀察組患者RASS評分更好，提示開展覺醒試驗，動態(tài)評估患者鎮(zhèn)靜效果，調(diào)合理整鎮(zhèn)靜藥用量，可明顯改善鎮(zhèn)靜效果，能夠幫助患者盡快撤機，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，集束化護理是一種全面、系統(tǒng)的護理模式，其將循證理論引進臨床治療工作中，此外還為疾病治療提供有效實踐指南，為患者最大程度提供最優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，有助于改善患者治療結(jié)局，改善患者生存質(zhì)量[23-24]。有效的護理干預(yù)利于預(yù)防燒傷合并吸入性損傷患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[25]。本研究根據(jù)吸入性損傷患者的病例特點，從循證護理的角度，總結(jié)出9個方面的護理規(guī)范，旨在探索更加適合吸入性損傷行機械通氣患者的氣道護理措施。集束化氣道護理對預(yù)防合并吸入性損傷患者呼吸機相關(guān)性肺炎效果明顯，能夠提高患者氧合情況，降低痰液黏稠度，縮短呼吸機使用時間，降低呼吸機相關(guān)性肺炎。在實施的過程中，認真遵守規(guī)范，嚴格實施每一個環(huán)節(jié)，不斷改進護理質(zhì)量。

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[2023-07-22收稿]