微創(chuàng)泌尿外科感染病原菌分布及耐藥性分析

文/陳俊伶，武成闖

泌尿系感染也被稱為尿路感染，它指的是病原體入侵尿路而引發(fā)的炎癥反應(yīng)，它的主要特征是尿急、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀，伴隨或不伴隨發(fā)熱，當(dāng)積累到上尿路的時候，還會出現(xiàn)腰痛等癥狀。除此之外，泌尿系感染的診斷不能僅僅依賴于癥狀，尿常規(guī)、尿細(xì)菌涂片、尿培養(yǎng)陽性都是診斷泌尿系感染的重要依據(jù)，其中，尿培養(yǎng)陽性是泌尿系感染診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。根據(jù)統(tǒng)計，泌尿系感染是臨床上最常見的感染性疾病，它的數(shù)量僅次于呼吸道感染，大約占感染性疾病的20%～30%。同時，由于抗生素的不規(guī)范使用等原因，泌尿系感染的發(fā)生率也在不斷上升，而且地區(qū)、時間、患者來源、醫(yī)院等級等都會對病原菌的分布和耐藥情況產(chǎn)生影響[2]。因此，為了對本地區(qū)病原菌的分布和耐藥情況進行觀察，我們對本院尿培養(yǎng)陽性病原菌及病原菌耐藥性展開了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年2 月至2021 年2 月期間，本市兒童醫(yī)院泌尿外科收治的1364 例患兒作為臨床資料，年齡1～8 歲，平均年齡2 歲。以《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。泌尿生殖疾病包括泌尿系結(jié)石、腎結(jié)石、腎絞痛、腎積水、前列腺增生癥、泌尿道騎跨傷、前列腺癌等。

1.2 方法

通過對尿液、血液和膿液標(biāo)本的回顧性進行調(diào)查，對患者的臨床癥狀和細(xì)菌培養(yǎng)進行了分析。

1.3 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌 ATCC 25922，大腸埃希菌 ATCC 35218，產(chǎn)超廣譜β-大腸埃希菌ATCC35218 ，肺炎克雷伯菌ATCC 700603 和銅綠假單胞菌ATCC 27853均由衛(wèi)健委臨床檢驗中心。

1.4 鑒定及藥敏試驗

根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，利用法國梅里埃公司 ATBTM 的微生物鑒別與藥物敏感性測定系統(tǒng)，進行細(xì)菌培養(yǎng)與分離；采用VITEK COMPACT檢定儀對菌種進行鑒定[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用x2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

共發(fā)現(xiàn)致病菌86 株，檢出率為60.56%。其中60 株為革蘭陰性細(xì)菌，占69.77%；其中21 株為革蘭陽性，發(fā)生率為24.42%；其中5 株真菌（5.81%）。

2.2 革蘭氏陰性細(xì)菌對抗生素的抗藥性

革蘭陰性菌對氨芐西林的耐藥性發(fā)生率很高。如表1 所示。

表1 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（ % ）

2.3 革蘭陽性球菌的耐藥率

表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對萬古霉素、鏈霉素和呋喃妥因的敏感性都比較高。如表2 所示。

表2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

3 討論

我們前期研究發(fā)現(xiàn)，泌尿系統(tǒng)感染是醫(yī)院常見的內(nèi)源性感染之一，致病菌多為腸道正常菌群，占44.64%，其次是腸球菌、肺炎克雷伯菌、凝集酶陰性葡萄球菌等。在正常狀態(tài)下，人體腸道內(nèi)的正常菌群維持著生態(tài)平衡，如果宿主因為某種原因?qū)е旅庖吡档停敲床≡蜁M入到泌尿道中進行繁殖，從而變成機會致病菌，從而導(dǎo)致宿主的尿路感染。在發(fā)生泌尿系感染的患兒中，因為女孩的尿道短，與肛門的距離較近，所以很容易被細(xì)菌所感染，特別是感染大腸埃希菌，所以女孩比男孩更容易感染。腸球菌是人類腸道中的一種正常菌群，廣泛分布于自然界中。與此同時，腸球菌屬于機會致病菌，在人體免疫力下降，并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病的時候，其易位會導(dǎo)致局部及全身性感染。結(jié)果表明，在本實驗中，革蘭氏陰性細(xì)菌主要為糞腸球菌、糞腸球菌和表皮葡萄球菌。結(jié)果表明，糞腸球菌對抗生素的耐藥性較高，其耐藥性也較差。結(jié)果表明，呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素均有良好的抑菌作用。通過比較和分析，發(fā)現(xiàn)氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、呋喃妥因等幾種常用的抗生素對糞腸球菌的敏感性都比較高，耐藥率都在10%以內(nèi)，可以將其作為糞腸球菌的經(jīng)驗性用藥。對表皮葡萄球菌的敏感性在呋喃妥因、四環(huán)素、萬古霉素、高濃度的慶大霉素、奎奴普丁/達福普汀，利奈唑胺和替加環(huán)素的敏感性為100%。然而，由于呋喃妥因、四環(huán)素和高濃度的慶大霉素等毒副作用大，目前臨床上多采用奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺和替加環(huán)素等。對糞腸球菌的整體耐藥率很高，但對萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺和替加環(huán)素的敏感度均在95%以上，考慮到副作用和價格的優(yōu)勢，我們認(rèn)為萬古霉素是首選的抗生素。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，奎奴普丁/達福普汀的敏感性顯著高于E.co li（100%）和達福普汀22.5%(22.5%)，推測奎奴普丁/達福普汀可使E.co l li 的50 s 亞基結(jié)合率下降。因該藥在我院和當(dāng)?shù)鼐磻?yīng)用，故其臨床療效和不良反應(yīng)仍需進一步探討[4]。

尿路感染在臨床上最常見的疾病，僅次于上呼吸道感染，這與在泌尿外科留置尿管所占的比重很大有關(guān)，隨著留置尿管的時間越來越長，感染率也會越來越高。有的導(dǎo)尿管的患兒，在同樣的情況下，發(fā)生院內(nèi)感染的概率也會大大提高。本文對院內(nèi)感染的患兒進行了泌尿道插管，說明侵入性操作（導(dǎo)尿）和長期留置尿管（4～7d）是導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)院內(nèi)感染的重要原因[5]。另外，也有一些患兒是因為沒有及時送來樣本進行病原學(xué)檢查，或者沒有參照細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果，從而造成了不合理地用藥。泌尿系感染的發(fā)病與病原菌的致病能力及機體自身的免疫機能有關(guān)，其中多數(shù)病原菌為條件性致病菌。年齡、慢性全身性疾病如糖尿病、肝硬化、慢性腎功能不全、免疫功能下降等都會導(dǎo)致尿路感染。所以，在做手術(shù)時，一定要做好無菌操作，要了解留置導(dǎo)尿管的指征和注意事項，做完手術(shù)后要做好洗手工作，盡量減少對膀胱的沖洗，同時要合理應(yīng)用抗生素。手術(shù)后傷口若沒有做好防護措施，或者是傷口引流不暢，都會讓病原菌有機會進入體內(nèi)，使得病原菌可以輕易地入侵到患兒體內(nèi)，并且在體內(nèi)進行定植和增殖，從而導(dǎo)致患兒傷口處的感染。經(jīng)調(diào)查，凡是感染的患兒都做了病原學(xué)檢查和藥敏試驗，臨床醫(yī)生都可以根據(jù)病原學(xué)和藥敏試驗的結(jié)果選擇抗菌藥物，從而使感染得到快速控制。在沒有進行細(xì)菌和藥敏試驗的情況下，會出現(xiàn)使用多種抗菌藥的情況，導(dǎo)致住院時間變長，在增加醫(yī)療費用的同時，還會加速耐藥菌的出現(xiàn)和傳播。尿路感染7 種致病菌中，磺胺類抗生素耐藥性最強，可達60.0%～80.0%，目前尚無臨床應(yīng)用價值[6]。碳青霉烯類化合物對腸桿菌科細(xì)菌最敏感、糖肽類化合物對革蘭陽性細(xì)菌最敏感，而阿米卡星及其他3 種抗生素的耐藥性在革蘭陰性細(xì)菌中都低于20.0%，其中紅霉素和克林霉素的耐藥性明顯增加，值得重視。增強泌尿系統(tǒng)感染致病菌耐藥機制的認(rèn)識，將有助于指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用，抑制細(xì)菌的擴散，提高對尿路感染的療效[7]。在臨床上，應(yīng)進一步規(guī)范抗菌藥的使用。臨床醫(yī)師要加強對抗菌藥的認(rèn)識，在進行抗菌藥的治療之前，要進行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實驗，根據(jù)實驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥。因此，消除患者的不當(dāng)使用，降低病原菌對藥物的抗性是非常重要的。臨床各類樣本中多重耐藥菌檢出率持續(xù)上升，甚至出現(xiàn)泛抗性，給臨床治療帶來很大挑戰(zhàn)。醫(yī)院在防治多重耐藥菌和泛耐藥菌感染方面，重點是要對其進行監(jiān)控，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期進行消毒隔離，并及時阻斷其感染途徑[8]。除此之外，還要加強臨床醫(yī)師和檢驗科細(xì)菌室工作人員之間的相互交流，對抗菌藥物進行正確選擇和使用，從而減少多重耐藥菌和泛耐藥菌的數(shù)量，如果發(fā)現(xiàn)了由多重耐藥菌和泛耐藥菌造成的感染，應(yīng)該快速采取有效的措施進行控制，防止多重耐藥菌株和泛耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)傳播。

本調(diào)查顯示，在泌尿感染外科醫(yī)院感染的病原菌分布中，革蘭陰性菌所占比例為69.77%；其中革蘭菌和真菌的檢出率分別為24.42%和5.81%。其中，大腸埃希菌所占比例較前人報道的31.8%略高，為32.56%，且對頭孢他啶和氨芐西林有較高的耐藥性。而溶血葡萄球菌則分別對青霉素、紅霉素和磷霉素有較高的耐藥性。結(jié)果表明，腐生葡萄球菌對其他抗生素的耐藥性在60.00%以上，但對萬古霉素、鏈陽霉素和呋喃妥因的敏感性不高。