醫療保障經辦機構內控制度建設的實踐困境與路徑優化
——基于G 省的實地調研

●陳文美 李春根

一、問題提出

黨的二十大報告指出要健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、 可持續的多層次社會保障體系。醫療保障作為分散公民疾病風險、解除公民疾病后顧之憂、促進全民健康的重要制度安排，其基金安全使用不僅關系醫療保障制度的健康持續發展，更關系到廣大人民群眾的切身利益。 為防范和化解運行風險，確保醫療保障基金運行安全，實踐中各地按照《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》（勞社部發〔2007〕2 號）要求，不斷提高經辦機構內控執行監督能力，尤其在國家醫療保障局成立以后，國家醫療保障局醫療保障事業管理中心積極出臺《醫療保障經辦機構內控管理規程（試行）》，為各級醫療保障經辦機構的內控制度建設提供基本的制度框架及制度實施的遵循導向。目前在社會風險和疾病風險不斷增大、 老齡化程度持續加深的情況下，如何進一步有效推進醫療保障經辦機構的內控制度建設，更加有效確保醫保基金安全、平穩、高質量運行，有力維護參保人員醫療保障權益至關重要。 為此，本文首先闡釋醫療保障經辦機構內部控制理論內涵，在此基礎上以G 省為重點調研對象，從組織建設、業務運行、財務控制、信息內控、監督等方面系統梳理當前醫療保障經辦機構內控制度建設成效，重點剖析運行進程中的實踐困境，最后提出優化醫療保障經辦機構內控制度建設路徑的政策建議。

二、G 省醫保經辦機構內控制度建設成效

內控制度最早運用于企業財務管理制度， 其最初形式是內部牽制，較早有古羅馬的雙人記賬制度、我國封建時期的交互考核制度等。1992 年美國COSO 發布的《內部控制整體框架》中將其定義為由董事會、管理部門以及其他人員共同制定，并付諸實施的過程， 其具體框架包括控制環境、風險評估、控制活動、信息交流和監督五個組成部分。 醫療保險作為分散居民疾病風險、縮小社會貧富差距的重要制度安排，其經辦機構內部控制是指為了維護醫療保險基金的安全和完整，保證各項醫療保險信息數據的真實性、準確性和可靠性，避免和降低各種管理風險，對各項業務活動制定和實施的一系列管理機制。 主要聚焦在各級醫療保障經辦機構對系統內部職能部門及其工作人員從事醫療保障管理服務工作及業務行為進行規范、 監督和評價的方法、程序、措施，其基本框架主要由組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統內部控制以及內控監督檢查五個部分組成。 G 省醫保經辦機構嚴格按照此框架， 不斷建立健全業務、財務、信息等層面的內部管理與監督機制，調整和規范醫療保障管理服務工作，確保醫保基金健康可持續運行。

（一）組織機構控制制度建設不斷健全

截至2022 年底，G 省9 個地級市均嚴格按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和該省《醫療保障經辦機構內部控制管理規程的通知》等文件的精神要求，不斷健全內控管理的組織保障及制度保障。一是組織機構較為健全。全省2/3 地級市已設立醫保稽核科室， 負責承擔管轄范圍內參保單位的醫療保險、生育保險、醫療救助等經辦和服務工作的內控工作職責。 二是9 個地級市均制定內部控制管理制度，如L 市制定《醫療保障服務中心內控管理細則（試行）》，Q 市制定了 《醫療保險征收和醫保關系轉移相關業務經辦內部控制風險防控管理措施》等。 在內控經辦崗位層面， 均按照不相容原則進行設置，明確各崗位職責，業務權限職責清晰，建立崗位制約機制， 逐步完善業務流程和規范經辦工作，基本達到嚴禁一人通辦、相互制衡的要求，有效防范風險，消除內部控制中的盲點。

（二）業務運行控制體系與內控環境基本形成

業務運行控制是醫療保障經辦機構內部控制的靈魂，業務運行是否順利、流程是否暢通，直接關系到經辦機構內部控制的有效性與服務精準性。一是G 省基本建成業務運行的內部控制體系，各地級市均依據《G 省醫療保障經辦機構內部控制管理規程》的要求，結合地方實際進行了政策設計和政策安排，建立“一事雙審”制度、重大事項討論機制、初審+復審+重大事項領導審批等一系列業務控制規章制度，對已開展的所有醫保業務經辦事項執行初審、復審流程和重大事項領導審批制度，為醫療保障經辦機構的管理服務工作及業務行為提供了規范、監督和評價指引。 二是多種形式并用， 基本能夠滿足內部控制的人員配置需求。 在人員編制緊缺的情況下，各單位以交叉、派遣、臨聘等形式探索整合人力資源，突破人手不足困難， 確保內控監督檢查順利開展，多數地區實現了半年一次的頻率。 三是內控環境正逐步形成，內控意識不斷加強。 目前基本形成普遍共識，認為醫療保障經辦機構內控的開展不僅是對醫保基金安全、高效可持續運行的保障，還是對經辦運行風險的規避和對醫療保障經辦人員的有效監督及保護。

（三）基本實現基金財務環節的制度與實踐“雙重”控制

在制度層面，各地級市均制定了涉及基金財務會計制度、安全風險管理、風險預警管理、基金財務決算、債權債務管理、財務對賬審批制度， 明確基金財務內控工作中的具體內容、操作流程及規定事項，為醫療保障經辦機構的基金財務環節內部控制提供了制度依據，有章可循。

在實踐層面，各地級市要求會計人員及時進行會計核算，定期與出納及財政、稅務、銀行對賬，做到賬實、賬證、賬賬、賬表相符，并按險種納入單獨的基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，分別建賬核算。 在支出審核方面：各市區州醫保事務中心對個人或定點醫療機構申報的費用建立了規范的初審、復審兩級審核制度，利用信息化手段，開展智能審核，要求逢單必審， 做到對醫療費用信息的100%初審全覆蓋，并對初審數據、審核結果及單筆大額醫療費用進行復審，審核流程需要經過“經辦人員簽字—業務部門負責人簽字—分管領導審批—財務部出納支付”的多重支付審核關卡。 還要求做到各地級市在印鑒（章）、密鑰上實行專人、專柜保管，堅持不相容職務分離控制，實現收支分組授權，審批手續完備，以及對票據購買、保管、領用由專人管理。

（四）基本實現高效有力的信息系統控制

醫保信息系統內部控制是整個醫保基金安全有效運行的關鍵環節， 尤其在醫保需求日益劇增、醫保任務日趨繁重的信息化時代，有效的信息系統內部控制更是整個醫保基金內控的“牛鼻子”。 一是G 省各地級市不斷加強醫療保障經辦機構內控網絡制度化建設， 規范了醫療保險網絡信息系統操作、管理和操作人員權限，明確專人負責具體業務， 及時設立系統經辦角色權限，落實包括權限管理、密碼保密等信息安全的保障措施等。 二是嚴格按照涉密不上網、 上網不涉密原則維護系統及數據安全，系統業務數據由專人導出并建檔妥善管理，禁止在互聯網平臺傳送。三是基本實現信息系統處理事項的可復核性、追溯性、責任認定性和責任追究性，并根據系統賬號的固定性及“誰審核、誰負責”的責任分解機制來認定及追溯。四是不斷加強醫療保障內控模塊的功能建設。各地級市均借接入使用國家醫療保障信息系統的契機， 積極探索適合本區域的醫保信息系統內控制子系統的開發與測試， 不斷朝打造醫療保障經辦機構內部控制高度信息化、 智能化的方向發展。

（五）重視內部控制的監督與檢查

內控監督檢查是對經辦機構內控制度的執行情況及各業務環節全流程進行檢查評估，是防范和化解運行風險， 確保醫療保險基金運行安全的重要抓手。 G 省高度重視醫療保障經辦機構內部控制的監督檢查工作。 一是各地級市均加強了本轄區內部控制的監督檢查力度。 通過制定年度稽核內控要點，建立科學合理的年度考核評價指標體系及科學合理的懲處激勵管理辦法， 引入參保人滿意度調查等評價方式，切實有效、按計劃對定點醫療機構和經辦機構在業務及服務管理上開展監督檢查。二是努力推進醫療保障機經辦機構內控監督檢查常態化。各地級市通過積極開展專項稽核等規范指導方案，加大對漏繳、少繳、錯繳等疑似違規的參保征繳行為開展專項稽核檢查力度，加大力度核查就醫購藥、 醫保支付范圍和標準、費用結算、兩定機構協議履行、參保人待遇等事項。

二、醫療保障經辦機構內控制度建設存在的問題

整體而言，自2018 年國家醫療保障局和G省及所轄的各級醫療保障局相繼成立以來，其經辦機構內部控制在原社會保險經辦機構內部控制基礎上，結合自身特點不斷發展，建設成效顯著。但調研也發現，醫療保障經辦機構內部控制建設還存在缺乏相應的人力資源支持、 職能職責模糊甚至混淆、重點環節容易滋生風險、內部控制結果運用力度不夠等諸多問題。

（一）人力資源短缺導致內控制度建設落實難度較大

人力資源是醫療保障經辦機構中最活躍、最核心的元素。 內控制度建設是醫療事務保障中心的事權， 不僅要承擔本級參保單位的醫療保險、醫療救助、生育保險的經辦業務工作，還要承擔本級定點醫藥機構管理、基金監管、支付方式改革，以及承擔城鄉統一的藥品、醫用耗材等醫保目錄、 支付標準經辦和服務等一系列工作，需要大量的人力資源支持。但由于成立時間短、編制少等客觀原因，從事醫療保障經辦機構內部控制制度建設的人員比較匱乏， 即使通過“不相容崗位分離”原則配置人力，但一些地方內控人力也顯得“捉襟見肘”，制約著監督檢查常態化開展及檢查的范圍。 與此同時， 截至2022 年底近1/3 地市級和近一半縣區未能成立稽核部門， 多以內控檢查領導小組的形式負責內部控制管理工作，且在編人員較少，近50%為臨聘借用等形式來的工作人員， 業務繁瑣且專業性人才較為缺乏， 一定程度降低了監督檢查的專業性與權威性， 不能及時發現一些隱蔽且棘手的問題， 同時也難避免業務經辦、 基金財務、稽核人員兼具“裁判員”和“運動員”雙重身份的問題。

（二）醫保經辦機構內控職能模糊，建設體制未能理順

清晰認識并定位部門的職責和權限， 是部門工作推進的基本前提，也是與相關部門協調、溝通、聯動、合作的基礎。 實踐中對內控職能的認識存在以下誤區： 一是認為內控就是經辦流程走一圈， 往往忽略內控與業務經辦的區別和聯系， 未能通過內控制度的建設透視和發掘整個醫保經辦流程中容易滋生風險的關鍵環節，未能較好認識兼具“裁判員”“運動員”雙重或多重身份會影響或降低內控制度運行效果。 尤其在人力資源相對匱乏、經辦業務繁重的情況下，難免出現內控制度建設多停留在思想層面或淺層次，落實開展的深度和廣度不夠，意識較為薄弱、環境尚不成熟，采取臨時性、強迫性而非常規性和主動性的工作模式應對工作。 二是未能較好理順醫療保障經辦機構內控制度建設的體制機制，監督管控的力度較弱。醫保稽核部門主要分屬在醫療保障事務中心， 屬于事業編制崗位，在開展內控制度建設和監督時，該身份一定程度上弱化了內控制度建設的強制性與權威性。 三是當前醫療保障經辦機構內控主要包括省、市、區縣三級，鄉鎮及以下未能建立與涉及，容易造成鄉鎮及以下醫保經辦業務游離于監督之外。

（三）征繳業務管理、定點醫藥機構費用結算環節容易滋生重大基金監管違規風險

在基金征繳業務環節， 存在征繳基數和繳費人數不實的風險。 目前醫保繳費基數確定是用人單位以國家規定的職工工資總額為繳費基數， 職工以本人上年工資收入為繳費基數征繳醫保基金收入。 同時繳費基數又有上下限的規定，工資收入較高或者較低的參保職工，可依按照當地人社部門每年公布的繳費基數的上下限（最低不能低于當地上年度職工平均工資的60%， 最高不高于上年度職工月平均工資的300%）作為繳費基數，該規定給一些企業填報繳費基數時在選擇繳費基數檔次和額度方面提供了可操作的空間， 更愿意選擇以當地平均工資或者最低繳費標準來做為繳費基數。 同時在面對一些中小企業繳費基數、 繳費人數不實的問題上，容易出現經辦人員道德風險問題，人為回避企業違規降低醫保繳費基數及人數的問題。 尤其當前基數核定和征繳部門分屬醫保和稅務的情況下， 會加大繳費基數難以做實的風險。 二是定點醫藥機構在醫療保險費用結算環節容易造成基金浪費的風險。 鑒于醫療服務的專業性， 醫保部門作為醫療資金的供給者和監督者，很難對醫院、醫生進行專業“控費”。 尤其作為醫療保障經辦機構的內控部門，在人手少、專業性和業務性不強的情況下使得控費更加困難，如何推進醫療支付改革、加大對定點醫藥機構的監管力度， 是醫療保障部門及其內控制度建設的重要問題。

（四）信息控制系統不完善會加大醫保基金的運行風險

醫保信息涉及到參保人的基本信息、 醫療機構、藥店等醫療服務數據，是醫保制度運行的基礎，更是新時代醫療保障體系建設、政策實施的技術保障。 但包括醫保內部控制在內的醫保信息化建設還存在諸多不完善， 一定程度上加大醫保基金的運行風險。 一是雖然國家醫保信息系統已設立內部控制板塊， 但系統仍在逐步完善， 系統中審核環節未完整顯示初審辦理手續資料，部門間數據共享尚未全部打通，尤其與稅務部門的數據壁壘加大兩部門對賬難度，通過第三方平臺數據交換的中間環節較多， 其中任何一個環節出現卡頓， 均會造成醫保與稅務兩部門數據交換時間過長、數據滯后情況；同時對各類定點醫藥機構服務系統中的異常數據和特殊業務數據暫未達到實時監控。

（五）內部控制的監督與檢查監督管理常規性開展困難，內控監督結果運用力度不夠

建立一支強大的具有醫學、財會、社保專業知識的全能型專業稽查隊伍， 對常規性開展內控監督與檢查至關重要。實踐中，一些內控人員缺乏上述相關專業知識、業務不熟悉、技術服務能力較薄弱， 使得內控監督與檢查難以形成常態化； 一些區縣醫療保障經辦機構的內控制度建設執行力不夠， 忽視業務運作過程中環環相扣的動態監督自律機制；稽核手段單一，內控檢查發揮的監督效力不夠。與此同時，醫療保障經辦機構對外稽核檢查時無醫保部門獨立適用的權威性法規、制度，目前僅靠《醫療保障經辦機構內部控制管理規程（試行）》，其法規法律效力不夠。對監督檢查結果的運用主要采取整改、未能較好全面落實追究到人， 未能將結果運用擴大化，其威懾性不夠。

三、醫療保障經辦機構內控制度建設的路徑優化

為加強醫療保障經辦機構的內部控制與監督管理，規范醫保經辦服務工作，防范和化解醫保基金的運行風險，保障醫療保障基金、資金安全，維護參保人員醫療保障合法權益，針對現階段醫療保障經辦機構內控制度建設的實踐困境，本文提出以下優化路徑的政策建議：

（一）重視組織及人才隊伍建設，高效整合醫療保障經辦機構的內控人力資源

一是加強醫療保障經辦機構內控稽核的人才隊伍建設。科學配備人力資源，尤其是對于新成立的醫保局更為重要。一方面，向當地編委提出適當增加人員編制， 將經辦機構人員編制配備及調整與當地信息化狀況、 醫保參保人數掛鉤，實行動態配比制，擴充包括內控稽核人員在內的醫保經辦人員，盡力緩解經辦人員既當“裁判員”又當“運動員”的尷尬局面；另一方面，及時敦促未成立稽核部門或科室的地級市盡快成立稽核部門及科室， 通過對組織機構精細化設計來解決因人員缺乏帶來的內控風險， 如重構業務流程， 使身兼多職的人員不在一個業務鏈上，合理規避同一業務“一人多崗”的問題。二是整合醫療保障經辦機構內部稽核人員隊伍。 整合醫保行政部門和經辦機構業務、醫學、信息技術、會計等專業人員資源，按照執法、稽核一體，專職、兼職結合的原則，組建精干高效的執法和稽核隊伍， 同時聘請常駐或兼職醫學專家加入專家組和專家庫，努力提高專業審核水平。三是注重內部人才管理。制訂改善計劃，合理調整工作崗位，建立健全突出業績、獎懲分明、全員參與的績效管理制度，激發內控人員工作活力，穩定內控干部隊伍。

（二）強化對內控的職能定位，理順醫保經辦機構內部控制體制

一是準確認識內部控制的職能定位。 進一步厘清內控監督與業務經辦的聯系和區別，如在組織建設控制方面， 嚴格按照“定崗定權定人”和“崗位不相容”的原則，實現崗位相互監督、業務環節相互制衡機制；在業務運行和基金財務控制方面，要培養內控人員雙重能力，既懂業務和流程，又能運用專業知識和較強的業務能力找準不合規、風險點可能的出處，及時提出糾偏糾正意見建議；在信息控制方面，規范信息系統人員和業務信息管理員權限設置。 二是增設內控公務員崗位或增加執法效能。 為強化醫保經辦機構內控稽核部門的權力與職責，提升內控稽核在整個醫保經辦部門的行政權力和話語權，適當增設內控建設中的公務員編制，或通過提高內控人員的執法效能，增加執法權威和強制力度。 堅持領導“掛帥”督促各項內控稽核事務開展，履行領導干部“第一責任人”職責。

（三）加強基金征繳、費用報銷結算環節的規范與監控，提升智能化網絡監管力度

一是加大醫保基金征繳基數的核查。 對企業上報的數據按照一定的抽檢比例定期抽查，重點關注基數申報是否合規、 上報人數是否存在少報瞞報的情況， 并加快推進稅務審核與征繳，發揮稅收征管的優勢，做實繳費基數及繳費人數的核定與征繳，進一步規范醫保經辦機構、稅務機構在基金征繳過程中的職責， 強化醫保部門的管制力度， 加大對企業違規行為的處罰力度和處罰剛性，引導企業合法合規繳納醫保。二是加強基金費用報銷結算監控力度。 針對定點醫藥機構醫保基金結算控費環節， 查找重復報銷、過度醫療行為背后的責任缺失問題，圍繞醫保基金管理鏈條上定點醫藥機構、 醫保醫師（藥師）管理、經辦單位內控等每一個環節，落實管理主體責任。 如強化對醫院內部醫保科人員的報銷行為監控，開展行業自治，強化對公立醫療機構醫保違規的制度約束， 明確其醫保違規問責對象及責任追究范圍， 完善定點醫藥機構醫療保險基金監管獎懲機制和信用監管機制。監督定點醫藥機構、醫師（藥劑）師在診斷治療、醫生處方、藥品倉儲、藥品銷售等多個環節涉及醫療保險使用。三是智能化基金監管網絡應用。通過醫保智能監管平臺打造線下線上一體的稽核管理系統、誠信管理系統、績效評價管理、反饋系統，構建全程、全方位智能監管平臺，確保醫保基金監管數據準確高效，將醫保監管手段從被動監管、事后審核向主動監管、事前預警轉變，確保醫保經辦人員能夠及時準確發現風險源頭，遏制醫保基金的不合理支出。

（四）不斷健全信息共享機制，提升醫保數據安保能力

一是持續推進醫保信息化建設。醫保信息平臺建設是推進醫保治理體系和治理能力現代化的重要手段之一。醫保信息平臺建設的主要工作之一是加強地方醫保信息平臺的建設，促進醫保信息化建設與服務下沉，需要依托國家醫療保障信息平臺，持續加強信息化建設投入， 推進完善省域統一的醫療保障信息平臺，總結好部分標桿地區建設經驗， 以點帶面，確保技術路線統一、技術平臺融通及技術能力共享。 二是推進醫保與相關部門信息共享機制。推動醫保部門、人社部門、醫療機構、稅務部門、公安等部門信息互聯共享，打破“信息孤島”， 借助全國醫保信息業務編碼標準化工作正在穩步推進，初步形成了跨區域、跨層級、跨部門的“通用語言”的契機，積極主動融入并打造醫保信息化、內控智能化“一盤棋”的格局。三是加強數據安全保護水平。強化日常工作中網絡安全“紅線”意識和底線思維，提高工作人員在信息化業務經辦過程中的網絡與信息數據安全意識，定期對信息系統運行的相關軟硬件開展安全防護檢查，同時對涉及關鍵網絡崗位和重要數據崗位的從業人員實施嚴格的背景資格審查，保證關鍵崗位從業人員安全性。

（五）開展形式多樣化的內控監督模式，加大結果運用力度

一是開展日常巡查稽查、 專項檢查審核、書面稽核、 現場稽核等多樣化的稽核檢查，明確建立健全工作臺賬，嚴格規范數據信息月報告、季度報告、要情報告、案件曝光制度。 二是制定規范基金會計制度和財務制度，堅決堵住風險漏洞，適當加大抽檢比例，定期開展監督檢查工作， 形成常態化、 動態化監督機制，以“自上而下”的強制性力量助推內控工作開展。三是完善醫保基金稽核和醫保執法檢查規程。制定監管工作計劃及稽核、 執法工作標準，不斷規范稽核、執法行為，樹立監管工作權威。 針對不同類型的定點醫藥機構、不同情形的違規線索，采取適宜的稽核、執法方式。 四是加強內控監督結果運用。 明確監管重點和難點，加大問題多發、 整改不力情況的巡察和稽核力度，對拒不整改的依法查處，對內控監督與管理懈怠的醫保中心或醫院，實行重點監控、持續巡察或住院信息報備。 五是加強對定點醫藥機構的績效考核，強化醫保醫師培訓，建立醫保醫師數據庫，建立違規違法行為黑名單制度及監管稽核工作通報制度，定期對醫保部門和定點醫藥機構存在的突出問題進行通報批評。