基于“毒瘀理論”淺析III型前列腺炎的中醫診療進展

殷宏偉 張從忠 劉燦 鄧思巧 蔡弘 嚴張仁

【摘 要】 III型前列腺炎也稱慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（CP/CPPS），是常見的男科疾病之一，其臨床癥狀復雜多變，病程遷延不愈。但無論從中醫學還是西醫學的角度，從生理特性還是病理特點，從內在證候亦或是外在癥狀，從中醫藏象還是西醫學解剖，在CP/CPPS發展的任意階段，都與毒瘀有著千絲萬縷的關系，二者共同決定CP/CPPS的發生發展及傳變。運用毒瘀理論淺析CP/CPPS發病特點及病因病機演變過程，分析CP/CPPS的中醫診療思路，對臨床治療有重要的指導意義。

【關鍵詞】 慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征； 毒瘀理論； 病因病機； 診療思路

【中圖分類號】R259?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2024）02-0061-06

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.02.zgmzmjyyzz202402013

Analysis of TCM Diagnosis and Treatment of Type III Prostatitis Based on “Toxic - stasis Theory”

YIN Hongwei2 ZHANG Chongzhong2 LIU Can2 DENG Siqiao2 CAI Hong2 YAN Zhangren1*

1.Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330006，China；

2.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330004，China

Abstract：Type III prostatitis，also known as chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndrome （ CP / CPPS ），is one of the common male diseases.Its clinical symptoms are complex and changeable，and the course of disease is prolonged.However，no matter from the perspective of traditional Chinese medicine or modern medicine，from the physiological characteristics or pathological characteristics，from the internal syndrome or external symptoms，from the viscera of traditional Chinese medicine or modern medical anatomy，in any stage of the development of CP / CPPS，it is inextricably linked with toxin and stasis，which together determine the occurrence，development and transmission of CP / CPPS.It is of great guiding significance for clinical treatment to analyze the characteristics of CP / CPPS and the evolution of etiology and pathogenesis by using the theory of toxin and stasis，and to analyze the TCM diagnosis and treatment of CP / CPPS.

Keywords：CP / CPPS ;Toxic Stasis Theory ;Etiology and Pathogenesis ;Thoughts of Diagnosis

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS）也稱III型前列腺炎，根據美國國立衛生研究院（NIH）定義，是指非由其他可識別病理引起的慢性盆腔疼痛，為最常見的男科疾病之一。其臨床表現復雜多樣，發病機制尚未明確，目前我國已逐漸形成多學術流派互補的中西醫診療模式，現就其中的“毒瘀理論”淺析CP/CPPS的中醫診療進展。

1 “毒瘀理論”淺析

1.1 邪盛化毒，毒邪相依 中醫“毒”的概念首見于《內經》，其對毒的概述大多集中于《素問》部分，如《素問·生氣通天論》曰：“故風者，百病之始也，清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害，此因時之序也。”［1］4《素問·至真要大論》曰：“有毒無毒，所治為主。”［1］159現代醫家以古鑒今，對于“毒”的概念提出了諸多不同的觀點及看法，其中于智敏［2］、常富業［3］、趙成志等［4］認為《內經》中“毒”的分類無外乎分為病因之毒及藥物之毒兩大類。本文主要闡述病因之毒，病因之毒主要包括六淫之毒、外感之毒及更深層次含義的“毒”。并提出邪盛成毒、郁久化毒等觀念。且王慧娟［5］以“氣候因素致病”及“過度為害”為思想框架，認為六淫致病的主要原因是六氣變化無常，使得維系生命所需的“水火既濟”的狀態失衡。

如肺為嬌臟，若風邪過強，則易侵犯人體腠理肌膚，以致玄府閉塞，氣血不暢，營衛之氣循行受阻而成風毒［6-7］；如氣血津液經人體經絡玄府得以暢游全身，若遇寒邪侵襲人體經絡玄府，使經絡氣血循行受阻而出現脈絡瘀阻等情況，則易致氣血瘀滯而產生疼痛，又因其收引的特性易使全身血管或肌肉神經劇烈收縮而疼痛，此為寒毒［8-10］；又如脾主升清，胃主降氣，二者同為人體一身氣機之樞紐，若濕邪外侵，阻遏氣機，清氣不升，濁氣不降，致頭身困重、氣血津液黏滯，此為濕毒。李艷等［11］從西醫的角度提出濕邪可能是人體免疫細胞與病毒相互作用的產物。邪熱鴟張，熱邪最易化毒。更有古人云：“熱之所過，血為之凝滯。”熱邪易擾人體氣血津液，熱灼津虧而致血瘀，血瘀則氣機不暢，三者相互影響，此乃熱毒。彭超群［7］指出氣血津液為“毒”之根本。由此可見六淫致病皆與氣血津液的相對異常相關，而“毒”則為氣血津液異常所產生的病理產物。這與王慧娟［5］的觀點不謀而合。

外感之邪或內生之邪久聚不散，困擾經絡玄府及嬌嫩臟器，造成人體氣血津液異常，形成痰、飲、瘀、熱、濕、癘氣［12］等病理產物。若病理產物未能及時宣通而郁于體內，則會造成毒與邪氣之間的進一步演變和轉化，致使病機病理趨于復雜多變。如脾氣虛弱，胃氣不降，清濁不分而生濁毒；氣血不和，郁久發熱而生熱毒；邪熱鴟張，耗氣傷液，煉液為痰而生痰毒；若玄府氣道受阻，津液輸布失常而生痰、生濕、生飲。

由此可見，邪毒之間互為因果，“毒”乃邪發展到一定程度的病理產物，“毒”又能加重邪的變證，二者之間的轉化由淺及深，由表及里，皆離不開氣血津液異常，久郁成毒也［7］。

1.2 瘀熱互結，毒瘀相 《說文解字》中談到：“瘀——積血也。從疒於聲。”［13］這里談及的瘀乃血瘀的病理產物。東晉張湛之《養生要集》首次同時談及“瘀毒”這一概念，該文闡述了瘀毒之邪的病勢變化。雖歷代醫家并未明確提出毒瘀準確的定義，但已經認識到毒瘀在病因病機之中的重要性。但不同的醫家對瘀的病因病機有著不同的看法，如瘀通“郁”之說、熱動血之血分說、“瘀”為“積血”說以及久病入絡化瘀學說［14］。六淫之中火邪同熱邪，最易化毒，易傷陽氣，脈內之血易受火毒影響而迫行于脈外，此離經之血稱之為淤血，加之火毒煉液成痰，痰郁又易化瘀。又如《靈樞·陰陽清濁》曰：“清者氣濁，濁者氣澀。”［15］可見熱邪能通過改變氣血的清濁和形態而至瘀。劉完素云“六氣皆從火化”，“五志過極皆從熱化”。火熱之邪是所有病理產物的最終轉化結果，如熱極迫血離經，血瘀于脈外，阻玄府閉合，或停于脈內礙一身之氣周游，使得周身氣機不暢郁而發熱［16-17］。瘀熱互化，瘀為熱之變、熱為瘀之母，二者互為對立又互相轉化，情況愈發嚴重。正所謂瘀熱互結，毒瘀相生。因此無論是瘀通“郁”亦或是“瘀”通“積血”等，都離不開瘀熱之間的轉化［18］。

2 中醫對CP/CPPS的認識

2.1 中醫對CP/CPPS病名的認識 中醫古醫籍對慢性前列腺炎這一病名并無任何記載，前列腺這一名稱源于西方解剖學的發展，早期前列腺又稱之為攝護腺，有著統攝、保護的意思。雖然歷代醫家并無準確提出前列腺炎這一概念，但對其臨床上不同的癥狀有著獨到和豐富的概括。如《葉選醫衡·精濁論》曰：“今患濁者，雖便時莖中如刀割火灼，而濁自清，惟竅端時有穢物，如瘡之有膿，目之有眵，淋漓不斷。”［19］如《景岳全書·雜證謨·淋濁》曰：“白濁證，有濁在溺者，其色白如泔漿。”［20］亦或是《理虛元鑒·白濁白淫論》言：“白濁、白淫，從新久定名。初出莖中痛而濃濁如膏，謂之白濁。”［21］由此可見慢性前列腺炎與中醫古籍中所提及的“白濁”“白淫”“赤白濁”“子痛”“尻痛”等某些癥狀的描述有著相似之處。然而慢性前列腺炎的臨床癥狀往往復雜多變，并不局限地表現為單一的癥狀，因此把慢性前列腺炎歸屬于上述病癥在臨床上還欠缺考量［22］。臨床上，應當結合患者的具體情況，把握慢性前列腺炎發病特點，吸取各病證的中醫診療思路，發揮中醫同病異治，異病同治的優勢，以取得更好的療效［23］。

2.2 中醫對CP/CPPS病因病機的認識 CP/CPPS的病因病機復雜多變，古代醫家對其的描述局限性較大，多停留在對其中某一病證局部性的描述，缺乏對慢性前列腺炎病因病機整體性的闡述。隨著醫學的不斷發展，對前列腺疾病的研究逐漸深入，各醫者意識到慢性前列腺炎是一種臨床上以多癥狀并發，侵犯人體多部位的復雜性疾病，眾多臨床醫者結合古醫家的辨證思路及現代醫學的認知，提出從整體出發論治慢性前列腺炎，逐漸形成風格迥異的學術觀點。

關于CP/CPPS的病因，目前并沒有完整的定義，各醫家有著不同的見解，經歸納后發現，CP/CPPS的病因大致被分為虛實兩端。虛者，強調患者體質虛弱乃發病的前提，其多責之于情志內傷、飲食寒涼或滋膩之物損害脾胃之氣，房勞過度耗損臟腑精氣等；實者，多指外感病邪侵入人體造成體內陰陽失衡，跌打損傷致局部瘀血阻滯氣機，疾病過程中的病理產物與外感之邪的互相轉化等；此外，先天不足，后天失養，素體臟腑氣血陰陽俱虛，正不勝邪，毒邪直中下焦，均可致病［24–31］。在臨床辨證過程中，這些病因往往虛實夾雜，相互轉化，互為因果。

對于CP/CPPS的病機，不同醫家守正創新，形成獨具特色的學術思想。國醫大師王世民教授以“治病必求于本”為原則，認為其基本病機為濕熱瘀阻［32］；王琦教授指出濕熱體質貫穿整個疾病的發生及進展，濕熱證只是其中病理階段的表現，病機主要責之于精竅瘀阻，肝郁氣滯痰濁阻絡［33-34］；徐福松教授總結濁為標、虛為本、瘀致變［28］；崔云教授以朱丹溪“一有怫郁，諸病生焉”為理論基礎，從六郁（氣、血、痰、濕、食、熱）論治CP/CPPS，并認為肝郁氣滯、氣機不暢是致病的基礎［35-36］；喻文球教授歸納濕熱毒邪為誘因，氣滯血瘀為病理產物，二者互為因果［37］；李曰慶教授總結腎虛濕熱是首要病因，毒邪瘀滯為發展趨勢并貫穿疾病始終［38］；戴恩來教授結合“陽化氣，陰成形”的觀點，認為虛實夾雜是致病特點，脾腎陽虛為本、濕熱濁瘀為標［29］。縱觀各醫家對CP/CPPS病因病機的描述，提綱挈領，不難發現，CP/CPPS的病性虛實夾雜，前期以標實為主，后期以本虛多見。病位多在精室，但不局限于精室［39］，與肝、脾、腎及膀胱等功能密切相關。

3 “毒瘀理論”論治CP/CPPS

3.1 CP/CPPS與毒瘀理論 喻文球教授認為CP/CPPS主要是以濕熱毒邪為誘因，氣滯血瘀為其病理產物，毒甚致瘀、瘀甚成毒，二者互為因果共同致病［37］。并且指出毒瘀貫穿整個疾病始終，毒為因、瘀致變、虛為本。在毒瘀形成的原因上，主要有以下幾個方面。

從中醫藏象的角度來看，前列腺對應古籍中的“精室”。“精室”包括前列腺，具有藏精和疏泄的功能，屬奇恒之腑范疇［40］。奇恒之腑以通為順，易虛、易瘀、易藏伏邪，其中精室又位于下焦，最易浸染濕熱之邪，濕熱之邪易潛伏于此成毒，毒邪致氣血津液運行不暢而致精道瘀阻，濁瘀毒邪敗精阻滯精室而致CP/CPPS等疾病的產生。其中毒為因、瘀為變、虛為本與奇恒之腑病變特點（藏虛、腑實）一一對應［41］。

從中醫經絡學說來看，男子胞即為精室，胞中“一源三岐”經會陰分出沖、任、督三脈［42–44］。其中任脈為陰脈之海，主一身精血及津液之藏泄，與奇恒之腑的生理功能吻合；沖脈為十二經脈之海，能夠調節經脈氣血，主生殖；督脈為陽脈之海，主一身上下之陽氣，其生理特性與男性陰莖勃起、射精等功能息息相關。若感受外邪，沖任督脈功能受損，氣血津液運行不暢，極易瘀阻［41］。

從病因來看，除少數感染因素外，CP/CPPS發病多由個人不良生活習慣導致，如頻繁手淫、長期酗酒、嗜辛辣之物、頻繁憋尿等皆為誘因，諸誘因皆能損耗正氣、觸動伏邪而致瘀。

從現代醫學解剖角度出發，前列腺位于人體盆腔深處，其形狀似栗子，腺管呈一定角度進入輸尿管。且輸尿管含有三個生理性狹窄，易滋生病原微生物，這種特殊結構致前列腺液排出不暢，又易使得病原微生物及尿液倒流，進一步影響前列腺液的正常排泄功能［45］，前列腺排泄功能受阻，炎性微生物大量滋生而致瘀；前列腺的血管引流非常豐富，但其中的靜脈細小迂曲，長期久坐容易導致腺體靜脈回流受阻產生瘀血。西醫學認為排尿不暢、尿流紊亂引起的前列腺腺管內尿液反流屬于“化學性”前列腺炎范疇［46］，這種情況我們可稱之為“尿毒”。王琦教授則指出病原微生物為中醫有形之“蟲毒”范疇，濕熱毒邪為無形之“蟲毒”范疇，并指出中醫濕熱蟲邪為CP/CPPS致病的內在因素，微生物感染為外在表現，瘀阻為病理產物［47］。無論是“尿毒”“蟲毒”亦或是濕熱之毒，都會影響氣血津液的運行而致瘀，毒瘀互結，濁瘀敗精之血內生而致病。

3.2 CP/CPPS病機演變過程 西醫學把CP/CPPS分為發作期及緩解期，其病理學特征主要為前列腺炎性細胞浸潤、腺泡分泌功能亢進、腺管膿栓、引流不暢、間質充血等，嚴重者伴隨前列腺纖維組織增生，甚至腺體壞死［27，48］，這與CP/CPPS虛實夾雜的病機特點頗為相似。CP/CPPS發作期表現為濕熱交蒸，蘊積為毒，毒熱內瘀，敗精內阻；緩解期表現為伏邪耗傷正氣，血行不暢而瘀，瘀久化熱生毒，病程纏綿難愈。CP/CPPS的病機復雜多變，以中醫毒瘀理論為基礎結合西醫學可以把CP/CPPS病機演變過程概括為邪盛化毒、毒瘀互結、久瘀成虛三個階段。毒瘀虛貫穿整個病機演變過程。

邪盛化毒，指邪毒之間的相互轉化，明確指出“毒”乃邪發展到一定程度的病理產物，“毒”又能加重邪的變證。現代研究［48］表明，CP/CPPS發作期前列腺組織可見大量炎性細胞浸潤，伴慢性肉芽腫炎癥出現。無論是炎性細胞浸潤還是慢性肉芽腫炎癥多為繼發，與中醫邪盛化毒不謀而合。從毒邪的角度進行分析，長期潛伏于前列腺中的菌群為中醫有形之“蟲毒”，若外感濕熱之邪助“蟲毒”大量滋生，此時人體正氣充足，正邪相爭，炎性因子表達趨于穩定，因此CP/CPPS患者早期臨床癥狀多表現為小便淋痛。

毒瘀互結，瘀熱互化，瘀為熱之變、熱為瘀之母，二者互相轉化，情況愈發嚴重。西醫學指出，CP/CPPS病程日久纏綿不愈，病原微生物不斷滋生，大量炎性細胞浸潤導致前列腺內環境穩態被破壞，抗原抗體復合物大量沉積，甚則引起前列腺腺管水腫、間質充血［49］。結合毒邪理論，指病情發展到一定階段，毒邪郁積精室生熱，影響氣血津液輸布致水停精室，敗精由生，產生脹滿之感，進一步加重瘀阻之勢，瘀久化熱，毒瘀相生，若體內濁瘀敗精之血不及時清除，則病程纏綿難愈。因此CP/CPPS患者中期臨床癥狀明顯，水停精室表現為尿頻、尿不盡、會陰部墜脹疼痛等下尿路癥狀；濁瘀敗精之血阻滯表現為慢性盆腔疼痛、小便時刺痛等癥狀；若病程纏綿難愈，臨床癥狀反復發作，極易影響患者情志，繼而產生抑郁情緒［50］。

久瘀成虛，虛是人體一種狀態，久瘀是導致這種狀態的病理基礎［51］。古人云“氣為血之帥，血為氣之母”，久瘀氣機不暢而耗氣傷血，氣虛則升舉運化無力，瘀隨之產生，二者相互影響。以毒瘀理論為基礎結合現代醫學研究，不難發現CP/CPPS患者后期病程遷延不愈，臨床癥狀反復發作，體虛無力鼓邪外出，瘀血內生，使局部微循環障礙出現前列腺硬化并增生，甚則造成靜脈回流受限以至陰莖勃起不堅［52］。以上癥狀與中醫久瘀成虛一一對應，體現了CP/CPPS后期病機虛實夾雜的特點。

3.3 CP/CPPS的診療思路 從整體來看，毒瘀是CP/CPPS發病過程中的重要致病因素；在病機演變過程中毒瘀相互轉化，不斷損耗人體正氣，濁瘀敗精之血毒聚，加重病灶負擔，加速前列腺組織纖維化，破壞前列腺正常形態結構，進一步影響其生理功能。在毒瘀致病的不同階段中，治則亦不相同。早期邪盛化毒，正邪相爭，治則上以扶正祛邪為主；中期毒瘀互結，瘀熱互化，則需清熱解毒，行氣活血；后期因失治誤治、毒邪久郁而至正氣損耗，治則上以補益脾腎多見。

從局部來看，毒、瘀貫穿CP/CPPS的病機演變的各個階段，但個體稟賦、病程長短、毒邪強弱及病位深淺不是恪守成規，因此，眾多醫家根據臨床癥狀采取中西醫結合的辯證觀依次把握整個疾病中病機演變過程的特點，并加以分析，形成了風格迥異的診療思想。國醫大師王琦教授以辨病、辨證、辨體質為基礎創“三辨模式”，根據病證結合，體制為主導的思路裁定治療大法，提出血瘀質用復元活血湯、濕熱質用二妙散、氣郁質予柴胡疏肝散、陽虛質可用天臺烏藥散等［53］。崔云教授辨郁而治，從郁立法，基于“六郁”學說論治CP/CPPS，辨證遣方時不離疏肝解郁、調暢氣機，佐以活血化瘀、化痰祛濕、清熱散火、消食化積四法，臨床上隨證加減［35］。戴恩來教授遵“陽化氣，陰成形”的觀點，從“陽虛”論治CP/CPPS，治法上重補肝腎，調陰陽［29］。張春和教授從《四圣心源》血瘀理論出發，使用黃氏破瘀湯加減以健脾利濕、活血通絡［54］。郭軍教授基于“腦一心－腎－精室”軸的一體觀，重視調養心腦之神，靈活運用角藥組合以維持人體氣血清虛靈動的狀態，主張清上而補下［55］。郭靖毓等［56］基于“玄府－絡脈”理論，提出開玄理氣、活血通絡的治則。孫櫻菲等［57］從“君相二火”立論，指出君用在虛，相用在實，治療以清君火，滋相火為主。

3.4 CP/CPPS的傳變 19世紀初，Ｒudolf? Virchow首次提出“炎－癌轉化”這一概念［58］。現已有大量研究［59-63］表明CP/CPPS與前列腺癌（prostate carcinoma，PCa）存在一定關系，但單一分子或單一途徑的實驗室研究不能全面揭示其作用機制。從中醫毒瘀理論的角度出發，CP/CPPS病程纏綿，日久不愈，淤毒久積下焦，氣血津液循行受阻，三者相互影響，發為精癃。游紹偉等［64］以“脾虛宛滯”立論，指出虛為本、宛為因、滯為變的“炎－癌轉化”思想，提出基于“健脾去宛”控制“炎－癌轉化”的遣方原則。雖“炎－癌轉化”的具體機制尚不明確，但是毒瘀理論能夠給當代醫者一種全新的認知途徑及實驗設計思路。

4 結語

無論從中醫學還是現代醫學的角度，從生理特性還是病理特點，從內在證候亦或是外在癥狀，從中醫藏象還是現代醫學解剖，在CP/CPPS發展的任意階段，都與毒瘀有著千絲萬縷的關系，二者共同決定CP/CPPS的發生發展及傳變。但其病因病機復雜多變，病機發展過程中各個階段的側重點亦不相同，隨著疾病的進展，可體現為邪盛化毒（早期）、毒瘀互結（中期）、久瘀成虛（后期）的動態平衡，以局部癥狀為基礎用藥往往導致臨床治療效果不佳。由于中醫整體觀念的優越性及中醫診療思維的先進性，我們能夠以毒瘀理論為基礎，從整體把握CP/CPPS病機發展過程中各個階段的特點，謹守毒為因、瘀致變、虛為本的理念，治療時不離扶正祛邪、行氣活血、補益脾腎，常獲佳效。

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（收稿日期： 編輯：劉斌）