社區醫生該如何識別嚴重精神障礙患者？

蘆俊卿

Q老師，您好！

我是一名社區全科醫生，但不具有精神科專業資質，之前曾經獲得國家二級心理咨詢師的證書，一直也沒有從事心理咨詢工作，自從在社區參與精神衛生防治工作后，經常遇到嚴重精神障礙患者篩查的工作任務。

被篩查對象的表現千差萬別，對我這個非精神科專業人員來說真的很難做到篩查的百分百準確，有的被篩查對象情緒失控，伴有沖動行為；有的對生活失意，萎靡不振；有的針對某個熟悉的人進行言語和行為的報復；有的長期在家，不去工作，甚至不出門；有的經常打電話報警或者投訴……

我感覺自己好像進入了一個迷宮，有迷茫、有擔心還有羞恥感，自感工作壓力很大，每次接到篩查任務的時候，心里就會忐忑不安。我該怎樣才能快速準確地完成這樣的篩查工作呢？期待您的幫助。

一名社區醫務人員

A您好！

作為具有這個領域工作經驗的我來說，看到來信，我非常理解您的心情，也能夠看到您在篩查疑似患者工作中內心的不安和混亂。

隨著精神衛生服務體系的不斷完善和社會心理服務體系建設工作的不斷推廣，社區醫務工作者面臨的有關精神障礙的評估篩查工作越來越多，之前社區服務所有在冊精神障礙患者，都是醫療機構診斷后通過網絡報告納入管理的。

現在較原來的工作模式相比，發生了很大的變化，沒有精神科專業資質的社區醫務人員確實面臨很多困難和挑戰，不過您曾經取得過心理咨詢師的資質，雖然沒有實際從事精神科的工作，但您也一定學習過一些有關變態心理學的內容。

下面我們就一起對您提出的問題進行一下梳理。

第一，患者篩查依賴于精神科知識和臨床實踐技能

因此需要您在實際工作中，多學習，多實踐，多總結，要依托您所在區縣的精神衛生防治機構和醫療機構，積極參加業務培訓，掌握精神病學的癥狀學及相關知識，逐步將心理學知識和精神病學知識有機地整合起來，必要時可以到屬地精神衛生醫療機構進行見習或者實習，提高感性認識和實際操作能力。

第二，要了解、掌握患者篩查識別清單

主要包括：是否在精神專科醫療機構就診過？是否在精神科住院治療？是否無故沖動，傷人、毀物，或無故離家出走？是否行為舉止古怪，在公共場合蓬頭垢面或赤身露體？是否經常無故自語自笑，或說一些不合常理的話？是否疑心大，認為周圍人都針對他或者迫害他？是否過分興奮話多、活動多、愛惹事、到處亂跑等？是否變得冷漠、孤僻、懶散，無法正常學習、工作和生活？是否有過自殺行為或企圖？只要其中有一條符合，可能就是疑似嚴重精神障礙患者。

第三，我們來重溫一下病與非病三原則

主觀世界和客觀世界統一性原則。患者是否存在感知覺障礙、情感障礙、思維障礙等，比如：幻覺，如幻聽、幻視等，不論是在人群中還是獨處時，如果一個人憑空聽到別人聽不到的聲音，就要引起高度重視。可以通過對方的一些表現來初步推斷，比如：是否有自言自語、堵耳朵、憑空對話等。

精神活動內在協調性原則。一般來說一個人對客觀世界都會有相應的情感反應，比如：遇見傷心的事情，會表現出悲傷；碰到高興的事情，可能會表現得喜笑顏開。如果情感不協調，甚至遇到悲傷的事反而笑了，那很可能是生病了。

個性的相對穩定性原則。在沒有外界重大變化的時候，性格發生改變，出現行為孤僻，疑心重，花錢大手大腳，做事猶豫不果斷，對周遭的人或事沒有興趣，少言語，日常行為懶散，對個人衛生不注重，平時很愛干凈卻變得蓬頭垢面、邋邋遢遢，行為變得混亂怪異等，讓他人不能理解，都可能是患病的表現。

第四，從被篩查對象是否有主動求助意愿來進行判斷

嚴重精神障礙患者大多沒有“自知力”，心理問題或常見的精神障礙患者大多自知力完好。自知力是指患者對自己病情的認識、識辨和判斷能力，主要表現在是否承認自己有病，自己的病是什么樣子，有哪些癥狀，是否需要就醫。

當我們發現被篩查者存在異常表現，但自己又做不出客觀的解釋，而且拒絕就醫，那么，該人患嚴重精神障礙的可能性就會加大。

第五，在篩查工作中提高警惕，掌握相關注意事項

比如，見到被篩查者后，要對其保持尊重、理解和真誠的態度，先觀察對方的需求，適時給予言語安撫和支持，建立信任關系，減少其對工作人員的戒備和敵意。

同時，也要注意自身安全，防止對方突然的攻擊行為，要讓自己處于有利地形，察言觀色，當危險來臨時，能夠提前撤出或控制局面。

最后，我想說的是嚴重精神障礙患者篩查工作，不同于精神障礙診斷工作，按照《中華人民共和國精神衛生法》的規定，精神障礙的診斷應當由具有精神障礙診療資質的醫療機構做出，社區醫務人員需做好初步篩查、判斷、引導和暢通就醫通道。