根因分析法對消毒供應室管腔器械清洗質量的影響

駱桂紅 鮑磊 錢煒君 施慧

東部戰區總醫院消毒供應室，南京 210002

消毒供應室在各大醫院順利控制感染中發揮著不可替代的作用，其職責是對醫院不同科室使用的診療器械、醫療工具進行回收、清洗消毒、滅菌、包裝，器械清洗質量直接決定滅菌成效，對醫院感染的防控具有直接影響，也是保證醫療順利、安全的核心環節之一〔1-2〕。我國《2018 年度醫療衛生機構關注的十大患者安全問題》中明確了器械清洗消毒、滅菌工作的核心地位〔3〕。近年來，微創技術的發展與應用在很大程度上提高了消毒供應中心的重要性〔4〕。因為診療器械、器皿會直接與病人的軟組織、體液、血液接觸，一些器械結構、紋路都十分復雜，尤其是管腔器械會藏有大量血污，如果手術后不及時處置，會影響清洗效率與質量〔5〕。其次，管腔器械的管道細長，人工清洗難度大，所以，傳統模式下，器械清洗質量不達標率很高。根因分析法(Root Cause Analysis，RCA)，作為一種全新質量管理模式，能基于深入分析負面事件發生的時間、地點、人員、流程等因素來分析近端因素，并深層次分析其與直接原因之間的關聯性，進而找到本質原因，并基于此制定行之有效的改進方案、評價標準〔6-8〕。既往已有根因分析法用于消毒供應室常規器械消毒方面已取得一定成效，但關于根因分析法在管腔器械清洗方面的研究則尚缺乏相關報告。此次研究針對我院供應室管腔器械清洗質量不達標問題開展根因分析，并制定行之有效的解決方案。成效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院消毒供應室擁有護理工作人員30名，其中男4名，女26名；年齡23～45歲，平均(32.98±1.38)歲；工作年限2～16年，平均(4.82±0.74)年；學歷：本科10例，大專12例，中專8例。將2019年1月1日至6月31日期間該院消毒供應室的432件硬式管腔器械作為對照組，管腔器械類型包括管腔器械250件，耳鼻喉科器械包中的吸引頭110件；人流包中的吸宮棒72件。將2019年7月1日至12月31日期間該院消毒供應室的455件硬式管腔器械作為研究組，管腔器械類型包括管腔器械245件，耳鼻喉科器械包中的吸引頭115件；人流包中的吸宮棒95件，兩組管腔器械種類比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均由同一組設備均采用佛山市林泰超聲清洗設備科技有限公司提供的超聲波清洗機進行器械清洗。

1.2 方法

1.2.1對照組 嚴格遵循醫院消毒供應中心行業標準WS310-2016《醫院消毒供應中心》中的三大標準。對照組根據標準按照“預洗→酶洗→漂洗→終末漂洗”這一流程進行清洗。具體來說，在回收區清點分類臨床集中回收的器械，人工清洗管腔器械，在利用流動水初步沖洗以后，通過軟毛刷深入刷洗，再利用配有酶洗液的超聲波清洗機對這些管腔器械予以超聲波清洗，接著利用高壓水槍漂洗，再對這些器械進行消毒潤滑，最后用高壓水槍終末漂洗后予以干燥處理。每日包裝區工作人員在正式包裝前通過目測或者利用五倍帶光源放大鏡來監測檢查每個管腔器械，質量達標后再包裝。專職人員要以月為單位、以日常清洗監測法為主來開展清洗質量監測工作，每次監測抽樣超過4件物品，同時登記好監測檢查結果。

1.2.2研究組

1.2.2.1組建RCA質量優化改進團隊 團隊包括護士長1名、清洗質檢人員2名、清洗人員4名，主要工作內容時對工作人員操作能力、操作程序、設備清洗與質量檢測等信息進行采集，對工作記錄進行深入核查，對操作程序規范性進行科學評估，對工作人員進行教育培訓等。

1.2.2.2明確主題 查找原因加強干預 對采集的全部信息進行分析，找到管腔器械清洗質檢不達標的影響因素，就近端因素制定有針對性的改進措施，見圖1。

圖1 腔鏡清洗安全質量管理中常見的問題原因分析

1.2.2.3找到本質原因 查看2019年1月1日至6月30日供應室內的111件清洗質檢不達標的管腔器械記錄，針對工作人員操作能力、操作程序、設備清洗以及質量檢測等信息予以深入有效的根因分析。找到其清洗不達標的本質原因，具體表現為以下幾點：①制度不夠規范，如，清洗劑濃度配置不合理，沒有明確規定浸泡時間、水溫要求。②環境管理不規范，如術前儀器設備多、術前未仔細檢查術間、術后缺乏環境管理、術后術間清理不徹底。③物品管理不規范：器械配件容易脫落、耗材大量使用等；④人員：護士責任心不夠強。

1.2.2.4優化對策落實 第一，規范管腔器械清洗流程(SOP)，見圖2。通過圖文并茂的方式將量化的流程展示出來。提高人工清洗多酶液配比科學性，最佳為1∶270，當水溫不超過40 ℃時，酶液能達到最優活性狀態，讓器械在酶液中浸泡30～60 min再刷洗。根據管腔器械的粗細情況有針對性選擇高壓水槍噴射頭、棕毛刷。遇到污染程度非常深的器械，必須保證管腔重復旋轉擦拭超過10次。第二，科學考核各科室臨床運用的器械預處理后清潔水平；要以日為單位對臨床預處理不達標器械的數量、類型、原因進行詳細記錄，第一時間告知各科室護士長。消毒供應室、醫院感染科、護理部共同考核各科室。護士長以月為單位，統計那些器械預處理不達標的科室，并反饋到護理部進行考核。第三，以月為單位對操作人員、工勤人員進行教育培訓、考核，注重理論培訓的同時，也要側重于實踐培訓，保證全體操作人員的操作能力、操作流程都規范、有效，將管腔器械標準、器械預處理等操作流程通過圖文并茂的形式在公共位置展示，定期開展安全警示教育，注重增強醫院全體人員對消毒器械責任意識、安全管理意識，全方位、多角度增強供應室器械清洗效率與水平〔9〕。

圖2 管腔器械清洗流程圖

1.3 評價指標

器械清洗成效評價指標〔10〕主要涉及生銹率、污漬率。第一，肉眼觀察法：主要通過對器械表面、齒槽、縫隙等地方的污垢、血漬、生銹情況進行觀察，具體來說，利用鋼絲棉球、濕棉簽旋轉擦拭管腔內壁，查看棉球、棉簽上面是否黏附銹跡、血漬、污漬、雜質等，如果沒有，則說明清洗質量達標；反之，則說明清洗不達標。第二，帶光源放大鏡檢查法：利用帶光源放大鏡深入檢查肉眼檢查合格的器械。如果器械光亮、清潔，則說明清洗達標；如果黏附污垢、血漬、雜質或者銹跡，則說明清洗不達標。第三，以月為單位，抽查4件清洗好的器械利用ATP熒光來檢測，如果檢測值≤150 R/UL，則說明清洗達標〔11〕。各科室滿意度評價：基于衛生行業器械清洗效果評估指標、本院實際情況來自主設計調查表，調查表應涉及器械數量、功能、清潔度、活動度等10大維度，每個維度賦值10分，滿分100分。科室護士長、主管護士負責測評各科室滿意度，以月為單位，通過微信群要求本院全部臨床科室填寫供應室工作質量滿意度電子問卷，并對結果進行統計分析，針對其中存在的問題進行優化改善。不同類型工作人員器械清洗標準操作評估：基于管腔器械清洗操作標準(SOP)的具體內容，制作器械清洗質量評價打分表、供應室管腔器械清洗操作打分表、各科室器械預處理操作打分表。加強對不同類型工作人員教育培訓、考核，以85分為基準，<85分，視作不達標；≥85分，視作達標。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 RCA對比根因分析法使用前后器械清洗成效

根因分析法使用后，器械清洗不達標率、包裝破損率、污漬率均優于使用前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 對比根因分析法使用前后器械清洗成效〔n(%)〕

2.2 對比根因分析法使用前后各科室對消毒供應中心工作滿意度

根因分析法使用后，臨床各科室對供應室工作滿意度從原先的92.16分提高到99.18分。差異有統計學意義(t=6.58，P<0.05)。

2.3 對比根因分析法使用前后在崗位操作人員、質檢人員培訓考核達標率情況

根因分析法使用后，在崗位操作人員、質檢人員培訓考核達標率情況從最初的83.02%提高到98.11%。差異在統計學意義(χ2=4.38，P<0.05)。

3 討論

醫院消毒供應室的責任就是回收醫療器械、器皿、物品等臨床醫療用品，并做好清洗消毒、滅菌工作，消毒供應室的工作效率與水平對減少醫療感染、保證醫療安全具有重要的意義，器械的清洗效率與水平是防控醫院感染的核心環節之一〔12〕。主要是由于醫療手術使用的器械會被患者的膿液、血液污染，如果清洗不到位，則極易產生生物膜，降低滅菌液、消毒液的應用成效，進而在一定程度上增強微生物熱耐力與抵抗力，進而降低滅菌效果〔13〕。所以，加強醫院消毒供應室器械清洗效率與水平，有利于加快病人康復步伐，為醫院創造更多的經濟和社會效益〔14〕。

此次研究表明，該院2019年1月1日至6月30日供應室中的管腔器械清洗質檢不達標事件，通過根因分析法找到本質原因是因為操作流程不規范、不科學，臨床預處理不到位、不及時，缺乏專業、系統的培訓，并基于此制定行之有效的對策加以解決，規范清洗操作流程，全程監控各科室預處理工作，并定期對不同崗位人員進行系統培訓、考核。2019年7月1日至12月31日，在落實優化對策以后，器械的清洗質檢不達標率、生銹率、污漬率優于使用前。根因分析法使用后，臨床各科室對供應室工作滿意度均提高。在崗位操作人員、質檢人員培訓考核達標率情況與之前對比均提高。

醫院消毒供應室的重要性不言而喻〔15〕，是保證醫療服務質量、醫療安全的基礎和前提，器械清洗效率與水平是滅菌工作的核心所在〔16〕。

綜上所述，在醫院消毒供應室管腔器械清洗工作中運用根因分析法，能在很大程度上降低器械清洗質檢不達標率，提升各科室對供應室工作滿意度，不斷提高不同崗位工作人員清洗標準操作掌握程度，提高考核達標率。

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