破窗理論下的關鍵節(jié)點管理在急性腦卒中患者中的應用

郝麗華 劉亞 楊紅云

聊城市第三人民醫(yī)院神經四科，聊城 252000

近年來，腦卒中發(fā)作死亡的人數(shù)居全國死亡人數(shù)第一位，以急性腦卒中發(fā)病為主。腦卒中治療后病情易復發(fā)，易發(fā)生單側肢體癱瘓，且治療費用高〔1〕。急性腦卒中靜脈溶栓救治黃金時間通常在發(fā)病4.5小時以內，給予患者靜脈溶栓時間越早，患者預后越好〔2〕。溶栓時間窗對急性腦卒中患者接受靜脈溶栓治療影響最大，每延誤15分鐘，致死率就增加5%〔3〕。因此為確保急性腦卒中患者救治效果，醫(yī)院急需做好到院評估、各項檢查及開始溶栓等關鍵節(jié)點的管理〔4〕。“破窗理論”認為，如果存在不良現(xiàn)象被置之不理的情況，其他人會受到暗示紛紛效仿，甚至行為更惡劣〔5〕。其理論強調“第一扇破窗”是事件惡化的起點，要及早預防“破窗”。本院2021年3月開始實施破窗理論下的關鍵節(jié)點管理，旨在分析其對急性腦卒中患者救治過程中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年8月聊城市三院神經內科收治的急性腦卒中患者共計65例。納入標準：①首次急性腦卒中發(fā)作；②經CT、核磁共振診斷及臨床診斷確診為急性腦卒中患者；③符合靜脈溶栓救治標準；④患者或家屬對本次研究知情。排除標準：①有腦出血病史或做過顱內手術者；②存活時間預計不超過半年者；③伴心血管系統(tǒng)癌癥者；④服用影響溶栓救治效果的藥物者。根據(jù)是否實施破窗理論下的關鍵節(jié)點管理分為對照組和觀察組，對照組為實施破窗理論下的關鍵節(jié)點管理前，實施常規(guī)管理，患者共計34例(2020年9月至2021年2月)，觀察組實施破窗理論下的關鍵節(jié)點管理，患者共計31例(2021年3月至2021年8月)。其中對照組男19例，女15例；年齡范圍為50～74歲，平均(66.32±4.26)歲；發(fā)病至接診時間0～4 h，平均(1.59±0.72)h；觀察組男17例，女14例；年齡范圍為52～77歲，平均(67.03±4.34)歲；發(fā)病至接診時間0～4 h，平均(1.73±1.05)h。兩組性別、年齡及發(fā)病至接診時間方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 救治方法

1.2.1對照組 分診護士根據(jù)病情對入院疑似急性腦卒中患者分診至搶救室，通知急診科醫(yī)生評估患者開具相關檢查單并給予患者心電監(jiān)測，建立靜脈通道。急診護士開始采血、進行心電圖檢查并幫忙預約頭顱CT檢查，隨后通知神經內科醫(yī)師會診。醫(yī)師開具溶栓醫(yī)囑后，護士告知患者或家屬病情及溶栓相關知識宣教，待患者或家屬知情同意后立即執(zhí)行靜脈溶栓。

1.2.2觀察組 建立破窗理論下的關鍵節(jié)點管理護理小組，對科室全體護士進行靜脈溶栓關鍵節(jié)點內容培訓(如快速使用FAST識別法評估、學會用簡潔、通俗易懂的語言向患者或家屬進行溶栓治療相關知識宣教等)，明確護士在救治關鍵節(jié)點中的職責和任務分配，嚴格要求在規(guī)定的時間內完成任務。培訓結束后安排理論考核和實際操作演練，同時每季度對關鍵節(jié)點管理效果進行復盤，針對出現(xiàn)的問題提出整改意見并落實。具體關鍵節(jié)點管理措施如下：①把握入院關鍵節(jié)點：患者收治入院后，分診護士使用FAST識別法在1 min內快速識別腦卒中患者，同時與患者家屬密切溝通，傳遞關鍵信息幫助家屬快速理解病情及配合相關檢查，5 min內完成患者心電監(jiān)測，靜脈通道建立，凝血系列及血常規(guī)檢查采血。②把握相關檢查關鍵節(jié)點：醫(yī)生開具檢查單后，護士立即幫忙預約CT檢查，并在25 min內將患者護送到影像科進行CT檢查，CT檢查報告要求在30 min內獲得，凝血系列及血常規(guī)檢查結果在45 min內獲得。等待各項檢查出結果過程中，護士告知患者及家屬病情并進行相關靜脈溶栓知識宣教，幫助患者或家屬后續(xù)快速做出治療選擇，并給予患者心理疏導，使其積極配合治療。③把握溶栓救治關鍵節(jié)點：患者入院60 min內護士做好靜脈溶栓救治準備。經各項檢查患者診斷為急性腦卒中且符合靜脈溶栓治療適應癥，家屬同意靜脈溶栓治療后，護士快速完成溶栓藥物配制，并經靜脈進行推注和靜脈泵入，計算滴速，使溶栓藥物在規(guī)定時間內輸注完成，并囑患者臥床休息，避免情緒激動。加強巡視，密切關注患者生命體征，有無出血現(xiàn)象、過敏反應、頭痛情況。

1.3 觀察指標

①關鍵點環(huán)節(jié)所用時長：分別記錄入院評估時間、影像學檢查時間及開始溶栓救治時間。②救治情況：比較兩組閉塞血管再通率及2 d病死率。閉塞血管再通情況選用腦梗死溶栓(TICI)分級〔6〕評估，等級達到2b級或3級記為閉塞血管再通。③救治后神經功能評估：分別于溶栓前、溶栓結束、溶栓后24 h、溶栓后48 h評估患者神經功能，采用國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分〔7〕，包含患者意識水平，語言表達，感覺，上、下肢運動四個方面，每個方面評分越高，神經功能越差。④預后：隨訪半年后采用Barthel指數(shù)〔8〕評估患者日常生活活動的功能狀態(tài)。滿分100分，分數(shù)越低，生活功能障礙越嚴重。Ⅰ級，患者無需依賴，得分為滿分，評定為無功能障礙；Ⅱ級，患者輕度依賴，得分為61～99分，評定為輕度功能障礙；Ⅲ級，患者中度依賴，評分為41～60分，評定為中度功能障礙；Ⅳ級，患者重度依賴，評分為0～40分，評定為重度功能障礙；Ⅴ級，患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組急救流程各關鍵點及總體過程所用時間比較

觀察組入院評估時間、影像學檢查時間、開始溶栓救治時間及總體時間與對照組相比顯著較短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組急救流程各關鍵點及總體過程所用時間比較

2.2 兩組救治情況比較

觀察組閉塞血管再通率顯著高于對照組及2 d病死率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組救治情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組救治后神經功能比較

溶栓前，兩組NIHSS評分無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；溶栓前、溶栓結束、溶栓后24 h及48 h兩組NIHSS評分均逐漸降低(P<0.05)，觀察組溶栓結束、溶栓后24 h、溶栓后48 h的NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組救治后神經功能對比(分，

2.4 兩組預后情況比較

患者出院隨訪半年內，觀察組預后顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組預后情況對比〔n(%)〕

3 討論

腦卒中是發(fā)病急、病情發(fā)展迅速、致殘率高、致死率高的腦血管疾病，一旦發(fā)病可在短時間內對患者造成不可逆的損傷〔9〕。急性腦卒中患者救治關鍵在于發(fā)病4.5 h內給予靜脈溶栓治療，救治效果與救治時間呈負相關性，溶栓時間越晚，救治效果越不理想〔10〕。要想提高急性腦卒中患者救治效果，縮短發(fā)病到閉塞血管開通的時間是關鍵〔11-12〕。本院將腦卒中患者救治過程分為6個關鍵節(jié)點，在入院評估、相關檢查及靜脈溶栓治療三個關鍵節(jié)點上縮短用時，護理人員扮演者著至關重要的角色。

本研究中觀察組患者入院評估時間、相關檢查時間、開始溶栓救治時間及總體時間相較于對照組明顯較短，表明破窗理論下的關鍵節(jié)點管理有效縮短急性腦卒中患者發(fā)病到閉塞血管開通的時間。在患者救治過程中需經歷多個環(huán)節(jié)，前期培訓將整個急性腦卒中患者救治過程按照6個關鍵節(jié)點進行詳細分解，制定關鍵節(jié)點救治流程圖，使護理人員更加明確自身任務，使救治任務落實到個人身上，護理人員在救治的過程也能有自己的判斷，不再被動聽醫(yī)生安排，提高護理人員主觀能動性和工作效率〔13-14〕，同時破窗理論下的關鍵節(jié)點管理規(guī)定了每個環(huán)節(jié)護理人員完成任務所需時間，讓護理人員有緊迫意識，不敢輕易放松，避免救治效率下降〔15〕。此外，溶栓治療相關宣教時間前移，在等待檢查結果時進行，不僅減少了醫(yī)生開具醫(yī)囑到患者或家屬同意溶栓治療的時間，還減輕了患者及家屬等待檢查結果時的焦慮情緒并為后續(xù)治療選擇做心理準備〔16-17〕。另外，本研究中觀察組患者閉塞血管再通率明顯高于對照組，2 d病死率顯著低于對照組，表明破窗理論下的關鍵節(jié)點管理可有效改善急性腦卒中救治情況，分析其原因與規(guī)定每個環(huán)節(jié)完成任務所需時間，護理人員工作效率提升，總體救治時間縮短密不可分。劉彬等〔18〕研究證實急性腦卒中患者從發(fā)病到接受靜脈溶栓治療所需時間越短，患者預后越好。但患者救治總體時間還與醫(yī)護人員能力及急診室當天情況有關，患者預后與生活習慣、飲食習慣、慢性病的控制情況、情緒等方面相關，且本研究樣本數(shù)量較小，還需更嚴謹?shù)难芯窟M一步證實。

綜上所述，破窗理論下的關鍵節(jié)點管理可有效縮短急性腦卒中救治時間，提高閉塞血管成功再通率，改善患者神經功能和預后。

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