基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)在急診護士護患糾紛應(yīng)急處理培訓(xùn)中的應(yīng)用

袁海霞

重慶市忠縣人民醫(yī)院門診部，重慶 404300

急診科是收治急危重癥患者的重要場所，由于急診時間緊迫、患者情緒不穩(wěn)定、人員配備不足、患者需求過高等因素導(dǎo)致急診護患糾紛發(fā)生率較高。而護患糾紛的發(fā)生會影響醫(yī)患信任關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)生的職業(yè)聲譽受損，影響其個人專業(yè)形象，同時急診糾紛可能會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛訴訟的發(fā)生，增加醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的法律風(fēng)險〔1〕。對急診護士加強護理培訓(xùn)可提高急診護士護理管理質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，預(yù)防護理糾紛〔2〕。傳統(tǒng)崗位培訓(xùn)形式枯燥、無味，導(dǎo)致參與培訓(xùn)的護士缺乏學(xué)習(xí)積極性，影響培訓(xùn)效果〔3〕。基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)包括三維知識和三維目標(biāo)兩方面內(nèi)容，從三維知識層面來說，主要涵蓋以下方面內(nèi)容：內(nèi)容、形式、旨趣，這三者對應(yīng)相應(yīng)的三維目標(biāo)，即知識技能、過程與方法、情感態(tài)度價值，通過基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)對護士進行啟迪和引導(dǎo)，能讓護士獲取學(xué)科知識，促使護士在培訓(xùn)過程中能夠具有自主思維，具備良好的表達能力與興趣，從而提高護士參與培訓(xùn)的積極性及增加培訓(xùn)效果〔4-5〕。為了能更好提高急診護士護理質(zhì)量，降低護理糾紛，本課題組于2022年1月至2022年10月對急診護士實施基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)，并獲得理想的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采取方便抽樣法選取重慶市忠縣人民醫(yī)院急診護士38人為研究對象，納入標(biāo)準：①獲得注冊護士從業(yè)資格證書；②急診工作時間大于1年；③納入對象對研究內(nèi)容知情，愿意積極配合。排除標(biāo)準：①研究期間請事假、病假者；②同一時間參與其他研究的護士。女35人，男3人；年齡20～52歲，平均(28.96±2.12)歲；工作年限1～28年，平均(8.96±0.86)年；學(xué)歷：大專15人，本科23人；職稱：初級職稱22人，中級職稱13人，高級職稱3人。分別于培訓(xùn)前、培訓(xùn)后各選取急診救治患者300例，培訓(xùn)前：男145例，女155例；年齡18～70歲，平均(42.98±3.45)歲；疾病類型：神經(jīng)內(nèi)科58例，神經(jīng)外科66例，心內(nèi)科57例，呼吸內(nèi)科44例，胸外科50例，其他25例。培訓(xùn)后：男148例，女 152例；年齡20～70歲，平均(43.23±3.56)歲；疾病類型：神經(jīng)內(nèi)科62例，神經(jīng)外科65例，心內(nèi)科55例，呼吸內(nèi)科48例，胸外科56例，其他14例；兩組臨床資料比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

急診護士2022年1月前每月進行1次崗位培訓(xùn)，培訓(xùn)形式以多媒體講課為主，培訓(xùn)內(nèi)容包括急診基礎(chǔ)性護理、常見的護患糾紛事件、護患糾紛對護理質(zhì)量的影響、引起護患糾紛的原因、護患糾紛的處理方法等，培訓(xùn)結(jié)束后對護士進行考核。2022年1月至2022年10月對急診護士實施基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)，具體措施如下。

1.2.1組建授課團隊 由護理部垂直參與管理及教學(xué)支持，團隊成員包含急診副主任護師1名、護理部干事1名、外聘講師3名(法律、心理、行為)。副主任護師與護理部干事主要負責(zé)培訓(xùn)課程設(shè)計、課程相關(guān)評估與實施，而其他講師均為外聘教師，均為大學(xué)教師，獲得副教授以上職稱，同時具備給相關(guān)專業(yè)學(xué)生授課的經(jīng)驗。

1.2.2設(shè)立“三維目標(biāo)” 授課團隊成員以頭腦風(fēng)暴法的方式討論本次教學(xué)內(nèi)容，并為培訓(xùn)護士設(shè)立三維目標(biāo)，①臨床目標(biāo)：包括急診護理中對患者進行初步診斷、疼痛緩解、危重情況處理等方面的目標(biāo)設(shè)定。②管理目標(biāo)：包括對急診科患者輕重緩急安排、診斷和治療流程的管理、疾病及病情教育等等。③自我成長目標(biāo)：包括進一步提升急診護理技能、了解最新醫(yī)學(xué)知識、參加學(xué)術(shù)交流等方面的目標(biāo)設(shè)定。

1.2.3“三維知識”課程設(shè)計及培訓(xùn) 授課團隊根據(jù)“三維目標(biāo)”為護士開設(shè)“三維知識”課程，(1)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)：①醫(yī)療糾紛的定義和分類，包括醫(yī)療糾紛的種類、存在的表現(xiàn)和造成的后果。②醫(yī)療糾紛風(fēng)險控制的基本原則和方法，包括提高醫(yī)療質(zhì)量、完善管理制度、加強職業(yè)道德建設(shè)等。③醫(yī)患溝通和態(tài)度的培訓(xùn)，包括如何有效溝通，如何與患者建立和諧關(guān)系等。(2)實踐技能培訓(xùn)：①急診護士在護理過程中如何避免患者發(fā)生糾紛，包括患者入院前后提供的信息收集、患者情況評估、用藥管理、病情觀察等方面的技能培訓(xùn)。②急診護士在與患者溝通時的技巧和方法，包括傾聽患者的需求、尊重患者的權(quán)利、耐心解釋等方面的技能培訓(xùn)。③急診護士處理醫(yī)療糾紛的應(yīng)對策略，包括正確的態(tài)度和表現(xiàn)、合理的回應(yīng)方式、處理糾紛的程序和流程等方面的技能培訓(xùn)。(3)案例分析與討論：通過對真實的醫(yī)療糾紛案例進行分析和討論，引導(dǎo)急診護士思考醫(yī)療糾紛的成因和解決方法，增強急診護士的警惕意識和糾紛處理能力。在培訓(xùn)課程的設(shè)計中，還應(yīng)該注重實踐操作和模擬演練，提高急診護士的技能水平和應(yīng)對能力。同時，還要根據(jù)不同急診護士的職責(zé)、經(jīng)驗和專業(yè)知識水平制定相應(yīng)的培訓(xùn)方案，確保培訓(xùn)的有效性和實際效果。(4)針對“三維知識”設(shè)計相對科學(xué)化的內(nèi)容：從知識內(nèi)容、形式及旨趣方面著手，保留糾紛原因與分類等內(nèi)容的培訓(xùn)基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加如語言行為學(xué)、應(yīng)激心理調(diào)整、法律法規(guī)等，培訓(xùn)的形式上主要涵蓋理論授課、案例講解、組間討論、實踐及情境演練，理論課程45 min/課時，案例講解60 min/課時，實踐60 min/課時，情境演練60 min/課時。

1.2.4糾紛應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn) 為保證臨床工作有序進行，針對培訓(xùn)工作而言，分為3期進行，每期篩選10～15名護士，在培訓(xùn)內(nèi)容與方法，或是地點與教師的選擇上基本一致。培訓(xùn)分為44個課時，每周4個課時，培訓(xùn)11周，具體培訓(xùn)內(nèi)容包括，(1)糾紛發(fā)生原因：授課團隊通過案例講解及思維導(dǎo)圖的方式引導(dǎo)急診護士總結(jié)及歸納引起糾紛的原因，并對相關(guān)原因進行分類，最終可將引起糾紛的原因分為4大類，即患者自身原因引起的糾紛、醫(yī)生治療引起的糾紛、護理操作引起的糾紛及其他因素引起的糾紛。以理論課的形式開展，共3課時。(2)糾紛應(yīng)急處理流程：①理論課程，由授課團隊上課時向急診護士發(fā)放“護理糾紛應(yīng)急處理流程圖”，并向護士講解“護理糾紛應(yīng)急處理流程圖”的使用方法及注意事項，同時讓護士結(jié)合自身實際工作指出當(dāng)前護理糾紛處理流程存在的問題，并提出整改意見。共3學(xué)時。②實操課，對護士進行分組，讓護士以小組制作的形式對當(dāng)前“護理糾紛應(yīng)急處理流程圖”進行修訂，形成新的“護理糾紛應(yīng)急處理流程圖”，并由授課團隊從各小組中選出最符合當(dāng)前急診護理糾紛處理需求的流程圖，并在日后工作中使用“護理糾紛應(yīng)急處理流程圖”作為工作指引。共3學(xué)時。(3)優(yōu)化溝通技巧：①理論課，授課團隊根據(jù)護患糾紛發(fā)生的原因?qū)ψo士開展針對性培訓(xùn)，如對于患者自身原因引起的糾紛，護士可通過與患者進行耐心交流，了解患者自身需求并盡量滿足；對于醫(yī)生治療引起的糾紛，可通過與醫(yī)生加強溝通，詳細了解治療方案并耐心向患者進行解釋；對于護理操作引起的糾紛護士可通過語言引導(dǎo)、面部微笑、禮貌溝通等方式拉近護患關(guān)系，以達到消除誤解的目的。共3學(xué)時。②實操課，授課團隊對護士進行分組，以小組的形式開展護理溝通技巧實操培訓(xùn)，如讓小組中某名護士扮演“患者”，另一名護士扮演“護理人員”，由“患者”提出各種要求，“護理人員”需根據(jù)“患者”提出的要求給予相應(yīng)技巧的語言引導(dǎo)。另外，小組的其他成員需要從旁觀摩，找出“護理人員”溝通過程中運用到的技巧，同時提出需要改進的地方。共4學(xué)時。(4)規(guī)范化工作語言及行為：①理論課程，包括安慰性語言、鼓勵性語言、解釋語言、告知性語言、形態(tài)語言，利用不同的語言與非語言藝術(shù)，開展護患情感交流，并且告知護士行為學(xué)溝通技巧，主要涵蓋兩個方面：肢體語言禮儀、行為引導(dǎo)學(xué)。共5課時。②實踐操作，通過小品對話形式展開，在糾紛發(fā)生時，護士要具備語音溝通能力，具有良好的行為溝通，而針對小品題目，則全部是培訓(xùn)師擬定，而表演劇本，則交給指定護士，同時與講師共同完成，內(nèi)容要貼合實際情況。共5課時。③小組討論，在應(yīng)對糾紛處置時，護士發(fā)表個人使用語言，并且探討個人感受。共2課時。(5)強化法律法規(guī)學(xué)習(xí)：①理論課，以PPT的形式向護士講解《侵權(quán)責(zé)任》第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”和《醫(yī)療事故處理條例》等內(nèi)容，理論課程講解完畢后需對護士進行理論知識考核 ，考核總評分為100分，>90分為優(yōu)秀，<70分的護士需要重新學(xué)習(xí)后再進行考核，直至考核成績>70分為止。其中課堂講解3課時，成績考核1課時。②模擬法庭，選取重慶市2019年至2022年時間段由于醫(yī)護患糾紛而需要行法院審理及調(diào)停的案例，由授課團隊中的帶教老師模擬“法官”，護士分別模擬“患者”及“醫(yī)護人員”，“法官”根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療法律法規(guī)對相關(guān)糾紛進行處理，并現(xiàn)場進行普法。現(xiàn)場觀看的護士可采用手機將模擬法庭內(nèi)容進行錄像，以便課后進行觀看學(xué)習(xí)。共3課時。(6)團體應(yīng)激心理培訓(xùn)：①理論內(nèi)容，應(yīng)用社會心理學(xué)，告知護士在面對外來刺激，或是面對壓力時，如何進行心理調(diào)整，告知他們自我鼓勵與暗示，使其增強護士責(zé)任感，具有職業(yè)認同感。共3個課時。②小組討論，對護士進行分組，以小組討論的形式引導(dǎo)護士說出在日常工作中接觸到的護理糾紛，并且講解遇到糾紛時的心理應(yīng)激反應(yīng)，小組其他成員可根據(jù)護士的心理應(yīng)激反應(yīng)給予共情及意見。共3課時。(7)道德情操培養(yǎng)：①理論內(nèi)容，授課團隊向護士講解培養(yǎng)道德情操的意義及重要性，指導(dǎo)護士通過閱讀人物故事、聆聽詩歌音樂及觀看影視劇等方式培養(yǎng)自己的道德情操，并將相關(guān)資料上傳到網(wǎng)盤，護士可以自行下載。共4課時。②小組討論，以小組討論的形式，定期組織護士進行道德情操培養(yǎng)交流，護士可就自己最近閱讀的人物故事或觀看的視頻分享自己的心得體會及觀后感，通過相互交流及學(xué)習(xí)，培養(yǎng)自己道德情操。共3課時。

1.3 觀察指標(biāo)

①護理管理質(zhì)量：采用科室自擬的《急診護理質(zhì)量考核問卷》進行評價，問卷包括護理查體規(guī)范性、基礎(chǔ)護理、護理文書規(guī)范性、護理操作安全性、急救危急護理5方面，共25個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分為所有項目相加(0～100分)，評分越高說明護理質(zhì)量水平越高。②不良事件：包括職業(yè)暴露、文書填寫錯誤、操作不當(dāng)?shù)取＂圩o理糾紛：包括肢體沖突和語言沖突。④護患糾紛應(yīng)急處理能力：應(yīng)用護理部編制的《護患糾紛應(yīng)急處理能力調(diào)查問卷》進行評價，問卷包括糾紛原因及分類、護士語言行為、護患溝通技巧、應(yīng)激心理調(diào)整、護患糾紛應(yīng)急處理、護患糾紛法規(guī)6個維度，每個維度賦值1～10分，總評分0～60分，分值越高說明患者護患糾紛應(yīng)急處理能力越好。

1.4 資料收集

由副主任護師與護理部干事負責(zé)收集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，護士護理管理質(zhì)量及護患糾紛應(yīng)急處理能力以問卷調(diào)查的形式填寫并收集，調(diào)查前向護士講解本次調(diào)查的目的及相關(guān)問卷填寫方法，護士充分了解后向其發(fā)放問卷，本次調(diào)查前后各發(fā)出問卷38份，有效回收38份，有效回收率為100%。同時記錄培訓(xùn)前后3個月患者不良事件及護理糾紛發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后急診護士護理管理質(zhì)量比較

培訓(xùn)后急診護士護理質(zhì)量及相關(guān)維度評分顯著高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 培訓(xùn)前后護理管理質(zhì)量比較〔n(%)〕

2.2 培訓(xùn)前后急診不良事件及護理糾紛發(fā)生率比較

培訓(xùn)后急診不良事件(職業(yè)暴露、文書填寫錯誤、操作不當(dāng))及護患糾紛發(fā)生率低于培訓(xùn)前(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良事件及護理糾紛發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 培訓(xùn)前后急診護士護患糾紛應(yīng)急處理能力評分比較

培訓(xùn)后急診護士護患糾紛應(yīng)急處理能力總評分較培訓(xùn)前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 培訓(xùn)前后急診護士護患糾紛應(yīng)急處理能力評分比較(分，

3 討論

3.1 基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)可提高急診護士護理管理質(zhì)量

急診由于護理工作繁雜、護理人力資源不足，容易導(dǎo)致工作出現(xiàn)管理盲區(qū)，影響護理服務(wù)質(zhì)量〔6〕。為了能更好地提高急診護理管理質(zhì)量，需定期對急診護士加強護理培訓(xùn)，然而既往培訓(xùn)形式單一，導(dǎo)致培訓(xùn)效果并不理想，影響護士對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握〔7〕。相關(guān)研究指出，對護士的培訓(xùn)方式應(yīng)靈活多樣，以提高護士參與培訓(xùn)的積極性〔8〕。基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)通過案例分析、情景演練、實踐操作等多元化培訓(xùn)形式，增加了課堂趣味性和生動性，充分體現(xiàn)了“知識趣味”〔9〕。本研究對急診護士實施基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)，培訓(xùn)后急診護士護理質(zhì)量及相關(guān)維度評分顯著高于培訓(xùn)前，說明基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)可提高急診護士護理管理質(zhì)量。分析由于糾紛應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)可以幫助護士了解各種突發(fā)事件的處理方式，從而在遇到突發(fā)事件時能夠及時應(yīng)對，減少事態(tài)擴大和對患者的傷害。此外，糾紛應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)可以讓護士了解相關(guān)的法律法規(guī)，知曉自己的權(quán)利和義務(wù)，從而在護理工作中不會因為不了解相關(guān)法律法規(guī)而出現(xiàn)糾紛。同時，糾紛應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)可以幫助護士了解標(biāo)準的工作流程和操作規(guī)程，從而在護理工作中嚴格遵守規(guī)定，減少因為操作不規(guī)范而導(dǎo)致的意外和糾紛的發(fā)生，并可以幫助護士學(xué)習(xí)如何與患者、家屬、醫(yī)生等溝通協(xié)調(diào)，提升患者配合度，確保護理措施能有效落實，提升護理服務(wù)質(zhì)量〔10〕。

3.2 基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)可降低急診護理不良事件

本研究基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)對急診護士進行護理培訓(xùn)，結(jié)果顯示，培訓(xùn)后急診護士不良事件發(fā)生率低于培訓(xùn)前，說明基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)可降低急診護理不良事件。分析可能為三維目標(biāo)達成理論是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向的管理方法，它強調(diào)明確的、量化的、可操作的目標(biāo)，并通過不斷追蹤、監(jiān)控和反饋來實現(xiàn)目標(biāo)的持續(xù)改進。在護理領(lǐng)域，三維目標(biāo)達成理論可以幫助護士們更好地識別、分析和解決護理過程中可能出現(xiàn)的問題和風(fēng)險，從而降低護理不良事件的發(fā)生率。三維目標(biāo)達成理論可以促使護士們關(guān)注關(guān)鍵指標(biāo)和目標(biāo)，以客觀數(shù)據(jù)為依據(jù)來制定和執(zhí)行計劃并評估結(jié)果。通過制定可操作的目標(biāo)和監(jiān)測績效表現(xiàn)，護士可以提高其專業(yè)級別和掌握其實踐中的優(yōu)先級問題，這種方法可以幫助護士提高對患者狀態(tài)的監(jiān)測和關(guān)注，從而在患者出現(xiàn)風(fēng)險或出現(xiàn)意外情況時，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從而有效降低急診護理不良事件發(fā)生〔11-12〕。

3.3 基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)可提高急診護士護理糾紛應(yīng)急處理能力，降低護理糾紛發(fā)生率

護士護理糾紛應(yīng)急處理能力是指護士面對護理糾紛事件時的應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對能力,護士護理糾紛應(yīng)急處理能力水平越高,越有助于護士采取積極的措施應(yīng)對突發(fā)性醫(yī)療糾紛事件,從而降低護理糾紛發(fā)生率〔13〕。本研究對急診護士實施基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué),結(jié)果顯示,培訓(xùn)后急診護士護患糾紛應(yīng)急處理能力總評分較培訓(xùn)前顯著提高,而培訓(xùn)后急診護士護理糾紛發(fā)生率低于培訓(xùn)前,進一步表明基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)可提高護士護理糾紛應(yīng)急處理能力,有助于預(yù)防護理糾紛的發(fā)生。既往臨床工作中發(fā)現(xiàn),急診護士對涉及醫(yī)患關(guān)系權(quán)益的法律法規(guī)相關(guān)內(nèi)容的認知較薄弱,這也是導(dǎo)致急診護患糾紛發(fā)生率較高的主要原因〔14〕。本研究在臨床教學(xué)過程中增加了醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛法律法規(guī)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括了糾紛應(yīng)急處理規(guī)章、糾紛原因及分類、應(yīng)激心理調(diào)整、護患溝通技巧、職業(yè)道德價值及法律法規(guī)等內(nèi)容,通過對這些內(nèi)容進行分類,能讓護士準確識別糾紛發(fā)生類型,并采取針對性應(yīng)對措施,因此提高了護士護理糾紛應(yīng)急處理能力,有效降低了護理糾紛發(fā)生率〔15〕。

基于三維目標(biāo)達成理論的教學(xué)能有效提高急診護士護理管理質(zhì)量及護患糾紛應(yīng)急處理能力，有效降低護理不良事件，預(yù)防護患糾紛。但本研究納入病例均來自本院急診，缺乏大范圍取樣，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的局限性，在日后研究中需要擴大取樣范圍，進一步探討，以提高研究科學(xué)性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突