過渡期多維綜合護(hù)理策略對(duì)慢性呼吸衰竭患者家庭無創(chuàng)正壓通氣的影響

郭瀟 曾月月 韓杰

清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218

慢性呼吸衰竭多為慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、塵肺等支氣管肺疾病所引起的,部分胸部手術(shù)、損傷、畸形同樣可導(dǎo)致慢性呼吸衰竭〔1〕。慢性呼吸衰竭患者通常需要接受無創(chuàng)正壓通氣治療,以糾正其高碳酸血癥及低氧血癥。無創(chuàng)正壓通氣治療作為治療呼吸疾病的常用方式之一,小巧、輕便、舒適成為其廣泛被應(yīng)用的原因〔2〕。而伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,家庭式無創(chuàng)正壓通氣治療也漸漸為人們所知,是呼吸類疾病患者出院后居家治療的重要方式。但在居家使用無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行治療時(shí),常常因與護(hù)理人員溝通不到位、護(hù)理指導(dǎo)不到位,患者無法正確應(yīng)用,致使其出現(xiàn)胃脹氣、面部壓痛等不良反應(yīng)〔3〕。而針對(duì)此類事件往往沒有適宜的護(hù)理對(duì)策,繼而導(dǎo)致患者居家使用無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行治療時(shí)治療效果不佳。過渡期多維綜合護(hù)理策略則能夠通過對(duì)患者及其家屬遠(yuǎn)程指導(dǎo),協(xié)助其完成相應(yīng)的身體及心理護(hù)理,正確配合無創(chuàng)正壓通氣治療。相關(guān)研究表明,綜合干預(yù)下的慢性阻塞性肺疾病患者能夠及時(shí)改正其不良行為,提升整體生活質(zhì)量〔4〕。本次研究旨在探索過渡期多維綜合護(hù)理策略對(duì)慢性呼衰患者家庭無創(chuàng)正壓通氣治療期治療效果、自我管理能力及生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月期間清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院收治的98例接受家庭無創(chuàng)正壓通氣治療的慢性呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，應(yīng)用電腦進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字表法分組，將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；且接受家庭無創(chuàng)正壓通氣治療；具有理解能力及自主表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭導(dǎo)致休克；精神疾病或認(rèn)知障礙。兩組患者的性別、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)、是否吸煙及文化水平等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍倬鶎?duì)本次研究表示知情，并自愿簽署知情協(xié)議書。本次研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理號(hào)：2020BN13550。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

建立護(hù)理研究小組，由呼吸科護(hù)士長1名、呼吸科?？谱o(hù)士5名及呼吸科主治醫(yī)師1名等共同組成研究小組，所有成員均具有3年以上的慢性呼吸衰竭治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；以護(hù)士長作為小組負(fù)責(zé)人，組織小組成員進(jìn)行集體培訓(xùn)、集中會(huì)議，并對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行最終確定；主治醫(yī)師則作為團(tuán)隊(duì)的護(hù)理方案顧問，對(duì)患者的病情發(fā)展情況、治療情況予以把控，及時(shí)向護(hù)理人員傳遞患者信息，為最終護(hù)理方案提供相應(yīng)的指導(dǎo)；護(hù)士則是護(hù)理方案的具體實(shí)施者，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的機(jī)體情況，并為患者提供護(hù)理干預(yù)服務(wù)。護(hù)理方法則結(jié)合現(xiàn)有的臨床工作情況，并進(jìn)行資料檢索、查新、學(xué)習(xí)、交流等活動(dòng)，制定出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)方案及治療控制標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床實(shí)際情況對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)。在護(hù)理干預(yù)過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格記錄患者的相關(guān)情況，錄入數(shù)據(jù)，并實(shí)行雙人核對(duì)制度，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.2.1對(duì)照組 給予對(duì)照組患者以常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，即指導(dǎo)患者選擇適宜的體位，盡可能確保頭部后仰，頭與肩部于同一水平；密切關(guān)注患者的生命體征變化，組織患者檢查動(dòng)脈血?dú)猓Y(jié)合患者檢查結(jié)果及體征狀態(tài)等調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)；定期為患者排痰，保持其氣道暢通，向患者宣教正確排痰的方法，必要時(shí)協(xié)助患者排痰；檢查患者鼻面罩與連接管道間漏氣情況，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持患者能夠有氧氣吸入。

1.2.2觀察組〔5-7〕觀察組患者行過渡期多維綜合護(hù)理策略干預(yù)，具體如下。①家屬培訓(xùn)。由呼吸科護(hù)士長組織患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)向其宣教家庭無創(chuàng)正壓通氣治療的護(hù)理要求、康復(fù)訓(xùn)練方式，如無創(chuàng)呼吸機(jī)工作原理、應(yīng)用方法、狀態(tài)顯示及常見問題處理方法，并指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)操作、復(fù)蘇囊應(yīng)用方法、吸痰及排痰操作；為患者家屬留下聯(lián)系方式，以便其隨時(shí)與醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)系，同時(shí)可通過電話請(qǐng)示醫(yī)師、回院就診等；由呼吸機(jī)廠家工程師對(duì)患者家屬介紹呼吸機(jī)的性能、各部件連接情況及、相關(guān)功能及保養(yǎng)方式，后引導(dǎo)患者家屬自行連接呼吸機(jī)各部件，在連接完畢后為患者佩戴面罩。②認(rèn)知干預(yù)及心理護(hù)理。護(hù)理人員通過電話形式了解患者的病情，并要求患者家屬及時(shí)拍攝患者的面部視頻，以評(píng)估其面部情況；加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)了解患者所具有的心理問題，并結(jié)合患者的心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)，向患者宣傳家庭無創(chuàng)正壓通氣治療的優(yōu)勢(shì)，以緩解患者的緊張情緒；通過微信群、電話、微信公眾號(hào)等形式向患者及其家屬講解無創(chuàng)呼吸機(jī)的優(yōu)劣勢(shì)，使患者及其家屬能夠充分了解無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)情況；定期通過視頻通話的形式監(jiān)督患者家屬為患者進(jìn)行通氣治療，并糾正患者家屬所存在的不足之處；及時(shí)了解患者及其家屬的相關(guān)需求，鼓勵(lì)其適當(dāng)發(fā)泄不良情緒。③營養(yǎng)支持。護(hù)理人員通過微信聊天的形式獲取患者的體重變化信息及食物攝入情況等，并了解該患者的飲食習(xí)慣與喜好，結(jié)合抗感染原則，為患者制定個(gè)性化的飲食方案，鼓勵(lì)其進(jìn)食高纖維、高蛋白、易消化、不刺激的食物，禁止其食用辛辣食物，并注意每日進(jìn)食新鮮的水果、蔬菜；患者若無法正常進(jìn)食，則由護(hù)理人員通過視頻聊天的形式指導(dǎo)患者家屬對(duì)其進(jìn)行鼻飼，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)粉等進(jìn)行營養(yǎng)支持。④生活護(hù)理。護(hù)理人員引導(dǎo)患者家屬關(guān)注微信公眾號(hào)，或通過電話的形式，向其宣教呼吸機(jī)的日常養(yǎng)護(hù)，在每次使用后都應(yīng)進(jìn)行清潔、消毒，尤其是呼吸機(jī)濾網(wǎng)部分，而對(duì)于無法拆解的電子元器件，則可通過吸塵器將其中的灰塵吸除；結(jié)合患者的實(shí)際情況，遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者家屬對(duì)其進(jìn)行叩背排痰，或?qū)颊叩臍獾烙枰造F化，后排痰；鼓勵(lì)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行觀察，并促進(jìn)交流，盡可能滿足患者咳嗽、排便、體位變換、飲水等生理需求。⑤隨訪。護(hù)理人員應(yīng)定期(每間隔7 d)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，明確其家庭狀況，宣教家庭內(nèi)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的相關(guān)注意事項(xiàng)；觀察呼吸機(jī)擺放位置，對(duì)擺放錯(cuò)誤者進(jìn)行及時(shí)糾正，謹(jǐn)防用電事故；結(jié)合患者的家庭條件為患者設(shè)計(jì)休息、活動(dòng)的時(shí)間、地點(diǎn)；與患者及其家屬預(yù)約下次復(fù)查的時(shí)間及地點(diǎn)；結(jié)合患者當(dāng)前應(yīng)用呼吸機(jī)的情況及病情發(fā)展情況，對(duì)呼吸機(jī)的應(yīng)用頻率、時(shí)間進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在患者接受干預(yù)前后相對(duì)方便的時(shí)間內(nèi)，在其病房內(nèi)收集對(duì)應(yīng)的指標(biāo)數(shù)據(jù)，問卷或調(diào)查量表均由患者自主填寫，患者若因自身原因無法填寫，則由護(hù)士進(jìn)行詢問，明確意愿后代為填寫。

1.3.1治療效果 以治療1個(gè)月后的患者肺功能情況作為本次研究治療效果的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，即應(yīng)用Master Scope肺功能檢測(cè)系統(tǒng)(德國Jaegger提供)對(duì)患者肺功能〔5〕進(jìn)行測(cè)定，以Cabmanger 4.0分析軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，測(cè)定其肺活量(vital capacity，VC)、1秒最大呼吸容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、最大肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)以及最大呼氣峰流速與預(yù)計(jì)值的比值(PEFpred%)；記錄并對(duì)比兩組患者干預(yù)前后的肺功能情況。

1.3.2自我管理能力 參照李政玲〔6〕所制定的自我管理能力評(píng)估量表自制本次研究的自我管理能力評(píng)估量表(CVI為0.93，Cronbach α為0.85)作為本次研究自我管理能力的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，該量表包含飲食管理、藥物管理、心理及社會(huì)適應(yīng)、癥狀管理等4個(gè)部分，每部分分值為25分，量表總分為100分，患者的得分越高，表明其自我管理能力越好；記錄并對(duì)比患者干預(yù)前后的自我管理能力評(píng)估量表評(píng)分。

1.3.3生活質(zhì)量 以健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)〔7〕(CVI為0.91，Cronbach α為0.83)作為本次研究生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，該簡表分屬生理健康及心理健康兩部分，共分為生理功能、職能、精神健康、活力等8個(gè)維度，簡表總分為100分，患者得分越高，其生命質(zhì)量越好；記錄并對(duì)比兩組患者干預(yù)前后的SF-36簡表評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

干預(yù)后，觀察組的VC、FEV1、FEV1/FVC及PEFpred%均顯著高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比

2.2 兩組患者自我管理能力對(duì)比

干預(yù)后，觀察組的飲食管理、藥物管理、心理及社會(huì)適應(yīng)、癥狀管理及自我管理能力評(píng)估量表總分均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力對(duì)比(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)后，觀察組的SF-36量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比(分，

3 討論

家庭無創(chuàng)正壓通氣治療對(duì)于改善慢性呼吸衰竭患者肺功能，對(duì)于患者長期居家治療具有積極作用〔8〕。伴隨著環(huán)境、照顧者、管理方式及生活方式的改變，接受家庭無創(chuàng)正壓通氣治療的慢性呼吸衰竭患者越來越多，其在后續(xù)更加需要專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。治療過程中護(hù)理人員需與患者及其家屬保持聯(lián)系，以相關(guān)護(hù)理措施改善患者的恐慌心理，使其配合治療，以提升整體治療效果〔9〕。但現(xiàn)階段尚無針對(duì)家庭無創(chuàng)正壓通氣治療患者的護(hù)理干預(yù)模式，僅為護(hù)理人員在患者出院前對(duì)其家屬進(jìn)行簡單宣教，由此導(dǎo)致患者在居家治療過程中出現(xiàn)諸多問題〔10-11〕。在部分發(fā)達(dá)地區(qū)，護(hù)理服務(wù)常由醫(yī)院延伸至家庭、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)等，由此，過渡期護(hù)理服務(wù)得到發(fā)展。過渡期護(hù)理將患者從家庭、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等進(jìn)行連接，關(guān)注其后續(xù)護(hù)理的運(yùn)轉(zhuǎn)及護(hù)理的連續(xù)性，由此彌補(bǔ)患者出院后護(hù)理服務(wù)中斷的空白。過渡期護(hù)理現(xiàn)已成為廣泛開展的一項(xiàng)護(hù)理服務(wù)模式。過渡期多維綜合護(hù)理策略以傳統(tǒng)護(hù)理為基礎(chǔ)，以患者居家治療為背景，對(duì)患者的整體護(hù)理予以把控，結(jié)合護(hù)理人員的定期家庭隨訪，能夠發(fā)現(xiàn)患者家屬的相關(guān)問題，并予以糾正〔12〕。過渡期多維綜合護(hù)理策略能夠確保高危人群的衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)而確保患者在不同等級(jí)是獲取不同的護(hù)理服務(wù)，以避免出現(xiàn)不良后果。

3.1 過渡期多維綜合護(hù)理策略對(duì)慢性呼衰患者家庭無創(chuàng)正壓通氣治療期治療效果的影響

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的VC、FEV1、FEV1/FVC及PEFpred%均顯著高于對(duì)照組患者，由此說明過渡期多維綜合護(hù)理策略能夠有效改善接受家庭無創(chuàng)正壓通氣治療的慢性呼吸衰竭患者的治療效果。即提示在該護(hù)理模式的干預(yù)下，護(hù)理人員更加秉承以人為中心這一服務(wù)原則，能夠積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通，對(duì)相關(guān)護(hù)理操作予以遠(yuǎn)程指導(dǎo)，及時(shí)了解患者的疾病發(fā)展情況及需求，并對(duì)患者的疑問予以解答，及時(shí)為患者調(diào)整護(hù)理方案，給予針對(duì)性的干預(yù)措施；患者在接受相關(guān)干預(yù)后，其機(jī)體情況得以提升，且肺功能水平在護(hù)理人員的專業(yè)指導(dǎo)下得以快速恢復(fù)，部分患者甚至趨于正常水平，這與梁晨等〔13〕研究內(nèi)容相類似，故觀察組患者表現(xiàn)出更為良好的治療效果。

3.2 過渡期多維綜合護(hù)理策略對(duì)慢性呼衰患者家庭無創(chuàng)正壓通氣自我管理能力的影響

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的飲食管理、藥物管理、心理及社會(huì)適應(yīng)、癥狀管理及自我管理能力評(píng)估量表總分顯著高于對(duì)照組患者，由此說明過渡期多維綜合護(hù)理策略能夠有效提升接受家庭無創(chuàng)正壓通氣治療的慢性呼吸衰竭患者的自我管理能力。即提示在該護(hù)理模式的干預(yù)下，護(hù)理人員通過認(rèn)知干預(yù)、心理護(hù)理及后期隨訪等方式給予患者更多的鼓勵(lì)及肯定，患者家屬則在一定情況下能夠自主把控護(hù)理內(nèi)容，引導(dǎo)患者接受相關(guān)護(hù)理干預(yù)；而護(hù)理人員同樣重視患者的營養(yǎng)狀況，在后續(xù)的干預(yù)過程中不斷向患者及其家屬灌輸健康飲食理念，促進(jìn)患者家屬把控患者的飲食情況；患者及其家屬更加愿意接受相關(guān)知識(shí)的宣教，能夠積極面對(duì)飲食、治療、心理等方面的問題，糾正以往所具有的不良生活行為及錯(cuò)誤護(hù)理操作，這與陳艷等〔14〕研究內(nèi)容相類似，故觀察組患者表現(xiàn)出更為良好的自我管理能力。

3.3 過渡期多維綜合護(hù)理策略對(duì)慢性呼吸衰竭患者家庭無創(chuàng)正壓通氣生活質(zhì)量的影響

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的SF-36量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，由此說明過渡期多維綜合護(hù)理策略能夠有效改善接受家庭無創(chuàng)正壓通氣治療的慢性呼吸衰竭患者的生活質(zhì)量。即提示在該護(hù)理模式的干預(yù)下，患者及其家屬能夠更加深刻認(rèn)識(shí)到居家護(hù)理的重要性，患者家屬能夠更加主動(dòng)參與到居家治療的相關(guān)護(hù)理活動(dòng)中；結(jié)合多方的共同努力，患者的營養(yǎng)狀況得以完善，相關(guān)不良習(xí)慣也在隨訪過程中得以糾正，患者的臨床癥狀在得到改善的同時(shí)，其心理狀況也得到相應(yīng)緩解，這與李凌云等〔15〕研究內(nèi)容相類似，故觀察組患者表現(xiàn)出更為良好的生活質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用過渡期多維綜合護(hù)理策略針對(duì)干預(yù)接受家庭無創(chuàng)正壓通氣治療的慢性呼吸衰竭患者，對(duì)其治療效果、自我管理能力及生活質(zhì)量均可產(chǎn)生積極影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突