電子病歷在被借閱與復印病案管理中的運用及歸檔質控影響分析

林恩雪 林欣欣 張可婷 戴澤源

病案管理中心是醫院內負責病案管理的部門，主要負責對患者的病案進行歸檔和保存，包括將患者的診療信息、檢查結果、手術記錄等整理歸檔，確保相關資料的安全性和完整性[1]。病案管理中心定期對醫院內部的病案數據進行統計和分析，為醫院管理層提供決策參考。通過病案管理中心對病案數據的統計和分析，可以了解疾病的流行趨勢、患者的就診情況和藥物使用情況等，為醫院的醫療資源配置提供依據[2]。這可以使醫院更加科學地規劃醫療資源，提高患者的就診效率和滿意度。婦幼保健院主要對婦女與兒童進行治療與管理，面對該類群體，高效的病案管理更為重要[3]。傳統手寫病歷可以靈活地記錄各類疾病信息，不受特定格式的限制，醫生可以根據實際情況自由組織和安排病歷內容，適應不同的臨床需求[4]。但由于醫生的書寫習慣和字跡差異，手寫病歷的可讀性可能存在問題，導致信息的誤讀或遺漏；同時，不同醫生的病歷格式和標注習慣也可能不一致，造成信息整合和統計分析的困難。另外，手寫病歷需要進行人工整理和存儲，容易受到損壞、丟失或無法追蹤的風險[5]。病歷的存儲空間也占用較大，并且在需要查詢或共享時可能會產生延遲和困難。電子病歷是將患者的相關醫療信息以電子形式記錄、存儲和管理的系統，它使用計算機技術和數據庫來代替傳統的紙質病歷，將患者的個人信息、病史、診斷、治療方案、醫囑等數據數字化，并提供便捷的查詢、共享和分析功能[6-7]。基于此，本研究旨在分析比較兩者差異，為婦幼保健院被借閱與復印病案管理的質量提升提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2022年8月福州市婦幼保健院病案室病歷680份作為研究對象，將2020年7月—2021年7月實施傳統手寫病歷340份納入對照組，將2021年8月—2022年8月實施電子病歷340份納入觀察組，均為福州市婦幼保健院被借閱與復印病案。對照組男性97份，女性243份；年齡1～60歲，平均（30.25±8.04）歲；住院時間4～7 d，平均（5.74±1.06）d；病歷來源：兒科（或外科）125份、產科112份、婦科103份。觀察組男性99份，女性241份；年齡1～60歲，平均（30.19±9.98）歲；住院時間5～7 d，平均（5.81±1.02）d；病歷來源：兒科（或外科）129份、產科118份、婦科93份。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：實施傳統手寫病歷，入院后為患者建立個人信息檔案，依據常規流程統計患者個人狀況，負責醫生手寫記錄并進行相應的安排。

觀察組：實施電子病歷，具體流程如下。（1）數據錄入：醫生或護士使用電子病歷系統將患者的醫療信息輸入系統中，包括患者的個人資料、病史、體檢結果、診斷等。（2）數據整理和歸檔：一旦數據被輸入系統中，病案管理員負責對數據進行整理和歸檔，確保數據的準確性和完整性。（3）病歷查詢和共享：當需要查詢病歷信息時，授權的醫務人員通過電子病歷系統進行快速、方便地查詢。同時，合法的醫療機構之間通過電子病歷系統共享患者的醫療信息。（4）病案審核和管理：病案管理員對病歷進行審核，確保數據的準確性和合規性，對管理病案進行歸檔、保密和保管工作，確保患者隱私和數據安全。（5）數據分析和應用：病案管理員或醫療機構的質控部門利用電子病歷系統中的數據進行統計分析和質量評估工作，將數據用于研究、指導臨床決策，并提供對醫療質量和效率的改進建議。

1.3 觀察指標

（1）病歷質量評分：參考原衛生部制定的《電子病歷基本規范》[8]及相關要求進行評估，使用本院自制評分量表，其中住院病案質量檢測評分＞90分為甲級病案，76～90分為乙級病案，≤75分為丙級病案。包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、治療、輔助檢查、基本要求及醫囑單、出院記錄7個板塊，分別為4、26、38、8、7、11、6分，總分100分。

（2）病歷書寫缺陷率：包括基礎護理漏寫、不能體現專科情況、護理記錄不及時、病情評估與描述不準確、生命體征與體溫單不符、與醫師記錄不一致6個部分，當存在1項記錄缺漏或不規范則記1次。

（3）護理人員對病歷使用的便捷情況：包括病歷借閱、病案復印及首頁錄入時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病歷質量評分比較

觀察組的各項質量評分及總分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組病歷質量評分比較（分，±s）

表1 觀察組與對照組病歷質量評分比較（分，±s）

組別病案首頁入院記錄病程記錄出院記錄觀察組（n＝340）2.70±0.4623.24±1.3532.45±2.884.50±0.60對照組（n＝340）2.00±0.0120.81±1.1329.54±1.843.64±0.66 t值28.12525.42715.65317.719 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別治療輔助檢查基本要求及醫囑單總分觀察組（n＝340）5.20±0.505.50±0.508.85±1.2182.44±5.46對照組（n＝340）3.90±0.304.00±0.457.76±1.2571.66±4.56 t值40.80341.17011.52427.893 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2組病歷書寫缺陷率比較

觀察組的各項病歷書寫缺陷率均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組病歷書寫缺陷率比較[份（%）]

2.3 2組護理人員對病歷使用的便捷情況比較

觀察組的病歷借閱時間、病案復印時間、首頁錄入時間均短于對照組（P＜ 0.05），見表3、圖1。

圖1 觀察組與對照組護理人員對病歷使用的便捷率比較

表3 觀察組與對照組護理人員對病歷使用的便捷情況比較（min，±s）

表3 觀察組與對照組護理人員對病歷使用的便捷情況比較（min，±s）

組別病歷借閱時間病案復印時間首頁錄入時間觀察組（n＝340）2.51±0.855.24±1.893.33±0.89對照組（n＝340）6.41±1.549.42±2.476.66±1.63 t值40.90524.78333.138 P值＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

傳統手寫病歷流程可能在不同醫院或地區存在差異，具體操作可能會因實際情況而異[9]。電子病歷可以通過模板或標準格式來規范化記錄醫療信息，減少醫生書寫的錯誤和模糊性，同時，它可以自動計算及更新數據，提高工作效率和準確性[10]。隨著電子病歷的普及和應用，越來越多的醫院正在逐步轉向電子化的病歷記錄方式，本研究也顯示出該種方式具有理想的管理效果。

謝忠等[11]在一項2022年的研究中指出，將電子病歷應用于精神科病案管理中，能夠提高滿意度并減少申請查看病案等待時間。上述研究對本研究具有一定的指導價值。本研究結果顯示，在病歷質量內容的比較上，觀察組病案首頁、入院記錄等7個部分及總分均較對照組高，這可能是因為：采用電子病歷系統后，病案管理中心可以實現病歷的數字化和電子存儲，使得病歷可以隨時隨地進行查詢和訪問，醫療人員在評價病歷質量時，可以更加方便快捷地查看各個環節的記錄，發現問題并及時進行修改和補充，提高病歷的完整性和一致性[12-13]。電子病歷系統可以實現醫療機構之間的病歷數據共享，促進醫療協同工作，通過共享病歷信息，不同科室和醫務人員之間可以更好地進行溝通和協作，提高病歷的質量和連續性。另外，電子系統可以提供一定的警示功能，提示醫生使用推薦的藥物劑量、避免潛在的藥物相互作用等。這樣能夠減少醫囑單的錯誤和不完整性，提高整體的病歷質量評分。在病歷書寫缺陷率比較中，觀察組基礎護理漏寫、不能體現專科情況等6個部分的發生率均較對照組低，究其原因在于：電子病歷系統實現了多個醫務人員之間的數據共享和協同工作，醫師可通過系統對患者的診斷、治療方案、醫囑等進行記錄，護士則可以在系統中查看和執行這些醫囑。通過電子病歷系統的數據共享和同步更新功能，可以確保醫師記錄的內容與執行的結果保持一致，在護士執行醫囑時系統會提供警示和提示，比對醫囑與實際操作的一致性，并自動記錄相關信息，這樣可以避免因醫師記錄和護士執行不一致而導致的問題，確保病歷的準確和一致性。除此之外，電子病歷系統提供了實時的數據錄入和更新功能，醫務人員可以在護理過程中隨時記錄相關信息，而無需將護理記錄留待之后填寫。這樣可以確保護理記錄的及時性和準確性，避免因時間延誤而遺漏或混淆重要護理事件[14-15]。此外，系統還可以設置提醒和警示功能，對特定時間段或事件進行提示，幫助醫務人員及時完成相應的護理記錄。這些特點能夠有效減少護理記錄不及時的問題，提高病歷的完整性和可靠性。除此之外，觀察組病歷借閱時間、病案復印時間及首頁錄入時間均顯著較對照組短。探究其機制在于：傳統的紙質病歷需要手動檢索和借閱，往往需要花費較多的時間和人力，而電子病歷系統提供了快速和便捷的病歷查詢功能，用戶可以通過輸入患者的基本信息或關鍵詞進行檢索，并在短時間內找到需要的病歷。這樣可以大幅度縮短病歷借閱的時間，提高工作效率。在傳統的紙質病歷管理中，復制和打印病歷需要耗費大量的紙張、墨盒以及人力，而電子病歷系統可以在系統中直接進行病歷的復制和打印，避免了傳統的復制過程，只需幾個簡單的操作，就可以將需要的病歷復制和打印出來，大大節省了時間和資源。另外，采用電子病歷系統后，患者各類信息可以通過輸入和選擇的方式進行錄入，系統還可以提供自動補全和規范化的功能，減少了錄入的工作量和錯誤率，從而縮短了首頁錄入的時間。

基于此，未來需加強病案管理中心電子病歷管理水平，可以從以下幾個方面進行，（1）提高系統的安全性：電子病歷系統中存儲了大量患者的敏感信息，包括個人身份、疾病診斷和治療等。為了保護患者隱私和數據安全，病案管理中心應加強系統的安全措施，包括加密傳輸和存儲、建立權限管理機制、定期進行數據備份和恢復等。（2）強化數據的標準化和共享：病案管理中心可以與相關醫療機構和其他部門建立數據標準化和共享機制，通過數據接口和協議實現不同系統之間的數據互通。這樣可以提高數據的一致性和可靠性，減少重復錄入和錯誤，提高工作效率。（3）加強培訓和技術支持：電子病歷系統是一個復雜的信息管理系統，需要醫務人員具備一定的技術和操作能力。病案管理中心可以加強培訓計劃，培養人員熟練掌握系統的使用方法和操作技巧。同時，提供及時的技術支持和問題解答，幫助醫務人員克服在系統使用中遇到的困難和問題。

綜上所述，婦幼保健院被借閱與復印病案管理中采用電子病歷后能夠提高整體的病歷質量，有效減少病歷書寫缺陷情況的發生，提升護理人員對病歷使用的便捷性，值得臨床參考借鑒。但本研究還存在不足，例如樣本的數量有限，且未對更多的內容進行對比分析，在今后將會針對性補充。