DRG高倍率病例費用結構分析及相關影響因素研究

胡春蓉 廖莉莉

2017年7月1日，柳州在廣西壯族自治區內率先實施總額控制下的疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）為主，人頭病種付費、單病種付費、床日點數付費、按療效價值付費、按日間手術付費等多種收費方式的復合式醫保支付方式改革[1]。在持續不斷的改革過程中，實現了老百姓受益、醫院發展、政府認可的目標。作為廣西壯族自治區內首個試點城市，其全市一、二、三級試點醫療機構達140余家，含1 007個病組，病例入組率達99.98%，實現了DRG付費對所有區縣、醫療機構和職工、居民醫保全覆蓋。根據廣西壯族自治區柳州市目前實施的DRG病組點數付費方式管理規定，高倍率病例是指穩定病組中實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.3～3.0倍的病例，根據穩定組中基準點數大小分5個等級：穩定病組中基準點數≤ 100且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用 3 倍的病例；基準點數＞ 100～≤ 200且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用 2.5 倍的病例；基準點數＞ 200～≤300且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用 2 倍的病例；基準點數＞300～≤500且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.5倍的病例；基準點數＞500且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.3倍的病例[2]。病組中因病施治的高倍率，可納入特病單議，醫療機構通過向醫保中心提交材料申請，核準后以追加點數的方式給予額外補償，該方案對于醫療資源消耗大的危重病歷、開展新技術的特殊病歷給予了一定的補償；但高倍率病例仍會有該病組標桿費用0.3～2.0倍的虧損，院方不僅得不到合理的補償，同時增加人工成本與管理難度，造成推諉危重癥患者的現象。因此在國家醫藥衛生體制改革持續深入的進程中，高倍率病例是醫院控費的重點對象。本文以某三甲醫院DRG入組病例為研究對象，分析DRG支付下高倍率病例的特征及其費用影響因素，為公立醫院優化運營管理機制、強化內部成本控制提出行之有效的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次提取數據為從某三甲醫院病案信息系統和 DRG 分組平臺獲得2021年1月—2022年6月DRG全部結算數據，總共篩選DRG入組病例107 109例，其中低倍率病例12 552例，高倍率病例6 217例，正常倍率病例88 340例。

1.2 方法

（1）根據國家醫療保障按疾病診斷相關分組（China healthcare security diagnosis related groups， CHS-DRG）規則，將高倍率病例劃分為內科組、非手術操作組與外科組。（2）根據軟件對入組病例的費用權重、醫保類別、住院天數、科室類別、DRG主要診斷大類等因素進行描述性分析和單因素分析[3]。

1.3 統計學處理

本研究選用SPSS 26.0統計學軟件處理數據。研究對象數據均為計量資料，為多樣本均數比較和樣本均數間的多重比較，故選用單因素方差分析（One-Way ANOVA），各組樣本均數方差齊（P＞ 0.05），組間樣本比較采用Fisher檢驗，組間樣本兩兩比較選用SNK法；各組樣本均數方差不齊（P＜ 0.05），組間樣本比較采用近似F檢驗Welch法，組間樣本兩兩比較選用Dunnett T3法。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 總體情況

所提取的DRG病例中高倍率病例6 217例，CMI值3.56，高于全院所有入住病例CMI值（全院CMI值1.69），平均住院費用54 622.27元，例數占DRG總入組病例數的7.04%，但費用卻占DRG入組病例數總費用的25.36%。高倍率病例平均住院日28.03 d，比全入組例數平均住院天數多近20 d（全部數據平均住院日為8.47 d）。ADRG分布：外科組占比最高45.89%（2 853例），緊隨其后的為內科組占比41.32%（2 569例），最后為非手術操作組占比12.79%（795例）。DRG入組前3位的組別分別為惡性增生性疾病的放射治療和（或）其他療法（11.24%）、腎炎及腎病、不伴并發癥與伴隨病（3.88%）、脊柱融合手術（3.65%），見表1。

表1 高倍率病例總體情況（n＝6 217）

2.2 高倍率費用的特征及影響因素

單因素分析顯示，權重、科室類別對高倍率病例住院費用有顯著影響，而醫保類別與高倍率費用無關，見表2。

表2 高倍率病例住院費用影響因素的單因素分析

2.2.1 權重

DRGs權重（RW值）是反映資源消耗程度的相對值，數值越高，醫療資源消耗和診療難度越大[4]，將權重值分成5個等級來看，對權重各等級組間比較，差異有統計學意義（P＜ 0.001），各權重組間兩兩比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），且隨著權重指數的升高，住院費用明顯增加。從權重各等級入組例數分析，其病例數分布呈現一個近似拋物線的圖形，一頭一尾高，中間低，RW＞4的病例數占比最高38.91%（2 419例），其次為0＜RW≤1，病例數占比23.48%（1 460例），緊隨其后為 1＜RW≤2占比21.36%（1 328例），而權重在2＜RW≤4區間的病例數占比僅16.25%（1 010例）。核查數據不難發現，這樣的數據分布與高倍率的ADRG分布特點是息息相關的，高倍率病例在內科組與外科組無差別，兩組病例數占比相近，而內科組的平均權重值為1.31，外科組的平均權重為5.08。

2.2.2 醫保類別

6 217 例高倍率病例中，城鎮職工2 567例（41.29%），城鄉居民3 650例（58.71%），城鎮職工的平均住院費用55 719.69元，城鄉居民的平均住院費用53 850.46元，兩者均費相差近2 000元，職工醫保與居民醫保報銷類別，與高倍率住院費用差異無統計學意義（P＝0.166），即2種報銷類別與高倍率病例費用無關。

2.2.3 科室排名

6 217 例高倍率病例中，血液內科病房收治病例數最多349例（5.61%），其次為普通外科三病房收治病例數249例（4.01%），收治數排第3的為創傷修復燒傷整形外科病房收治207例（3.33%），在3組不同科室高倍率病例住院費用組間比較，差異有統計學意義（P＜ 0.001），且3組科室高倍率病例住院費用，組間兩兩比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），普通外科三病房平均住院費用最高，血液內科平均住院費最低，導致血液科高倍率病例數居高的主要原因是QV1組病組（血液系統其他疾患組）導致，該組入組病例數112例，占血液科全部高倍率的32%（349例），該組（QV15、QV13、QV11）基準點分別為16、18、63。普通外科三病房的高倍率病例數多的主要原因為高值耗材導致。創傷修復燒傷整形外科病房主要收治患者多為燒傷及壓瘡患者，住院時間長（平均住院天數37 d）花費大，從而導致入高倍率病例數多，見表2。

3 討論

3.1 優化高倍率病例入組機制

從高倍率病例費用特征可以看出，內科組與外科組入組例數無明顯差異，說明按權重遞增結合費用倍數遞減的方式制定高倍率病例認定標準是科學合理的，增加低權重病例進入高倍率的難度，降低高權重病例進入高倍率的難度，有利于促進分級診療[5-7]；同時也增加了醫院違規操作的難度，但也要高度警惕低編入組、高編入組的違規情況，組織專家對高倍率和特病單議病例開展病歷、編碼和首頁審查，精準判斷高倍率產生的原因，實現對真實高倍率病例的合理補償，同時對不合理的高倍率病例實施相應處罰，引導醫院規范診療行為。

3.2 多種支付方式相結合

通過對醫療費用構成的層層解構不難發現，耗材、藥品、住院日等之前的盈利因素已轉變為導致虧損的“幕后黑手”，例如普通外科三病房的腹主動脈覆膜支架腔內隔絕術、脊柱外科的脊柱融合術均為高值耗材使用術式大戶，腫瘤科的放射治療費用高、住院時間長，針對以上特殊情況，柳州市分別發布了《關于柳州市基本醫療保險日間手術付費管理的通知》《柳州市醫療保險總額預付下的DRG病組點數付費方式實施細則（2020）》等管理文件[1]，對臨床診斷明確且臨床路徑明確、治療后不良反應少的穩定期患者如惡性腫瘤放化療治療執行日間治療付費方式，脊柱融合術及胸、腹主動脈覆膜支架腔內隔絕術等使用到高值耗材的術式執行單病種付費，正是這種多樣性的付費方式相結合，既保證了權重高的高精尖技術有序開展，也保障了權重低、總量大的內科病組良性進展[8-9]。

3.3 醫院層面與科室層面加強成本控制意識

隨著醫療費用的逐年攀升，成本控制備受關注，而DRGs支付方式就是一個非常有效的成本控制工具，其將原來的藥品、耗材等“盈利點”轉化為“成本”，進而刺激管理結構的改變，加大醫院管理的力度，順應國家藥品耗材集中采購政策，將集中采購的藥品、耗材使用情況納入科室績效考核，尤其涉及患者切身利益的醫療服務，醫療器械成本的高低關系到患者醫療服務的成本[10-12]。加強醫療成本的精細化管理，在保證醫療質量和安全的前提下，可選擇部分國產醫用耗材。專注以疾病為導向，加強醫用耗材使用的管控。從而完善績效管理考核機制，提升科室控制成本費用的主動性和積極性。重組部門診治流程，優化部門協作能力，選擇合理的臨床路徑和醫療技術，按最具效率的方式實施診療，方能確實有效地縮短住院日，例如針對病情穩定但需要長期治療的患者如惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液透析，進一步推進日間治療和床日點數付費管理，外科手術患者日間手術管理，提高就醫效率和資源的利用。

3.4 加強醫療項目監管

加強審核和監管，規避高倍率政策道德風險，柳州市啟動了“三把斧”的利器：首先，針對病案規范[13-14]，柳州市率先在全國研發出實現“事前提醒-事中指導-事后追溯”功能的病案校驗系統，通過完善的規則庫，對保障病案首頁數據的合理性和真實性，提升病案質量有非常大的作用，是從數據源頭防范套高、套低編碼，實現醫保源頭監管的有效“利器”。此舉不僅大大提高了DRG分組數據質量，也減輕了事后的監管壓力[15-16]。其次，針對醫療行為，柳州市2011年率先在全國建立醫保智能審核系統[17]。柳州市醫保中心按月度或季度將智能審核結果下發各醫療機構，醫療機構在對智能審核結果進行申述反饋的過程中，對自身醫療行為進行審視自查，達到規范醫院的診療行為和收費行為，控制不合理醫療費用增長的目的，進而提高醫院的精細化管理水平，整個過程完美地做到了PDCA閉環的管理成效[18]。其三，采用專項檢查、大數據抽查等常規檢查模式，充分發揮醫保經辦稽核和臨床專家庫力量，對病案首頁編碼、不合理用藥、高值耗材濫用、分解住院等違規行為進行審查，對合理費用予以補償，對不合理費用進行處罰[19-20]。

綜上所述，根據對DRG高倍率費用結構的分析可以看出，其費用超支的原因有諸多因素，有自身客觀因素，也有主觀政策因素。第一，收治危急重癥患者，使用昂貴藥品與高值耗材，手術分級高，入組病組權重高，醫療資源消耗大。第二，血液內科疾病如再生障礙性貧血對癥治療，神經內科慢性康復治療，重度壓瘡治療等，病組權重低，住院時間長住院費用高，以上2點為客觀因素。根據廣西區柳州市目前實施的DRG病組點數付費方式管理規定，將高倍率病例界定按病組中基準點數劃分，導致高權重與低權重病組都容易產生高倍率病例，形成了兩極分化，此為主觀政策因素。針對客觀因素導致的高倍率病例，因為合理使用的昂貴藥品與高值耗材導致的極高費用，經過專家審核后給予按項目付費予以補償，對于必須要長期住院治療的慢性疾病給予按床日點數付費予以補償，使患者得到合理治療，醫保基金安全有效，醫療機構合理補償，達到三方共贏局面。但同時也要對高倍率病例中出現的違規情況加強監管，對病案首頁質量、收費、分解住院輕癥入院審查，通過政策的激勵與獎懲保障DRG付費科學有序發展。