基于科學知識圖譜的我國全科醫生崗位勝任力研究熱點與趨勢分析

李茜,朱雪波,林槿

1.溫州醫科大學公共衛生與管理學院,浙江 溫州 325035;2.溫州醫科大學仁濟學院,浙江 溫州 325035

在分級診療制度的逐漸落實及我國疾病譜轉變的背景下,轉向基層醫療服務機構進行治療的患者日益增長。全科醫生在醫療領域擔任了首診服務人員的角色,是我國基層醫療衛生隊伍的核心人物。隨著學者對全科醫學研究不斷深入,對全科醫生進行能力評價的重要性日益凸顯[1]。勝任力這一概念由McClelland教授提出,在《測量勝任力而非智力》中將勝任力定義為:勝任力是指能區分特定工作崗位和組織環境中績效水平的特征[2]。借鑒國際經驗,探索我國全科醫生崗位勝任力研究現狀及發展趨勢,為合理衡量評價全科醫生提供有力支撐。

上世紀七八十年代,歐美發達國家將勝任力概念聚焦于醫學領域,隨之醫學教學培訓模式不斷完善,逐漸呈現出以崗位勝任力為基礎的重要趨勢[3]。這些國家對于全科醫學領域的崗位勝任力模型進行的構建實施形成了較為完備的體系且用于醫務工作領域中。世界醫師家庭組織于2002年提出了WONCA Tree模型,這是崗位勝任力概念應用至全科醫學領域的代表[4]。加拿大的加拿大全科醫師學會(CFPC)提出了全科醫師所需具備的崗位勝任力是“四項原則”與“七大核心勝任角色”[5]。英國皇家全科醫師學會(RCGP)[6]、美國畢業后醫學教育資格委員會(ACGME)[7]、澳大利亞皇家全科醫師學會全科實踐課程-CS16核心能力單元[8]、日本初級衛生保健學會均基于本國國情提出了全科醫師崗位勝任力模型[9]。我國對于全科醫生崗位勝任力的研究起步較晚,目前尚未形成統一的系統規范標準。本文梳理學術界關于全科醫生崗位勝任力的文獻,揭示該領域的關鍵熱點及發展趨勢,為后續全科醫學領域崗位勝任力研究奠定基礎。

1 資源與方法

1.1 數據來源

采用互聯網檢索中文數據庫中國知網、萬方數據知識服務平臺。檢索詞主要包括“全科醫生(或)全科醫師(或)家庭醫生”及“能力(或)崗位勝任力(或)勝任力模型”及“指標(或)評價”,檢索條件為“摘要”或“題目”,匹配方式為“精確匹配”,檢索時限設為“發表時間不限—2022年12月”。此外,其他途徑檢索到的相關文獻也納入本研究的研究范圍,同時排除報紙、會議、重復文獻、非科研性文獻、不符合主旨的文獻、未發表的灰色文獻等。最終納入文獻392篇。

1.2 研究方法

利用CiteSpace 6.2.2軟件分別繪制全科醫師崗位勝任力領域作者、機構合作網絡圖譜和關鍵詞共現、聚類、突現圖譜。處理文獻數據的過程中,將檢索到的文獻數據經查重、篩選及轉化后錄入軟件,基于此進行綜合分析,深入研究該領域重要研究內容與演變趨勢。

2 獻分析結果

2.1 研究發文量結果

基于數據庫檢索到的文獻,第1篇可檢索到的文獻發表在1997年,故呈現1997—2022年各年度發文量。如圖1所示,全科醫生崗位勝任力研究領域總體發文量呈上升趨勢,在2011年后發文量迅速攀升,2014年《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》強調要深化以崗位勝任力為導向的臨床醫學五年制本科人才培養改革,此時該領域發表文章數突破了個位數[10]。近些年發文量持續增長,在2020年達到數據巔峰。

圖1 全科醫生崗位勝任力研究各年度發文量

2.2 發文作者分析

全科醫生崗位勝任力領域發表相關文獻作者共有337位,發文較活躍的學者包括于曉松(8篇)、任菁菁(7篇)、于德華(6篇)、李勤(6篇)等。該領域多位學者常與其他研究者結成作者網絡共同開展研究,其內部網絡的節點連線較緊密,作者之間的合作以小組團形式為主,形成了于曉松、王爽等,任菁菁、劉穎等的多個作者合作網絡。但圖譜整體合作網絡相對松散,缺少跨區域合作。

2.3 研究機構分析

本領域發文機構主要為各高校的全科醫學院與各地社區衛生服務中心,其中發表文章頻次最高的機構為首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院(10篇)、上海市嘉定區馬陸鎮社區衛生服務中心(7篇)、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科(5篇)。總體而言高頻次發文機構多處于經濟發達醫療資源相對充足的地區,如北京、上海、浙江等地。此外,機構普遍傾向于與地理位置相同或相近的學者進行合作。由于不同區域社會經濟情況、全科醫生政策實施情況存在差異,研究重點也不盡相同,因此未來應加強跨機構跨區域的協作,吸取各地區成功經驗優化本地全科醫生勝任力建設。

2.4 關鍵詞分布情況

全科醫生崗位勝任力研究關鍵詞共現網絡納入分析的關鍵詞共279個,其高頻詞匯如表1所示。中介中心性代表某一節點在整體網絡中發揮作用的大小,節點的中介中心性愈高,其在知識網絡中的鏈接程度愈強,即影響力越大。一般而言若節點的中介中心性≥ 0.1,就代表其是關鍵節點[11]。從關鍵詞分布情況的結果可知,作為研究主題的節點——全科醫生中介中心性最強,為 1.09,關鍵節點有全科醫師(0.29)、全科醫學(0.28)、家庭醫生(0.11)。

表1 高頻詞匯的出現頻次及其中介中心性

2.4.1 關鍵詞聚類共現分析 對研究文獻關鍵詞進行采用對數似然率(LLR)算法進行關鍵詞聚類,聚類結果及其輪廓值、平均年份、關鍵術語如表2所示。基于聚類進行進一步分析,提煉出全科醫生崗位勝任力模型構建(2#、4#、8#、11#)、基于崗位勝任力視角的培養(0#、6#、7#、9#)、勝任力評價應用評價(5#、10#)、多學科多視角的研究(3#、7#、11#)四個研究熱點。

表2 關鍵詞聚類分布情況

2.4.2 關鍵詞突顯詞譜分析 通過Citespace的算法功能得到各年度關鍵詞突顯詞譜,詞匯代表該領域研究前沿的術語[15]。1997-2022年本領域研究的關鍵詞突顯詞譜如圖2所示,其中突現時間較長關鍵詞有效果評價(13年)、“臨床能力”(12年),突現強度較大關鍵詞包括“全科醫師”(4.45)、“勝任力”(2.66)、“指標體系”(2.64)。

圖2 全科醫生崗位勝任力研究關鍵詞突顯詞譜

2.5 演進歷程分析

全科醫生崗位勝任力的研究與國家政策緊密關聯,政策推進會導致研究重點發生相應改變。結合以上分析,該領域研究可分為以下三個階段:

第一階段(1997—2011年)是全科醫生崗位勝任力研究的萌芽階段。我國在20世紀80年代后期,積極借鑒和吸取發達國家與地區先進經驗,逐步開啟了發展中國特色的全科醫學探索與實踐之路。1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》明確提出“要加快發展全科醫學,大力培養全科醫生”,將全科醫生的概念引入大陸[12]。該階段開始出現領域文獻,就基層醫生的“臨床能力”進行探討,尚未提出系統化的與我國國情相適應的模型。

第二階段(2011—2017年)是全科醫生崗位勝任力的探索發展階段。2011年《國務院關于建立全科制度的指導意見》強調在中國發展全科醫生制度是提升我國基層醫療衛生服務水平的必然舉措。為實現這一目標,要逐步建立統一規范的全科醫生培養制度,并圍繞全科醫生的本土培育模式、執業模式、激勵方式等做出一系列頂層設計[13]。此階段發文量增幅明顯,陸續開展了全科醫師崗位勝任力評價及相應的全科醫生“師資建設”“教育改革”等探索。全科醫生崗位勝任力的研究趨于規范化,參考國外已有模型的基礎上進行本土化研究。

第三階段(2018年至今)是全科醫生崗位勝任力研究的應用發展階段。2018年《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》明確指出醫教協同深化院校全科醫學教育改革,構建健全畢業后全科醫學教育制度[14]。2018年后受基層醫療需求增加和政策提振的疊加效應,全科醫生崗位勝任力的研究維度進一步拓展,學界陸續開展了實證研究與應用研究,將勝任力理論切實應用至我國基層醫生的培育發展中,研究內容涉及多領域多層次,其中“健康管理”“臨床全科思維能力”等非臨床能力作為勝任力要素受到較多學者關注。

3 研究現狀熱點分析

3.1 崗位勝任力多維度指標模型構建

全科醫生崗位勝任力研究在理論層面融合勝任力理論,運用文獻分析法、Delphi法、訪談法等研究方法,構建多維指標模型。沈群紅等構建了突出知識與技能、學習發展與管理溝通、職業素質的全科醫師勝任素質模型[15]。連國華等基于洋蔥模型建立的模型重點強調全科醫生與其他臨床工作者相比,獨有的勝任力是首診服務能力和意識、全科醫學思維與工作理念的集合[16]。馬志強等早期研究中初步構建了以人力資本、心理資本、關系資本為一級指標,16個二級指標的模型[17],其研究近些年轉換至患者與組織的雙重視角,試在崗位勝任力視角下解決患者與社區醫療機構的“供需矛盾”[18]。

3.2 崗位勝任力視角的全科醫生培養研究

全科醫生崗位勝任力研究立足于其執業時期,貫穿全科醫生教育培養的每一階段。在全科人才培養過程中,如何將全科醫學思維融入培養理念,綜合衡量并提升全科醫生勝任力,完善全科醫生培養方式、提供相應的制度保障,是決定基層衛生人才隊伍質量的重要問題[19]。楊森等主張優化全科師資力量、重點開展常見病教學培訓、培養全科診療思維、優化服務管理,以提高培訓效果完善教育體系[20]。董國營等以深圳市為例,介紹實踐視角下醫教協同、綜合診療能力培訓的全科人才體系培育,為培育高質量可持續發展的全科人才提供經驗[21]。

3.3 全科醫生崗位勝任力評價應用研究

為科學評估全科醫生崗位勝任力,需可行且實用的勝任力評價方法。董海娜等運用Fuzzy綜合評價法建立數學模型,助力全科醫師崗位核心能力評價擁有更加科學的依據[22];就提升全科醫生崗位勝任力而言,蘇婷婷等引入了portfolio試提高全科住院醫師勝任力[23];此外,還有針對特定培訓階段的勝任力研究,肖美霞等在互聯網模式下,結合迷你臨床演練探究以案例為主導的探討式教學方法在助理全科醫師規范化培訓過程中實施的可行性[24]。

3.4 多學科多視角的研究

生物-心理-社會模式要求全科醫生對患者進行全方位治療與護理,崗位勝任力的研究視角也呈現出復合性。從病種科室的視角看,學者就慢性病管理中全科醫師的作用[25],兒科的治療與管理等[26],得出全科醫生的職業精神、專業態度、知識技能、臨床思維等均對工作質量有正面影響。隨著全科醫師隊伍層次豐富化,涉及全科助理醫師、主治醫師的勝任力研究試挖掘不同層級全科醫師應有的素質[27];部分研究就全科醫生作為管理者領導者角色時的勝任力進行了探尋[28]。從政策視角出發,全科醫生在醫療聯合體內的角色定位、家庭醫生簽約制度下的勝任力要求亦成為學者關注的內容[29]。多重視角為該領域研究提供了深入具體的觀點。

4 發展趨勢分析

4.1 研究維度更加廣泛,崗位勝任力視角下的全科醫生角色定位清晰化。

全科醫生的服務內容涉及廣泛,從出生到死亡,從疾病到健康,從預防到治理,勝任力維度的挖掘有著極大的潛力與空間[30]。全科醫師是醫療資源下沉、基層醫療的重點組成部分,所需的不僅僅是“臨床專業能力”,其全科診療思維、健康管理能力、醫學人文素養、團隊合作、社區資源利用、突發公共衛生事件應對等更是不可或缺的核心素養[31]。同時,經濟與科技水平的發展必然重構全科醫生的能力素養要求,互聯網信息技術的發展使得更多學者將健康檔案管理、信息處理分析等納入勝任力的組成維度,近些年人工智能的蓬勃發展亦使得全科醫生的工作面臨新的機遇與挑戰。不同社會形態下全科醫生的內涵必然存在差異,勝任力研究助力我國全科醫生角色定位清晰化。

4.2 挖掘勝任力深度,縱向視角進行非臨床能力評估。

全科醫生臨床能力已有較成熟的評估考核方式,但如今全科醫生所承擔的角色已遠超傳統的臨床服務范疇,進行相應教育培養模式理論探索與實踐應用是重要的發展趨勢。研究表明全科醫生的縱向課程與培訓有助于提高其對“以健康為中心”的醫療認知,為差異化患者提供醫療保障服務[32]。關注全科醫生在職業發展過程中的持續學習、自我反思和專業成長,追蹤、觀察和評估全科醫生在職業生涯中的非臨床能力發展情況,通過在不同時間點對全科醫生勝任力進行評估,可以揭示其能力演進的軌跡、發展階段和趨勢變化,揭示全科醫生勝任力形成的復雜機制,打破囿于單一視角的傳統臨床能力研究。構建勝任力評價指標時需配套設施促進學習機會的增加,通過持續的專業發展來加強各階段評估,而非簡單地衡量臨床績效[33]。進一步開展該領域綜合研究,將為優化醫療服務質量、推動全科醫學的發展提供有益指導。

4.3 完善崗位勝任力實證研究與應用研究,不斷健全投入機制。

當前全科醫生崗位勝任力研究已取得了諸多進展,然而大多研究止步于模型的構建層面,僅有少數學者進行實證檢驗,轉化為實際應用更是屈指可數。完善的激勵機制和培訓機制對全科醫生職業認同與成長具有促進作用[34]。以崗位勝任力為導向的全科醫生建設要求針對性地對醫師進行評價及提升路徑分析,確保評估與實踐之間的聯系。近些年學者以勝任力為導向探尋全科醫師的培養機制,劉穎等主張以階段性的考核及科學的分層次標準來評估醫生綜合能力方面的表現,將淘汰分流機制引入培養過程,達到針對性地提升全科醫學人才隊伍質量的效果[35]。從具體的評價工具看,我國當前對全科醫生評價方法主要為OSCE、MSF、mini-CEX等臨床能力的評價,而全科醫生勝任力提升要求有針對全科醫生應診能力、交流能力等多方面的評價工具[36]。現有能力評價研究考核方式依賴于考試,評價內容相對狹窄,集中于臨床診療方面,尚未形成權威且統一的評價模式和關鍵評價指標,缺乏可靠且有效的評價工具,未來研究需進一步探索多維度評價方法,成為持續健全投入機制和強化激勵措施的基礎,不斷提升基層衛生服務的質量。

5 討論

本文就全科醫生崗位勝任力領域的發展脈絡進行了梳理與可視化分析,根據結果顯示,我國在該領域研究上已取得了一定進展,但仍存在研究維度與深度待擴展,實證研究與應用研究匱乏的問題。健康中國的背景下,如何精準全科醫生角色定位,如何根據全科醫生內涵去構建同新時代醫療格局相適應的醫療人才隊伍,皆是勝任力研究的焦點。應持續聚焦于這些核心問題,未來加強跨區域的機構與作者間的聯系,不斷拓展勝任力維度,挖掘勝任力深度,從學術研究的角度進行大量實證研究探尋勝任力理論轉化為實際行動的路徑,以此為基礎健全相關投入機制,提升我國基層醫療衛生改革成效。

利益沖突無